KOMPLEET Zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context OverEINDse dagen 2012 Rob Beumer, huisarts Mary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde Harmke Nijboer, Klinisch Geriater KOMPLEET: Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijnszorg

KOMPLEET Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijnszorg Pilot KOMPLEET: huisartsen en POH OZ met ondersteuning van de zorggroepen POZOB en DOH via casefinding in kaart brengen van de kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk.

Inhoud Definities kwetsbare ouderen Casusbespreking Werkwijze KOMPLEET Inleiding Definities kwetsbare ouderen Casusbespreking Werkwijze KOMPLEET Vragen en discussie

Aanleiding KOMPLEET Demografische ontwikkeling: Vergrijzing Actueel thema: Rapport Gezondheidsraad, NHG congres 2009, nascholing Veel vragen vanuit het eerstelijnsveld rondom opzet ouderenzorg

Vergrijzing in Nederland Huidige situatie en belangrijkste ontwikkelingen: 1 januari 2011: 16% bevolking 65+ jr Aantal ouderen 8x zo hoog vgl. 1900 Aandeel 80+ jr binnen groep 65+ jr steeg nog meer 2060: 4,4 miljoen 65+jr, 25% bevolking. Prognose: Aantal ouderen blijft toenemen NU! Data kenniscentrum bevolkingsdaling en beleid 2012

Knelpunten: Beperkingen “oude” mantelzorg Beperkingen aantal zorgverleners Toename behandelmogelijkheden Toenamen multimorbiditeit Versnippering van de zorg

arthrose knie, overgewicht opticiën hap podotherapeut apotheek ha lab hulpmiddelen diëtist apotheek oogarts poh diabetes m. Kwetsbare oudere zorgverz. huisarts myopie, glaucoom, cataract alarmering hidha tia hypertensie diverticulitis neuroloog zh lab orth.schoenmaker arthrose knie, overgewicht mdl arts thuiszorg presbyacusis cak griepprik kno arts huis aanpassingen gemeente zh apotheek ciz geriater mantelzorg trombosedienst

Doel: ‘Add life to years’ Behoud van: Functionaliteit Zelfstandigheid Welzijn Anticiperen op de gevolgen van ziekte en medische handelingen Doel = dus niet zoeken naar kwetsbare ouderen, Ha hebben voldoende sense /fingerspitse gevoel hun kwetsbaarheid te signaleren. NIET het meten van opname duur reductie of mortaliteit. HET is WEL een wijziging in mentaliteit van reactief naar proactief en die kwetsbare meer kwaliteit van leven moet geven.

Doel: KOMPLEET WEL: NIET: Geen screening of zieken van kwetsbare ouderen Geen reductie van opnames of mortaliteit WEL: Van reactief naar proactieve houding. Meer kwaliteit van leven verhogen. Per praktijk 15 ptn.

Gezondheidszorg Consequenties voor ouderen: Behoeften laat herkend Symptomen onderschat Reactieve aanpak Verkeerde medicatie en/of polyfarmacie Lichamelijke achteruitgang Belemmeringen dagelijkse activiteiten Opname in ziekenhuis, verplegings- of verzorgingshuis Afname kwaliteit van leven Voortijdige sterfte

Gezondheidszorg Onvoldoende voorbereid: Complexe, meervoudige gezondheidsproblemen Vraag naar voorzieningen in verschillende domeinen (cure, care, etc.) Zorgverleners hebben onvoldoende deskundigheid en instrumenten om zorgvraag op te sporen en hierop te reageren Onvoldoende afstemming tussen zorgverleners

Vergrijzing in Nederland Gaat samen met onvoldoende voorbereid gezondheidszorgsysteem Huidige situatie: Gefragmenteerde, aanbodgerichte zorg op een gestelde vraag uit patiënt/familie Gewenste situatie: Proactieve, samenhangende, multidisciplinaire, vraaggerichte zorg

H. Nijboer, Klinisch geriater Ziekenhuis Catharina Kwetsbare Ouderen Wat is kwetsbaar en wie zijn dat? H. Nijboer, Klinisch geriater Ziekenhuis Catharina

HET IS ZINVOL VAN EEN ONDERSCHEID TE MAKEN TUSSEN DE DERDE EN DE VIERDE LEEFTIJD Drie grote vaste levensfasen volgen elkaar op, gedifferentieerd voor mannen (arbeid) en vrouwen (zorg) 1: leren, 0-18/25 jaar, verzorging, opvoeding en scholing 2: werken, 18/25-65 jaar, betaalde arbeid of zorg 3: rusten, na 65 jaar, pensioen of zorg

Kwetsbaarheid, wat is dit? “Kwetsbaarheid is een syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder een nadelig effect hebben’’ Strawbridge 1998 J Gerontol 53B;S19 Consensus dat kwetsbaarheid multifactorieel is MAAR... Onvoldoende bewijs voor één definitie van kwetsbaarheid

… kwetsbaarheid : onzin??? Verschillende definities: verschillende selecties Geen ziekte Geen uniform syndroom Geen pathofysiologisch verklaringsmodel (Nog) Geen triage instrument

Leeftijd een slecht gegeven DE VIERDE LEEFTIJD Leeftijd een slecht gegeven voor de indicatie kwetsbaarheid! De vierde leeftijd (oldest old) Behoorlijk grote verliezen in cognitief potentieel en bekwaamheid tot leren Toename van chronische stress Grote prevalentie van dementie (ongeveer 50% bij 90-jarigen) Hoge niveaus van kwetsbaarheid, disfunctionaliteit en multimorbiditeit Sterven op oudere leeftijd, op een waardige wijze, is een grote zorg. Gedragsobservaties Chronische lasten accumuleren in de vierde leeftijd: 80% ervaren verliezen op 3 tot 6 gebieden, bijv. gezicht, gehoor, kracht, functionele capaciteit, ziekte, cognitie Toenemende vermindering en afbraak van het psychologisch aanpassingsvermogen Toenemende verliezen van de ervaring van de positieve kanten van het leven (geluksgevoel, sociale contacten) Het functioneringsprofiel 2 jaar voor het overlijden is vanaf de leeftijd van 85 tot 100-plus steeds negatiever Verliezen in het cognitief functioneren Verliezen inzake identiteit (grotere eenzaamheid en psychologische afhankelijkheid) Sociale context De oudste ouderen zijn meestal vrouwen, De meerderheid zijn weduwe en leven alleen (als ze niet in een tehuis wonen) De meerderheid worden gehospitaliseerd voor een zekere tijd in de laatste jaren van het leven De meerderheid sterft alleen in een hospitaal of instelling Er is wel eens studie gedaan waarbij kwetsbaarheid gemeten werd op een in te vullen lijst waarbij mensen 4 voorspellende items zoals leeftijd, ziekten die de dagelijkse activiteiten beïnvloeden, medicatiehulp, hulp bij douchen. En daar kwam uit dat 55% vd 65 jarigen kwetsbaar zou zijn en 96% bij 90 jaren. ( brody 1997) Alhier de hippe jong gepensioneerden

Biomedische factoren en psychosociale factoren van kwetsbaarheid Clinical Pathophysiological Weakness Insulin resistance Weight loss (unintentional) Increased blood clotting activity Viral infection Sarcopenia Obesity Decreased VO2max Comorbidity Lowered testosterone Cognitive impairment Fatigue Anaemia Inflammation Meest voorkomende biomedische factoren van kwetsbaarheid – veel artsen vinden lichamelijke factoren en meetbaar factoren veel prettiger voor het stellen van kwestbaarheid dan de psychosociale factoren. Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007;83:16-20 18 18

Kwetsbaarheid Verschillende theoretische en operationele definities: Rockwood Fried ↓ kracht gemelde spierzwakte Uitputting ↓activiteit niveau ↓loopsnelheid The relation between sarcopenia and frailty is mentioned in lots of literature. Because frailty (when fried’s definition used ) is often defined with components like: - decreased grip strength (sarcopenia), weakness, self reported exhaustion, decreased activity level, decreased walking speed it is clear they have a relation. This does not mean every frail patient has sarcopenia nor a sarcopene person is always frail. Cawthon and others investigated the components of frailty in a cardiovascular health study and found 20% sarcopenia ( when it is defined as lowest 20% Lean mass adjusted for height and total body fat) Also weightloss more than 10% in the last 6 months is a strong predictor to become sarcopeen but also frail Both sarcopenia and frailty is influence by catabolic stimuli, but in frail one see almost always chronic disease Frailty is linked with lots of disease and recently the androgen deprivation was associated with a increased development of losing muscle mass and indeed to become sarcopenic and frail. Other estimates from several studies using a variety of definitions of frailty reported prevalence figures in community‐based individuals ranging from 7% to 32%, with a higher prevalence in women. Rockwood 2005, Fried 1992, 2004

Studenski et al JAMA 2011 Artikel v studenski: Loopsnelheid wordt al in meer onderzoek aanbevolen als sterke indicator voor de mate van welbevinden v ouderen Studenski wilde nagaan in hoeverre er een relatie is tussen loopsnelheid en overleving waarneer er rekening wordt gehouden met leeftijd en geslacht. Zij gebruikten hiervoor 9 cohort studies uitgevoerd tussen 1986 en 2000 met in totaal 34500 ouderen. Hun loopsnelheid gemeten in een loopafstand van 4 m, was aan het begin van de studie gemeten en daarna gevolgd gedurende 6 tot 21 jaar. Onafhankelijk van leeftijd en geslacht was de loopsnelheid geassocieerd met de overleving maar het verband was vnl sterk bij ouderen boven de 75jr. Een loopsnelheid hoger dan 1 m/s ging gepaard met een hogere verwachte overleving. Bv de mannen > 85 jr die > 1.4 m/s ( 5 km/uur) waren na 5 jr bijna allemaal nog in leven (93%) De onderzoekers stellen dat deze loopsnelheid gebruikt kan worden door ouderen met een goede levensverwachting te identificeren voor de maatregelen van ziektepreventie en anderzijds die ouderen te identificeren met een hoge kans op overlijden en zij noemen dan een loopsnelheid lager dan 0.6m/s. bv de mannen van > 85 j die 0.4 m/s liepen daarvan was er na 5 jaar slechts nog een kwart van in leven. Studenski et al JAMA 2011

Evidence: Gait Speed and Disease: severity and prognostic indicator renal insufficiency CHF class Bittner JAMA 1993 COPD Gerardi et al 1995 diabetic complications knee OA In many disease states, Gait speed predicts future: Health Function Utilization Survival Dementia onset Verghese NEJM 2002 10 year hip fracture risk 21

Voorspellende factoren van kwetsbaarheid Clinical Functional Pathophysiology Osteoporosis Difficulty with activities of daily living Sarcopenia Weakness Unsteady gait Decreased VO2max Fatigue Poor endurance & slowness Lowered testosterone Weight loss Low activity levels CRP/IL6 /fibrinogen/TNFα Obesity Balance Muscle strength Comorbidity Cognitive ↓ Anaemia Depression Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007 22

Definities Vele definities en criteria Frailty Soorten definities : - Functioneel model Burden model Biologisch model Trajectory model - Longitudinaal model E pidemiologisch onderzoek Klinisch onderzoek / Patiëntenzorg Consensus / Criteria Valide R ep roduceerbaar esponsief K linisch bruikbaar 23

Frailty: the next stage Triage instrument: Voorspellende waarde voor interventies Integrale zorg Kwetsbare -doseringen? Medicamenteus Niet-medicamenteus Kosten effectief

Levenslijn: Langzame toename functieverlies (Murray, BMJ 2003)

Guralnik et al JAMA 2003

Figuur 1 Beperkingen Multi- morbiteit kwetsbaarheid Co-morbiditeit Beperkingen Frailty OF (afhankelijk of we de tijdsrelatie definiëren; beperkingen te zien als gevolg van frailty of multimorbiditeit), Beperkingen Multi- morbiteit kwetsbaarheid Relatie uitleggen van comorbiditeit /beperkingen en kwetsbaarheid Het is belangrijk onderscheid te maken tussen comorbiditeit ( = het aantal ziekten die iemand heeft) of wel multiple pathology en beperkingen ofwel disability in het engels. Een groot gedeelte van de kwetsbare ouderen die geïdentificeerd zijn door biomedical factoren komen niet allemaal aan de criteria van comorbiditeit en beperkingen. Met andere woorden de relatie werd door Fried gelegd als comorbiditeit is een risico factor om kwestbaar te worden en disability ofwel de beperkingen tot resultaat. Ook de wWHO bezig om criteria te maken voor het criteria kwetsbaar. Lally, F. et al. Postgrad Med J 2007;83:16-20

Hoe nu verder? Vroegopsporing van (mogelijk) kwetsbare ouderen binnen de eerste lijn

Voorstel Vroegopsporing Patiëntgerichte aanpak Proactieve benadering: preventie kwetsbaarheid en preventie verslechtering situatie bij kwetsbaren Samenwerking tussen zorgverleners Transparantie gezondheidszorg en verwijssystemen HA (ondersteund door POH) regierol; coördineert zorgproces Educatie HA en POH o.a. door klinische geriaters.

Uitdaging: kunnen we opschuiven naar links in de grafiek? Proberen de curve naar links op te schuiven – slim en kostenverlagen en kwaliteit (van leven) verhogend! George Post, director, Complex adaptive Systems Initiative and Del E. Webb Chair in Health Innovation Arizona State University

Mary Timmermans Specialist Ouderengeneeskunde

Casus de heer Fragile 80 jarige man, alleenstaand, woont sinds kort in verzorgingstehuis vriendin woont in Boekel, dochter in Vlissingen 2 verstandelijk gehandicapte zonen verblijven in een instelling.

Medische voorgeschiedenis Acute reuma aandoeningen. 1987 Decompensatio cordis 2001 Aorta coronaire bypass ivm myocard infarct 2002 Diabetes Mellitus 2004 Depressie 2006 Atrium fibrilleren 2010 Hypertensie.

Medicatie Lanoxin 125 mg 2dd1Lipitor 20mg 1dd1 Tamsulosine 0,4 mg 1dd1 Acenocoumerol 1dd 3-4 Metoprolol retard 100mg 1dd1 Aerius 5mg 1dd1 Pantazol 40mg 1dd1

Telefoon naar CHP Heer valt veelvuldig, zou te veel alcohol gebruiken, Verpleging belt, heer is suf niet aanspreekbaar Wat wil je weten en wat ga je doen?

Actie Controles niet afwijkend, geen UWI, vanwege sufheid ingestuurd naar ziekenhuis In ziekenhuis onderzocht geen diagnose gesteld alleen een doorgeschoten INR

3 weken later…. Wederom telefoon verpleging naar CHP Heer al meerdere dagen wat suf, niet alert weten niet wat ze moeten doen, vertrouwen het niet, maken zich ongerust Wat doen we nu?

Actie Urinestick is gedaan en de heer bleek een urineweg infectie te hebben, die behandeld is met antibiotica.

Wederom 3 weken later… Heer weer suf, slecht wekbaar, aangetroffen op zijn kamer. Zusters bellen CHP Wat nu?

Afloop uiteindelijk Heer is ingestuurd naar ziekenhuis, bleek subduraal hematoom dat conservatief is behandeld . Heer is overgeplaatst naar PG afdeling verpleeghuis.

Project KOMPLEET Rol huisarts Rol POH Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan Rol van specialist ouderengeneeskunde Rol geriater Wijknetwerk Werkwijzen en resultaten tot nu toe

Rol huisarts Casefinding kwetsbare ouderen Samen met POH uitvoering geven aan zorgbehandelplan Blijft hoofdbehandelaar maar vraagt zonodig advies SOG of geriater

Rol van de POH Probleeminventarisatie Opstellen zorgbehandelplan Casemanagement Schakel

Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan Gebruikte instrumenten: TOS,Trazag SFMPC MDO

SFMPC Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie decubitus afvallen Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie eenzaam diabeet slaapproblemen vallen Slecht horen vergeetachtig polyfarmacie Slecht zien

Rol SOG Coach en vraagbaak voor de POH Adviserende rol bij opstellen zorgbehandelplan Voert op verzoek huisarts consulten uit Neemt deel aan MDO

Rol Geriater Bij vragen waar meer analyse en onderzoek wordt gewenst Inschakelen wanneer snellere diagnostiek is gewenst Valpoli, geheugenpoli, dagkliniek.

Zorgtrajectbegeleider (ZTB) Casemanagers voor mensen met dementie

(wijk)verpleegkundige Leveren zorg Casemanagement Vormt samen met huisarts en POH eerstelijns kernteam

Wijknetwerk Wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde Zorgtrajectbegeleider Geriatrisch fysiotherapeut en ergotherapeut WMO-loket Welzijn; algemeen maatschappelijk werk en ouderenadviseurs Mantelzorgondersteuning, vrijwillige thuiszorg en de MEE-en Apotheek

Werkwijzen en resultaten tot nu toe April 2011 gestart in Best DOH gestart in najaar Positieve ervaringen: Meerwaarde van inschakelen SOG Knelpunt: Organiseren MDO : voor wie zinvol? Samenstelling?

POH OZ 12 uur per week, werkt voor 5 huisartsen In een jaar 52 x intake Met Specialist Oudere 52 zorgplannen opgesteld

Patiënten populatie n gem. lftd spreiding mediaan MAN 18 82 jr   n gem. lftd spreiding mediaan MAN 18 82 jr 75-92 jr 83 jr VROUW 34 82jr 68-95 jr 82,5jr

Akties na probleeminventarisatie en opstellen van zorgplan door POH OZ met SOG Uitvoeren zorgplan door POH OZ/ZTB’er 21 consultatie SO 7 Overname door SO 1 consultatie Geriater 15 Overname door GGZ 3 overleden 5

Aandachtsgebieden na opstellen van zorgplan en/of advies SOG of Geriater Bekend dementieel beeld 14 Nieuw dementieel beeld 11 mobiliteit ADL 13 overbelasting mantelzorg 4 depressie 3 rouwverwerking 2 eenzaamheid 1 CVA 1 wanen hallucinaties 1

Wie coördineert de zorg ? POH OZ 19 ZTB 17 SO 3 psycholoog 3 Geriater 1 overig 3

Begeleiding door POH OZ mobiliteit ADL 9 dementieel beeld 3 overbelasting mantelzorg 3 depressie 1 eenzaamheid 1 rouwverwerking 1 wanen hallucinaties 1

Stelling Als huisarts kun je alles zelf dus een project ouderenzorg is niet nodig.

Stelling Het doel van KOMPLEET om kwetsbare ouderen te signaleren gaat mij alleen maar tijd kosten.

Stelling Ik heb een geen idee welke patiënt ik moet includeren voor KOMPLEET.

Samen maken we (‘t) KOMPLEET!