Patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)

Les 1: Symptomen hebben kan heel normaal zijn In de geneeskunde is altijd heel veel aandacht uitgegaan naar de oorzaken van ziekte en de mogelijkheden om te genezen c.q. symptomen te verminderen. In deze cursus staat deze les vrij vooraan: symptomen hebben kan heel normaal zijn, het hoort bij het normale leven. U weet dat uiteraard wel, maar in de spreekkamer blijft dit soms onderbelicht. In de moderne geneeskunde wordt aan symptomen onvoldoende aandacht geschonken (Sharpe, 2006)

“Altijd moe voelen” Health and Lifestyle Survey, 1984 In een in 1984 in Groot-Brittanië uitgevoerd onderzoek bleek dat 20 – 30 % van de mensen aangaf ‘zich altijd moe te voelen’. Anders gezegd: zij hadden het symptoom ‘moeheid’. Health and Lifestyle Survey, 1984

Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Other studies on other countries of other specialties show a similar picture It is a big problem Sharpe 2006

Symptomen zijn meestal Les 2 Symptomen zijn meestal medisch onverklaard En kijk eens: dat is ook meestal het geval met symptomen!

Symptomen in de eerste lijn VS Kroenke and Mangelsdorff, 1989 Verreweg de meeste symptomen zijn onverklaard. In de geneeskundestudie leren we vooral heel veel over de lichtgroene stukjes, zo’n 10% van wat zich voor de neus van de huisarts aandient. Dokters leren veel minder over het niet-verklaarde deel.

Prevalentie van onverklaarde symptomen bij nieuwe patiënten van de verschillende afdelingen in King’s College Hospital Onze huidige manier om de klachten te classificeren reflecteert eerder de ontwikkeling van onze medische specialismen dan enig ander waarlijk verschil!! Ieder specialisme heeft zijn ‘eigen’ lichamelijk onverklaarde klachten. Nimnuan and Wessely, 2000

Symptomen zijn vaak gegroepeerd per medisch specialisme waaraan ze meestal gepresenteerd worden

‘Onverklaarde’ somatische syndromen Gastro-enterologie Irritable bowel syndroom (IBS) Gynaecologie Premenstrueel syndroom (PMS); Chronisch Bekkeninstabiliteit Reumatologie Fibromyalgie Cardiologie Atypische Pijn op de borst; Inspanningssyndroom Infectieziektes (Postviraal) Vermoeidheidssyndroom Orthopedie Chronische Lage Rugpijn Neurologie Spanningshoofdpijn, CVS, motorische en zintuiglijke symptomen Elk specialisme haar eigen ‘Lichamelijk onverklaarde klacht’!!

Biopsychosociaal model Biologisch PIJN Psychologisch Sociaal

FASEN IN HET CONSULT Exploreren Informeren Plannen maken We schetsten de achtergrond van ‘onverklaarde klachten’. Nu dan terug naar het consult met een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten. We beginnen met de basis nog eens neer te zetten. Het consult is volgens een simpele indeling te verdelen in 3 fasen: exploreren, informeren en plannen maken. Bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten zijn hier misschien wat puntjes op de i te zetten.

Ezelsbrug: SCEGS S (somatisch) C (cognitief) E (emotioneel) G (gedragsmatig) S (sociaal)

Exploreren Actief luisteren Stimulerende technieken Verhelderende technieken Ordenende technieken

Oefeningen: Werkwijze Patiëntrol: speelt eigen patiënt Artsrol: oefent met techniek Observator: let op oefeninstructies, geeft feedback, bewaakt tijd Per rollenspel kort nabespreken Vragen en opvallende observaties noteren (zie ook papieren instructie in owp)

Oefening 1: Exploreren Vraag de patiënt zoveel mogelijk facetten van [S] C, E, G en S. Speel uw eigen patiënt: vertel de anderen kort wie het is en wat de klachten zijn. Wissel als de vragen echt op zijn. (zie ook papieren instructie in owp)

Informeren Anamnese en L.O. Verklaring voor de klachten Oorsprong en beloop van de klachten Bijstellen cognities / verwachtingen Rol van vicieuze cirkel

Symptomen zijn vaak gekoppeld aan Les 3 Symptomen zijn vaak gekoppeld aan angst en/of depressie Ik ga u weer iets vertellen wat u al lang weet: symptomen zijn vaak gerelateerd aan angst en/of depressie.

Rol van neuro-endocriene ontregeling chronische stress => ontregeling CZS (limbisch systeem) Hormoonstelsel (cortisol / ACTH) Immuunsysteem (cytokinen) sensitizatie + sickness behaviour

Sensitizatie (Ursin & Eriksen) limbisch systeem steeds gevoeliger voor prikkels onschuldige signalen uit lichaam en omgeving geïnterpreteerd als teken van gevaar vermijdingsgedrag

Sickness Behaviour Blijvende ontregeling HPA-as en cytokinen Geringe fysieke of psychische prikkel geeft: Neiging tot sociaal terugtrekken Lusteloos, slaperig Concentratie minder, geheugen minder Eetlust minder Lichte koorts Pijn- en drukgevoeligheid hoger

3 soorten factoren die een rol spelen Aanleg - genetisch? - persoonlijkheid - affectieve verwaarlozing Uitlokkende factoren - ziekte, ongeval, operatie - trauma, stress Instandhoudende mechanismen - over- en onderbelasting, coping - angst, catastroferen - verlies sociale rollen

Les 4 Het kan een belangrijk verschil maken welke woorden de arts gebruikt om de klachten te verklaren

Medische beschrijvingen van symptomen zonder pathologie ‘Tussen de oren’ / ‘Psychisch’ ‘Hysterisch’ ‘Medisch onverklaard’ ‘Psychosomatisch’ ‘Functioneel’ Dit is of was het soort typering of verklaring voor een reeks symptomen waar de dokter niet goed raad mee weet.

Helpt een positieve verklaring? Is een positieve verklaring en prognose geven beter dan zeggen ‘Ik weet ‘t niet’? Een gerandomiseerde trial in de eerste lijn in Groot Brittanië

Een onderzoek naar het effect van een positieve verklaring 200 patiënten werden willekeurig ingedeeld in een groep die een positieve verklaring kreeg en een groep die te horen kreeg “ik weet het niet”. Een positieve verklaring kon zijn in de vorm van “het komt doordat uw lichaam”, [Thomas et al BMJ 1987]

Het effect van de verklaring op symptomen twee weken later Positieve verklaring Ik weet ’t niet Het percentage patiënten dat zich na twee weken beter voelt is bij een positieve verklaring 20% groter. Kennelijk maakt het een belangrijk verschil wat je zegt tegen de patiënt. [Thomas et al BMJ 1987]

Mogelijke verklaringen: Instandhoudend, hoe werkt dat? De rol van vicieuze cirkels Een positieve verklaring zou (deels) gevonden kunnen worden in de rol van vicieuze cirkels.

VICIEUZE CIRKELS

Voorbeelden van vicieuze cirkels Rugklachten

Voorbeelden van vicieuze cirkels Jeuk

Voorbeelden van vicieuze cirkels Blozen

Voorbeelden van vicieuze cirkels Hartkloppingen

Informeren doe je zó Voor de patiënt begrijpelijk Aansluitend bij wat patiënt weet/kan (uit exploratieve fase) Gedoseerd zodat patiënt kan reageren Mondeling én schriftelijk

Oefening 2: Informeren Informeer de patiënt: geef uw verklaring voor de klachten, leg uit hoe evt. een vicieuze cirkel bij deze patiënt werkt bij het in stand houden van de klacht. Gebruik evt. pen en papier. Speel dezelfde patiënt als bij oefening 1.

Plan van aanpak Klachtenregistratie Reattributie Plan maken met patiënt Toepassen en huiswerk Afronden

Klachtenregistratie Klacht (Ernst) Bezigheden Gedachten (over klacht)

Oefening 3: Introduceer Klachtregistratie Stel aan de patiënt voor een klachtenregistratie bij te houden Leg het doel uit, en Geef instructie.

Oefening 4 Bespreek de klachtregistratie Zoek samen met de patiënt naar aanknopingspunten voor een verband tussen de klachten en andere factoren, of naar mogelijkheden om de klachten te beïnvloeden.

REATTRIBUTIE ZICH BEGREPEN VOELEN AGENDA VERBREDEN LINK LEGGEN

ZICH BEGREPEN VOELEN Actief luisteren Doorvragen Gericht lichamelijk onderzoek (vgl exploratieve fase basisconsult)

AGENDA VERBREDEN Samenvatten bevindingen Normale bevindingen in positieve termen Benoem de klacht als reëel Klachtenregistratie (vergelijk begin informatieve fase basisconsult)

LINK LEGGEN Observaties patiënt, legt patiënt link? Observaties huisarts, legt patiënt link? Interpretatie huisarts Commentaar patiënt, bevestigt link? Patiënt herkent link niet, dan stoppen

Oefening 5 Reattributie Voer een consult volgens reattributietechniek bij een patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten.

Plannen maken Eerst overeenstemming tussen arts en patiënt over behandeldoel!!!

Plannen maken Schaalvragen 0-10 Waarom niet een punt lager? Wat is nodig voor een punt hoger?

Plannen maken Concrete afspraken Kleine, haalbare stappen Barrières identificeren en bespreken Hulp(bronnen) inschakelen Afspraak maken voor evaluatie!!

Oefening 6 Bereik overeenstemming over het behandeldoel. Gebruik schaalvragen Maak concrete afspraken over de activiteiten Identificeer en bespreek mogelijke barrières Suggereer het inschakelen van hulp van anderen Maak afspraken over het evalueren van de voortgang

Einde deel 1 Deel 2 komt later en behandelt aanvullende technieken bij hardnekkige ongerustheid

Deel 2: TECHNIEKEN BIJ HARDNEKKIGE ONGERUSTHEID Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen meest alarmerende gedachte Onderhandelen over ‘final test’ Exposure

EFFECTIEF GERUSTSTELLEN Laat merken de bezorgdheid te horen Doe goed onderzoek Geef conclusies in positieve termen weer ( = basis van geruststelling) Benoem uw deskundigheid

Oefening Effectief geruststellen Stel de patiënt gerust volgens de techniek van het effectief geruststellen. Anamnese en LO zijn al verricht. Als de ongerustheid niet duidelijk is, probeer deze dan eerst te bespreken.

Onderhandelen over ‘final test’ Wat zou patiënt geruststellen? Aanbod final test als psychologische stap Vervolgconsult na uitslag Nog weer ongerust? → psychologisch probleem

Oefening ‘Final test’ Onderhandel met deze patiënt over een final test. Bespreek in een volgend consult de ongerustheid, als deze terugkeert ondanks negatieve final test.

Stoppen met geruststellen Doel: Patroon doorbreken waar je als arts met de patiënt in zit “Ik heb u nu een aantal keren proberen gerust te stellen, maar ik merk dat me dat niet lukt. Ik ga daar mee stoppen.” (“waar ik wel met u over praten wil, is ..”)

Oefening Stoppen met geruststellen Stop met geruststellen van deze patiënt. Maak de patiënt duidelijk dàt u hiermee stopt en waarom. Maak een opening voor een andere aanpak.

Uitdagen meest alarmerende gedachte Wat is meest alarmerende gedachte? Hoe groot schat patiënt in dat dit juiste hypothese is? Wat zijn argumenten daarvoor? Zijn er andere, minder alarmerende hypothesen? Hoe groot schat patiënt de kans in dat die juist is? Welke argumenten heeft patiënt daarvoor? Maak nog eens een schatting van eerste hypothese? Welke lijkt het meest waarschijnlijk?

Oefening Uitdagen alarmerendste gedachte Wat is voor de patiënt de meest alarmerende gedachte? (vraag door) Hoe groot schat de patiënt de kans, dat zijn/haar hypothese de juiste is? Wat zijn argumenten voor deze hypothese? (vraag door) Zijn er andere minder alarmerende hypothesen? Welke? Hoe schat de patiënt de kans in op deze minder alarmerende hypothese? Wat zijn zijn/haar argumenten voor deze alternatieve hypothese? Vraag nog eens naar de kansinschatting dat de meest alarmerende gedachte de juiste is. Bespreek onder welke omstandigheden de alarmerende gedachten de kop opsteken

Cognitieve en Gedragstherapie Systematische review (Kroenke and Swindle, 2000) 29 trials (27 RCTs) bij verschillende LOK CGT beter dan vergelijkingstherapie in 70%

Op CGT gebaseerde behandeling Starten met somatische symptomen Het perspectief verbreden naar overtuigingen en gedrag Patiënten helpen om te gaan met niet-helpende overtuigingen en vermijdingsgedrag

CGT bij CVS [Sharpe et al 1996]

Onderzoek naar CGT bij chronisch vermoeidheidssyndroom [Sharpe et al. BMJ 1996]

Verwijzen Welke CGT-geschoolde psycholoog zit bij u in de buurt? Zijn er op SOLK gerichte projecten bij de GGZ?

Oefening Verwijzen Motiveer deze patiënt voor een verwijzing naar een cognitief-gedragstherapeut voor behandeling van zijn ziekteangst

Beleid bij patiënten met Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten volgens multidisciplinaire richtlijn

UITLEG Wat is er NIET aan de hand (ziekte als oorzaak onwaarschijnlijk, ingaan op ongerustheid) en Wat is er WEL: vicieuze cirkel / gevolgenmodel Aansluiten bij patiënt (SCEGS) Hoe is cirkel / gevolgen bij deze patiënt te doorbreken

STEPPED CARE stap 1 bij SOLK <6 wk zonder prognostisch ongunstige factoren tweesporenbeleid huisarts uitleg + positieve prognose activerende behandeling evalueren effect na max 6 weken

STEPPED CARE stap 2 Bij SOLK > 6 weken en/of meerdere SOLK en/of ernstige functionele beperkingen SCEGS, lichamelijk onderzoek en uitleg herhalen Tijdcontingent hervatten werk / functioneren Aanpak eventuele angst of depressie Aanpak eventuele somatische comorbiditeit Verwijzing 1e lijn (FT, CGT, stressmanagement) Consultatie 2e lijn (psycholoog, psychiater)

STEPPED CARE stap 3 Bij SOLK > 3-6 maanden met ernstige functiebeperking en/of DSM-IV somatoforme stoornis Multidisciplinaire aanpak met casemanager = meestal huisarts SCEGS, lichamelijk onderzoek en uitleg herhalen Regelmatig contact met huisarts Verwijzing 2e lijn GGZ Revalidatie Afstemming met bedrijfsarts /verzekeringsarts Somatische verwijzing alleen gericht + terugverwijzing Ernstigste gevallen opname 3e lijns centrum