Snel terug naar school is veel beter An. Een integrale aanpak van ziekteverzuim bij schoolgaande jeugd

20 april 2013 Marie-José Theunissen Tom Hendriks Annemiek Brugman Jeugdarts KNMG/ Arts M&G Tom Hendriks Kinderarts Annemiek Brugman An. Tom vragen: titulatuur volledig genoeg?

Jeugdgezondheidszorg Het voorkómen en zo vroeg mogelijk signaleren van problemen op lichamelijk, psychisch, cognitief en/ of sociaal gebied Verankerd in WPG (2009) Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg(2013) Gemeentelijke Contracttaken An. JGZ gericht op het voorkómen en…. Daarnaast signaleert de JGZ (dreigende) stoornissen en zorgt voor adequate behandeling of verwijzing. De Wet Publieke Gezondheid regelt o.a. de organisatie van de openbare gezondheidszorg, waar JGZ onder valt. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) is een taak van de gemeente. Vaak laten gemeenten de JGZ taken uitvoeren door de GGD’en, in de regio Zuidoost-Brabant hebben we momenteel drie uitvoerende jeugdgezondheidszorginstanties: De Zuidzorg en Zorgboog onderzoeken kinderen tot 4 jaar op het consultatiebureau en de GGD onderzoekt schoolgaande kinderen. JGZ vaccineert, geeft voorlichting over gezondheid, opvoeding en ontwikkeling en maakt daarnaast deel uit van de lokale Centra Jeugd en Gezin; de jeugdartsen ondersteunen en adviseren de lokale en landelijke overheid in hun beleid voor een goede zorg voor de jeugd. Het aanbod van JGZ is vastgelegd in het recent geevalueerde landelijke BTP ( 20 maart 2013 ) en sluit goed aan bij de ingezette koerswijziging: er gaat veel inspanning uit naar leeftijdgebonden screeningsprogramma’s op 5/6 jaar, 11/12 jaar en 13/14 jaar , terwijl bepaalde groepen meer aandacht verdienen. Door geld en tijd anders te verdelen ( flexibilisering invulling contactmomenten ) kan een groep kinderen en jongeren die af dreigen te glijden tijdig en beter bediend worden. Vanaf het najaar van 2013 worden alle jeugdigen rond de 16 jaar een extra keer benaderd om in gesprek te komen over gezondheid en gezond gedrag. In de leefwereld van deze jongeren spelen hun zelfbeeld (overgewicht), alcohol, seksualiteit en relaties een belangrijke rol. Doel van dit alles: gezonde kinderen worden gezonde volwassenen die een prettig leven kunnen leiden, kunnen werken en participeren in de maatschappij. Uit de HBSC (Health Behaviour in School-aged Children-Nederland 2009, een samenwerkingsverband tussen Universiteit Utrecht, het Sociaal en Cultureel Planbureau en het Trimbos-insitituut )-studie blijkt dat de meeste 11- tot en met 16 jarigen een heel positief beeld geven over hoe zij zich voelen, hoe zij omgaan met hun ouders en vrienden en hoe zij hun sociale situatie beoordelen. Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt vooral onder meisjes ook het probleemgedrag toe: zij krijgen in de loop van de adolescentie meer last van (vooral) internaliserend probleemgedrag. Jongens scoren hoger bij externaliserende problemen (gedragsproblemen, problemen met leeftijdgenoten, minder prosociaal gedrag). Daarnaast zijn de opvoedings- en opgroei-omstandigheden veel minder gunstig voor kinderen uit lagere opleidingsniveaus. Jongeren staan bloot aan veel verleidingen, terwijl zij (nog) impulsief reageren, niet altijd in staat zijn om de effecten van ongezond gedrag voor de langere termijn te overzien én gevoelig zijn voor de verslavende werking van sommige genotsartikelen zoals eten, roken en alcohol. Het tijdig signaleren van ziekteverzuim/ schooluitval en hulp daarbij inschakelen is een basistaak van de JA en JV. Echter, de gemeente EHV heeft samen met onze GGD, o.b.v. een pilot in 2004 al, een gestandaardiseerde werkwijze ontwikkeld en deze in de periode 2005-2007 uitgerold over de VO-scholen in EHV: in 2011 participeerden alle reguliere scholen voor VO! Lokale gemeentelijke gelden ( onderwijsachterstandenbeleid ) maken deze intensieve vorm van ziekteverzuimbegeleiding mogelijk.

Landelijke handreiking http://ajn.artsennet.nl/Artikel/Handreiking-aanpak-schoolziekteverzuim.htm Krachtenbundeling School, Leerplicht en JGZ Gericht op PO-VO en MBO Jeugdarts medisch adviseur ziekteverzuim An. De vereniging van Artsen Jeugdgezondheid Nederland (AJN) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) kwam vervolgens in 2010 met de landelijke handreiking 'Snel terug naar school is veel beter!'. Deze biedt praktische handvatten om onnodig schoolziekteverzuim aan te pakken, zie weblink. Uitgangspunt was ook hier de driehoeks-samenwerking tussen… Voor scholen bleek het lastig om te beoordelen of de ziekmelding terecht is en welke eisen er aan de zieke leerling gesteld mogen worden om weer onderwijs te volgen. Door samen te werken kunnen school, LPA en JA snel zicht krijgen op de aard van het verzuim, de ernst, de vooruitzichten en de terugkeer naar school. De rol van de JGZ en de LPA in deze intensieve vorm van ziekteverzuimbeleid wordt per school, op maat, stevig verankerd in het schoolreglement en in bestuurlijke afspraken. Waarom wordt specifiek de jeugdarts ingezet? De JA: -is laagdrempelig en heeft onafhankelijke relatie met de leerling -heeft het JGZ-dossier, inmiddels grotendeels digitaal, vanaf zuigelingentijd ter beschikking -analyseert de gezondheidsklachten en bijkomende problemen, adviseert de leerling en ouder(s) en/of verwijst -overlegt met huisarts, specialisten , paramedici of hulpverleners en fungeert niet zelden als medisch coordinator binnen de zorgketen -is medisch adviseur van de school, m.a.w. zij of hij maakt een vertaalslag van de gesignaleerde problematiek naar het onderwijs, geeft desgewenst aanbevelingen over evt. aanpassingen in het lesprogramma ( reintegratieplan ) -op het VO participeren JA-en in alle ZAT’s en ze maken deel uit van het gemeentelijk CJG. - de LPA gaat overigens aan de slag bij gerede twijfels over de legitimatie van het ziekteverzuim, als ouders en leerling niet meewerken aan de adviezen van de jeugdarts, en als het verzuim niet stopt ondanks afspraken met leerling en de ouders.

Casus Priscilla MJ. Priscilla is nu 22 jaar, heeft geen startkwalificatie en zit niet meer op school. Zij is dus voortijdig schoolverlater. Startkwalificatie is een diploma van HAVO/VWO of minimaal MBO nivo 2. Het geeft toegang tot de arbeidsmarkt. Zonder sk vind je minder makkelijk werk en is het werk vaak slechter betaald. Je behoort dan vaker tot een lagere sociaal economische status. Mensen met een lagere SES leven minder lang en minder jaren in goede gezondheid. Schooluitval is daarmee ook een probleem van de publieke gezondheid. Priscilla is een casus uit de tijd voor het project ziekteverzuimbegeleiding. Bij frequent ziekteverzuim werd de GGD wel ingeschakeld maar dat was afhankelijk van de school (denken ze wel of niet aan de schoolarts) of leerplichtambtenaar en gebeurde vaak pas in een laat stadium. Bij Priscilla hebben alle inspanningen helaas niet geholpen.

Casus Priscilla Groep 1: buikpijn, huisarts: gb Groep 6: darmklachten, huisarts -> ZH: scan gb behandeling obstipatie Groep 7: veel verzuim, altijd buikpijn extreem op M gericht Groep 8: school gesprek met M en DOBA leerplicht ingeschakeld MJ. Dysmatuur, m rookte 15-20 sigaretten tijdens de zwangerschap. Gezin met P, M, 2 oudere zussen (5 en 6 jaar ouder) en 10 jaar jonger broertje. P is werkeloos, M zit in de WAO. De eerste 4 jaar zijn er weinig problemen. Als priscilla naar school gaat (4 jaar oud) begint ze over buikpijn te klagen. Naar school gaan brengt spanningen met zich mee zegt M. Bij HA geweest: gb Groep 1 (5 jaar): verlegen, tenger (gewicht naar lengte op de P20) meisje. Darmklachten (groep 6 HA, onderzoek zh:scan en behandeling obstipatie). Med-, soms ruwe vezels. Groep 7 (10 jaar) veel afwezig op school, altijd buikpijn. Volgens M sinds ze naar school gaat (4jaar) Brengt spanningen met zich mee. Bij HA geweest:gb Liefst thuis bij m en broertje. Extreem op M gericht, kan haar niet missen. Als M er niet is, is ze helemaal van slag. Overgewicht/obesitas Groep 8 School gesprek met M en DOBA. Leerplicht ingeschakeld.

Casus Priscilla Klas 1: bij stress buikpijn, geen/weinig verzuim Klas 3: veel verzuim; darmklachten, hoofdpijn Zorgteam: verzuim blijft -> leerplicht Verwijzing huisarts Overleg met school en zorgteam Opnieuw verwijzing huisarts -> eerstelijns psycholoog MJ. VO: SCE VMBO-k (zorg en welzijn) Brugklas maart 2005: bij stress buikpijn, zet niet veel te verzuimen Klas 3: November 2006 (15 jaar) gesprek GGD met Prisc, M en zus ivm freq ziekteverzuim: Darmklachten Med-, soms ruwe vezels. Bij spanning hoofdpijn. Ontbijt niet, eet pas ‘s middags na school. Overgewicht. Advies: voeding en bewegen Advies aan school: faalangsttraining op school Januari zorgteam: verzuim blijft-> leerplicht Leerplicht kan niets doen omdat Prisc steeds ziekgemeld wordt en vraagt de GGD in maart om nogmaals het verzuim te beoordelen. Herbeoordeling maart 2007 (16 jaar) met M en Prisc : Darmklachten, gaat niet naar HA. Geen faalangsthulp op school. Hoofdpijn bij spanning. teruggetrokken, gevoelig, niet lekker in haar vel Afspr: zoveel mogelijk naar school en verwijzing huisarts ivm veel verzuim door darmklachten, matig voedingspatroon en faalangst bij nieuwe situaties. M houdt GGD op de hoogte van verwijzing Overleg met school en zorgteam April nog niet bij ha geweest

Casus Priscilla Klas 4: veel verzuim Zorgteam-> gesprek Priscilla, M, school, GGD en SMW Afspraak: SMW, overleg GGD en huisarts Telefonisch overleg GGD-huisarts! School 23: veel verzuim vrijstelling leerplicht -> werken MJ. Sept 2007 (16 jaar) ZAT: Ziekteverzuim nog niet afgenomen. Verschillende gezin gebonden signalen-> gesprek Priscilla, M, school, smw, GGD (in oktober 2006). Gesloten gezin. P zeer gewelddadig. Bedreigt hulpverlening. M wordt gestraft als ze teveel praat, wil geen aangifte doen. Problemen hangen samen met psychische problemen zussen. Prisc. Heeft een maagzweer van problemen thuis. Omdat er sprake is van huiselijk geweld, mishandeling en misbruik wordt er een signaal afgegeven in de verwijsindex door LP, GGD, SMW, politie. PM AMK. Er is toestemming gekregen om contact op te nemen met HA en prisc. gaat naar smw. CJG informeert bij politie en AMK naar signalen. Prisc. Zegt dat er sinds een jaar geen geweld meer is thuis. S1 depressief, enkele weken in crisisopvang gezeten in 2006. wil geen verdere hulp. S2 ook depressief. Hulp via GGZE gehad. Gestopt met kappersopleiding. Okt 2007 tel overleg met HA: Bij ha ook als gesloten gezin bekend, wel succes te boeken met pos benadering. Kl niet goed te duiden als echt lichamelijk. Regelmatig bij HA geweest, ziet er altijd goed uit. Nader onderzoek niet gewenst. P komt zelden bij HA. Rol P is in het kamp bepalend. Bestraffende insteek zal geen succes hebben. Pos benadering waarbij Prisc aangeeft welke oplossing zij ziet kan wel werken. Prisc. gaat naar ROC school 23 opleiding zorg en welzijn, nivo 1. ook daar veel verzuim. Gesprekken met M, leerplicht, zorgteam. Vraagt vrijstelling aan om te gaan werken.

Casus Priscilla Wat hadden we anders kunnen doen? Op welk moment hadden we de huisarts er actief bij moeten betrekken? Wil je als huisarts van iedere verzuimmelding op de hoogte zijn? MJ.

Doel ziekteverzuimbegeleiding MJ. Doel van de ziekteverzuimbegeleiding is: verminderen schoolverzuim (oproepen heeft preventieve werking en maakt de ziekmelddrempel hoger), voorkomen van onderwijsachterstand, voortijdig schoolverlaten voorkomen en de leerling gezonder laten functioneren. (vroeg signalering van achterliggende problematiek) Je hebt geoorloofd en ongeoorloofd verzuim. Ziekteverzuim is geoorloofd verzuim, daar kan leerplicht niets mee. Ongeoorloofd verzuim is spijbelen. Het is te kort door de bocht om te zeggen dat het verschil zit in niet naar school kunnen en niet naar school willen, want sommige kinderen weigeren om naar school te gaan, maar zijn geen spijbelaars. Schoolweigering ( In een Australische studie had 1-5% van de kinderen hier last van) komt vooral bij jonge kinderen voor (5-7 jaar), die vooral moeite hebben met de scheiding van hun ouders. Daarna zie je het op de leeftijd van 11 jaar ( angst) en 14 jaar. 9angst en depressie). Spijbelen zie je meestal bij oudere kinderen (> 14 jaar). In Eindhoven is de ziekteverzuimbegeleiding in 2005 gestart met een pilot op het CHC (VMBO). Voor leerplicht was het ook een manier om ongeoorloofd verzuim aan te pakken. Ziekteverzuim is geoorloofd verzuim. Vroegtijdig opsporen van risico’s vergroot de kans van slagen van de interventies en bespaart op termijn kosten.

Ziekenhuisopname Voorspeller voortijdig school verlaten Alleen bij VWO leerlingen >9 dagen of > 3 keer MJ. Bij een ziekenhuisopname is het duidelijk dat het om geoorloofd verzuim gaat. Toch is dit niet het soort ziekteverzuim dat tot schooluitval leidt.

ZVB-werkwijze GGD BZO School bekijkt verzuimregistratie Welke leerlingen komen in aanmerking: -langdurig ziekteverzuim: > 2 weken aaneengesloten - frequent ziekteverzuim: 3 x ziek binnen 4-6 weken - bijzonder ziekteverzuim: vaste dagen, hetzelfde vak - zorgelijk ziekteverzuim: voldoet niet aan criteria maar er zijn wel zorgen Mentor/ teamleider bespreekt zorgen met ouder(s) en informeert hen dat de leerling bij JGZ gemeld wordt An. Om een concreter beeld neer te zetten geef ik nu eerst een inkijk in onze werkwijze betreffende ZVB. Ad2: informeren meestal via en gesprek, soms schriftelijk.

ZVB-werkwijze GGD BZO School meldt leerling bij de JGZ: via digitaal aanmeldformulier - aan: ziekteverzuim@ggdbzo.nl - inclusief digitale print verzuimregistratie - afschrift aanmelding aan Leerplicht De JGZ nodigt binnen 14 dagen leerling en ouder(s) uit voor gesprek bij de GGD/ op school An.

ZVB-Leerlingvragenlijst An. Voorafgaand aan het contactmoment stuurt JGZ de uitnodiging met uitgebreide leerlingvragenlijst naar het verblijfadres. Hierin wordt naast leefstijlvragen ook een aantal vragen uit de KIVPA ( landelijk gevalideerde Korte Indicatieve Vragenlijst voor Psychosociale problematiek bij Adolescenten) meegenomen om het contactmoment zo optimaal mogelijk te benutten. De beste ingang krijg je wanneer je op zoek gaat naar de lijdensdruk van het verzuimende kind!

ZVB-werkwijze GGD BZO De JGZ rapporteert middels een terugkoppelformulier aan school. Ouders en leerling tekenen dit voor gezien. School rapporteert evt. bij Leerplicht De leerling wordt optioneel besproken in het ZAT School volgt het ziekteverzuim van de leerling: als het niet vermindert neemt school contact op met JGZ An. Ad5.Leerplicht komt in beeld indien: JGZ constateert dat het ziekteverzuim niet terecht was. JGZ constateert dat het ziekteverzuim twijfelachtig is omdat de leerling onvoldoende meewerkt aan verandering van gezondheid/leefstijl (vaak bij een 2e contactmoment) de leerling 2 keer niet op de uitnodiging van de GGD is ingegaan.

MJ. Het is niet altijd zo duidelijk als bij een ziekenhuisopname. Achter ziekteverzuim schuilt vaak andere problematiek ( dat is ook de reden waarom we een vragenlijst meesturen met de uitnodiging waarin we naast reden verzuim ook vragen naar leefstijl en psychosociale problemen): Onrustige thuissituatie Leer en motivatieproblemen Lage ziekmeldingsdrempel (verkouden) Mantelzorg (tolken, broertje naar school brengen) Lichamelijke klachten veroorzaakt door stress of leefstijl Maar ook een nog niet eerder ontdekte ontwikkelingsstoornis Angstvermijdende problematiek blijkt vaak een ontwikkelingsstoornis achter te zitten. Voorlopige resultaten onderzoek Yvonne: 547 leerlingen, meer dan de helft (ca 300) had geen lichamelijke klacht waarvoor ze zich ziek gemeld hadden. Slechts 100 leerl waren bij een HA/spec. geweest.

Casus Anna 12 jaar Vorig jaar met M, zus (17) en broertje (6)naar Nederland gekomen. Aanmelding school: Klaagt vaak over erge buikpijn > 2 jaar Op school gedragsproblemen, motivatie Ook in Polen problemen en veel absentie Ouders gescheiden MJ. Vaak buikpijn. Al meer dan 2 jaar. Nooit bij arts hiervoor geweest. Ze wijst daarbij de onderbuik aan. Makkelijke houding met betrekking tot school en verzuim. Moeder vertelt op school dat er in Polen ook problemen waren. Anna is 12 als ik haar in september 2012 voor het eerst zie. Ze is een slank meisje en heeft piercings in haar oorschelp en navel en maakt een ietwat onverzorgde indruk. Ze komt alleen naar het ziekteverzuimgesprek. Ouders spreken geen Nederlands en M verwacht volgende week de baby. Ouders zijn gescheiden en M heeft een nieuwe Poolse partner in Nederland. Anna mist haar biol P, contact via telefoon en skype. Ze ziet tegen de komst van haar broertje op, het is nu al druk in huis. Moet wel eens op 6 jarig broertje passen en hem eten geven. Heeft eigen slaapkamer. Voldoende tijd voor zichzelf.

Casus Anna Menarche:10 jaar Irregulaire cyclus (soms na 2 à 3 weken) Buikpijn tijdens hele menstruatie, verzuimt Wordt wakker van de pijn PCM helpt niet Mictie: soms na 5 min opnieuw drang Obstipatie MJ. e zit niet op een sport of een club. In haar vrije tijd slaapt ze, computert ze of gaat met vrienden en vriendinnen naar het centrum. Soms gaat ze met vriendinnen hardlopen. Met roken is ze gestopt, ze rookte 1 sigaret per dag. Ook buikpijn buiten de menstruatieperiode. Hoeveelheid bloedverlies is normaal, geen stolsels. Obstipatie (1x per 2 weken)

Casus Anna Voldoende drinken, groente en fruit, bewegen Verwijzing huisarts Januari 2013 Verzuim 18 dagen in 4 maanden! Niet naar huisarts gegaan Conclusie: onvoldoende inspanning verricht om zelf het verzuim te verminderen -> huisarts + herbeoordeling MJ. In januari is het verzuim alleen maar toegenomen. Ze is op dat moment al 8 dagen en 2 keer een hele week thuis gebleven ivm buikpijn. Kan niet lopen van de pijn. PCM helpt niet. Een warme douche of een natte warme doek op haar buik geeft wel verlichting. Menstruatie komt nu regelmatig (maandelijks). Mictie onveranderd, defecatie nu 1x per 2 dagen. Ze eet weinig, zit snel vol. Vindt zichzelf te dik. (BMI 19,9 -> 19,7) Geen andere signalen die op een eetstoornis wijzen. Broertje is geboren. Anna zorgt er nauwelijks voor, als ze thuiskomt gaat ze vrijwel direct met vrienden/vriendinnen naar buiten. Haar zus, die bijna 18 is gaat binnenkort met haar vriend samenwonen en is zwanger van haar eerste kindje. Waarom niet naar HA geweest? Bang voor een operatie, is bij haar zus gebeurd. Opnieuw naar huisarts verwezen, nieuwe verwijsbrief geschreven. Conclusie: onvoldoende inspanning verricht om zelf het verzuim te verminderen -> huisarts + HB Normaal adviseer je dan aan school om leerplicht in te schakelen. Doel is verzuim te verminderen en onderliggende problematiek aan te pakken. Ik heb er voor gekozen om nogmaals naar de huisarts te verwijzen en een herbeoordeling te plannen. Lastig in deze casus is dat het meisje zelf niet weet wie haar HA is, of waar hij zit, Ook op school is de HA niet bekend.

Casus Anna Maart 2013 Geen verzuim meer Niet bij huisarts geweest Geen buikpijn meer Nieuwe klacht: pijn op de borst Stress op school Schoolmaatschappelijk werk MJ. Herbeoordeling maart 2013 Anna is nu 13 jaar. Niet naar huisarts geweest maar Poolse pijnstillers van een tante gekregen. Heeft deze 2x gebruikt, niet meer nodig. Buikpijn weg, niet meer teruggekomen. Geen verzuim meer (1 keer omdat ze voor M moest tolken, M heeft Anna toen ziek gemeld) Komt met nieuwe klacht (waarvoor ze (nog) niet verzuimt) pijn op de borst. Ze heeft het gevoel dat ze bij haar borst gegrepen wordt. Kan dan niet zuchten, praten of lachen, want dat doet pijn. Op mijn vraag of ze ergens spanningen over heeft komt ze met het verhaal dat ze gepest wordt op school en meisjes van een andere afdeling ruzie zoeken (ze roddelen over haar). Ze is al een keer “geschorst” omdat ze gevochten heeft in de gang. Wil hierover wel met iemand praten, verwezen naar smw. Vaak zit er een klacht achter de klacht (pesten en haar coping gedrag achter buikpijn)

Redenen verzuim MJ. Leefstijl (obesitas / pesten, moeheid, pijn in gewrichten, slaapproblemen / insomnia, wietgebruik, ‘s nachts gamen) Uit literatuur is bekend dat slechte voeding en roken een negatiever effect op drop out hebben dan gebruik van alcohol en drugs.

Redenen verzuim MJ. Buikpijn is een veelvoorkomende klacht bij ziekteverzuim, niet alleen menstruatieproblemen, maar ook maagklachten. Daarnaast zien we vaak hoofdpijn, moeheid (vaak na een virale infectie), gepest worden en somberheid. In het onderzoek van Yvonne (west Brabant) wordt ook vaak astma en andere luchtwegklachten genoemd als reden van verzuim. Zelf kom ik die reden wat minder vaak tegen op het VO. Op de basisschool was dit wel vaker reden van ziekteverzuim. Sommige kinderen met luchtwegklachten hadden vooral op maandag zoveel klachten dat ze zich ziek meldden. Bij navraag bleken ouders vaak te roken in huis. In zo’n geval vraag ik toestemming om contact op te nemen met de CARA verpleegkundige of huisarts/ behandelend arts en adviseer ik natuurlijk om niet meer te roken in huis. Astma is geen risicofactor bij voortijdig schoolverlaten. Een andere veelvoorkomende reden voor ziekteverzuim zijn de lichamelijk onverklaarbare klachten.

Functionele klachten Maandelijkse incidentie bij schoolkinderen: Hoofdpijn 10-25% Buikpijn 30-80% Ernstige Moeheid 10% Pijnmodel Loeser Pijngedrag Pijn-beleving Pijn-gewaar-wording Nociceptie An. Inderdaad komen Somatiforme Onverklaarbare Lichamelijke Klachten niet zelden voor, HA-en zien deze klachten zelfs bij 30% van haar of zijn patienten! HP ( van spanningsHP tot migraine ) en BP meest voorkomende somatiforme klachten bij kinderen ( denk bij BP, één van de meest voorkomende redenen voor bezoek aan de KA, aan FAP en IBS ), 10% van de meiden is ondervindt hinder van ernstige vermoeidheid in de puberteit ( ter Wolbeek 2006 ), bij CVS zie je gemiddeld meer depressie-en angstsymptomen ( vd Putte 2005/2007 ). Vanuit dat perspectief is het interessant een aantal beproefde modellen in het ogenschouw te nemen: Mw. drs. Elske Ensink tijdens PAOG Avondcyclus JGZ 29 oktober 2012 Gezondheidszorgpsycholoog Medische psychologie, sectie K&J UMC St. Radboud Wat is pijn? IASP: een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband gebracht wordt met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging Omgaan met lichamelijke gewaarwordingen en fysiologische arousal is een ontwikkelingstaak ! •In sommige gevallen wordt pijn zelf een chronische of terugkerende klacht (30%, Perquin et al., 2003) •Comorbiditeit met psychiatrische stoornissen (angst-, stemmingsstoornis) •Kind met chronische pijnklachten is at risk voor chronische pijnklachten als volwassene Hypnotherapie lijkt krachtige tool bij kinderen met chronische buikpijn Meer onderzoek nodig naar werkingsmechanismen en andere onbegrepen klachten

fysieke kwetsbaarheid Coping Stemming Perfectionisme Sensitief Bio Psycho Sociaal Model Biologische Factoren Psychologische Sociale Aanleg Fysiologische/ fysieke kwetsbaarheid Coping Stemming Perfectionisme Sensitief Ziektegeschiede-nis ouders Vermijdende coping ouders (Emotionele) KM Direct Uitlokkend Infectie Blessure Operatie Ziekte-episode Stress Angst Gepest Overvraging Acute life stress Isolatie Schoolproblemen Instandhoudend Ziekte-geschiedenis Leefstijl Pijn=fijn ( veranderde pijndrempel ) Vermijdende coping Hoge verwachtingen ouders Beloning ouders Coping ouders Bekrachtiging door arts of ouders Chronische life stress An. Het biopsychosociale pijnmodel geeft de hulpverlener maar vaak ook de patient, inzicht in het ontstaan van ziekte. Carr, 2006; Lazarus, 1994; Varni et al, 1995. Invloed van stress regulerend doch langdurige stress zorgt voor dysbalans. Somatisatiestoornis, conversie benoemen als instandhoudende factoren. Beschermende factoren voor probleemgedrag op school (let wel dit staat niet gelijk aan ziekteverzuim ) zijn onder meer een warme en ondersteunende ouder-kind relatie, een effectieve ondersteuningsstructuur in de sociale omgeving, goede sociale vaardigheden en schoolprestaties van het kind (Junger-Tas, 2002). Rutter (1979, in Junger-Tas, 2002) vond bijvoorbeeld dat leerlingen die goed konden lezen minder gedragsproblemen op school hadden dan slecht lezende leerlingen, onafhankelijk van het sociale milieu waaruit ze kwamen. Ook een goede relatie tussen een leerling en de leerkracht kan een beschermende factor zijn. Tot slot lijkt het hebben van een concreet toekomstperspectief een beschermende factor, net als het opgroeien in een gezin waarin onderwijs als waardevol wordt beschouwd.

An. Gevolgenmodel pijn van: van Rood, de Jong& de Roos 2005 ( geleend van psychologie Radboud ZH ) Pijn leidt vaak tot twijfels en verkeerde attributies ( gedachtes ), onbegrip van de omgeving, meer medische onderzoeken ( de behandelend arts heeft een belangrijke bijdrage in het ‘ziek’ zijn ) . En het kan leiden tot ontregeld gedrag, ontregeling gezin, ontregelde schoolsituatie. Angst leidt tot vermijding. Er ontstaat vaker aangeleerde hulpeloosheid

Muticulturele Casus Overeindse dagen Venetië 2013 Mariannus Tom Muticulturele Casus Overeindse dagen Venetië 2013

Voorgeschiedenis Ouders gevlucht uit Afghanistan 2 kinderen: M. dan 13 jaar oud, broer 16 jaar Ouders gescheiden, geen contact meer met moeder Wonen bij vader, heeft ernstig COPD Rolstoelgebonden en zuurstof behoeftig Veel zorg voor vader door M. en haar broer Tom

Succesvol integreren Gezin heeft veel contacten Met name mantelzorgers die vader helpen M. komt in het nieuws omdat ze in de wijk een dag organiseert voor integratie Op lagere school gaat het goed Hoge verwachtingen van vader Basisschool adviseert Rooi pannen Broer zet zich veel meer af tegen vader Tom

Tom

Buikpijn Al maanden zeer ernstige buikpijn Kan daardoor niet meer naar school Veel verzuim Zeer moeilijke communicatie met vader Veel agressie van vader uit naar hulpverleners Wat doet u als huisarts? Tom

Buikpijn Onderzoek op ziekenhuis: geen afwijkingen te vinden bij uitgebreid onderzoek 3 maanden opname bij afvallen buikpijn, ‘obstipatie’ en eet probleem Veel agressie van vader uit Cultuur kloof toch te overbruggen Geen oorzaak te vinden Tom

Buikpijn Langzaam minder door laxantia Begeleiding Weg van huis Ontsnappingsroute blijft nodig, dus stoppen laxantia onmogelijk Na 3 maanden naar huis en ook weer naar school Tom

Multidisciplinair In Ziekenhuis Kinderarts Pedagogische zorg Psycholoog Buiten ziekenhuis Maatschappelijk werk school, mentor MEE Leerplicht ambtenaar Huisarts Jeugdarts Tom

School Conflict omdat M. naar Eckart wil: VWO school adviseert op Rooi Pannen te blijven Eckart wil haar niet aannemen Weer terugval in verzuim en klachten Afspraak CJG: centrum jeugd en gezin Met alle betrokkenen: jeugdarts, MEE, kinderarts, school, leerplichtambtenaar, psycholoog en centraal figuur van CJG Tom

Oplossing! Afspraak dat ze op Rooi Pannen het jaar afmaakt Dan bij goede resultaten de plicht voor Eckart om haar aan te nemen Tom

Nu Gaat erg goed Geen klachten meer , maar wel snel bij kleine tegenvallers weer klachten Zit op VWO Eckart en is een van de beste leerlingen Lang toch 1 x per 3 maanden op poli. Om vinger aan de pols te houden Nu geen controles meer Tom

An. Nog even kort de vertaling van de ZVB-werkwijze naar aantallen, gemeten in EHV (Als er nog tijd is!) Aantal aanmeldingen voor ZVB per schooljaar: In 2011-2012 zijn vanuit de Eindhovense VO-scholen in totaal 278 leerlingen gemeld bij de JGZ van de GGD. Een duidelijke stijging ten opzichte van het aantal meldingen in schooljaar 2010-2011 (247 leerlingen). Voor het eerst hebben alle reguliere VO-scholen in Eindhoven leerlingen aangemeld. Percentage leerlingen naar leeftijd: Veruit de meeste leerlingen die bij de GGD kwamen dat schooljaar voor ZVB waren 14 of 15 jaar oud. Scholen maken in de halfjaarlijkse evaluaties daarbij wel de kanttekening dat HAVO/VWO-afdelingen minder snel geneigd lijken leerlingen aan te melden voor ZVB.

An. Aard van het ziekteverzuim: Bij twee derde van deze leerlingen is sprake van een frequent ziekteverzuimpatroon (tenminste 3 ziekmeldingen binnen 4-6 weken). Er zijn relatief weinig leerlingen gemeld (9%) die twee weken of meer aaneengesloten ziek waren. Van 12% van de leerlingen die gemeld zijn, werd het ziekteverzuim door school als zorgelijk gezien. Een even groot deel werd aangemeld vanwege recidive. Percentage leerlingen naar schooltype: Bijna driekwart van de aangemelde leerlingen voor ZVB volgt onderwijs op VMBO-niveau Daarnaast is 9% van de aanmeldingen afkomstig uit het praktijkonderwijs. Relatief weinig aangemelde leerlingen volgen HAVO (9%) of VWO (7%): onderrapportage??

Redenen voor ziekteverzuim An. Tijdens het eerste gesprek met ouders en leerling brengt de jeugdarts de redenen voor het ziekteverzuim van de leerling in kaart. Aangezien bij de leerlingen vaak meerdere (gemiddeld twee) factoren tegelijk een rol spelen, is het totaal van de percentages hoger dan 100%.

Ontwikkeling ziekteverzuim An. Bij het eerste contact geeft de jeugdarts aan meer dan de helft van de leerlingen een duidelijk advies mee. Ongeveer 15% van de leerlingen wordt verwezen naar hulpverlening (huisarts, therapie). Ook wordt geregeld afgestemd met derden, ketenpartners en specialisten. Dit leidt na een tweede contactmoment, gemeten halverwege en op het einde van het schooljaar 2011-2012, tot de volgende cijfers: Halverwege het schooljaar (n=92) gaven de scholen aan dat 35% ( kolom 7%+28% ) van de gemelde leerlingen minder of geen ziekteverzuim meer vertoonde. Bij ongeveer de helft van de leerlingen was er geen sprake was van vermindering van het ziekteverzuim (48%) Incidenteel was de situatie nog steeds zorgelijk (1%). In 15% van de gevallen werd de leerling doorverwezen naar Leerplicht Aan het einde van het schooljaar (n=124) was het % leerlingen met verminderd of geen ziekteverzuim duidelijk hoger: 54% ( 14%+40%). Bij nog ongeveer een kwart van de leerlingen was het verzuim gelijk gebleven (26%) en bij 2% was sprake van zorgelijk verzuim. Deze categorie bevat onder andere jongeren met een onderkend ziektebeeld, maar ook moeilijk beïnvloedbare jongeren en jongeren verkerend in een multi-problem situatie. Ongeveer één op de 12 leerlingen (8%) werd alsnog bij Leerplicht gemeld in verband met verzuim zonder geoorloofde reden. Ook vertrok één op de tien leerlingen aan het eind van het schooljaar naar een andere, meer passende, vorm van onderwijs.

Casus Essie Morbide obees meisje 15,7 jaar, brugklas! Sinds 3 jaar intermitterend schoolverzuim, v.w. ziekte Ouders niet oorspronkelijk nederlands Reintegratieplan in overleg Trauma Revalidatieperiode Thuisonderwijs Overleg behandelaars An. Casus voor als er tijd rest! Groot overleg: HA-NP-er, kinderorthopeed, kinderarts, medisch psycholoog, revalidatiearts, fysiotherapeut, thuisonderwijsconsulent, leerplichtambtenaar en zorgcoordinator.

Casus Essie Onvoldoende voortgang Gezamenlijke Zorgmelding BJZ Tegelijkertijd GGZE-eetstoornissenteam Tevens Justitieel Casusoverleg Leerplicht Incidenteel aanwezig op interne rebound school Welke opties resteren? An. Niet in behandeling genomen bij eetstoornissenteam ondanks gedocumenteerde verwijzing en tel. overleg vooraf!

Sociale kaart: integratie van zorg? Welke mogelijkheden tot samenwerking ziet u? Regionaal lopende initiatieven? Regionale kansen ( t.a.v. SOLK )? An. Graag betrekken we u bij de volgende discussie: En op welke manier kunnen we elkaar het beste op de hoogte houden?

Conclusies Ziekteverzuim is vaak een signaal Snel terug naar school is veel beter Integrale ( JA-HA-KA ) aanpak helpt