“Selectievere zorg maar beter terugbetaald?” Cederdialoog 19 maart 2013 Carine Van de Voorde (KU Leuven/KCE)

ENKELE CIJFERS

Evolutie uitgavengroepen Bron: Presentatie M Callens, Departementsdirecteur R&D – LCM, Medisch-ethisch colloquium Emmaüs, 23/10/2012

Evolutie uitgaven oncologie Bron: Presentatie M Callens, Departementsdirecteur R&D – LCM, Medisch-ethisch colloquium Emmaüs, 23/10/2012

Evolutie aantal diabetespatiënten

Bron: Presentatie M Callens, Departementsdirecteur R&D – LCM, Medisch-ethisch colloquium Emmaüs, 23/10/2012 Concentratiecurve van de gezondheidszorguitgaven (LCM, 2011)

Dimensies van universele verzekeringsdekking 7 Bron: Advancing and sustaining universal coverage. In: Primary health care: now more than ever. The World Health Report Geneva, World Health Organization, 2008

We doen altijd iets… Bron: De zorg: hoeveel extra is het ons waard? Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sport, Nederland

ENKELE STELLINGEN

Stelling 1 De discussie over de groeinorm verhindert een maatschappelijk debat over keuzes in de zorg.

Zin en onzin van de groeinorm • 1,5%, 2,5%, 4,5%, 2% (2013), 3% (2014)… • De groeinorm stimuleert om de uitgaven te beperken en kan ook de efficiëntie ten goede komen. • De groeinorm bepaalt het budget voor de ziekteverzekering op een mechanische manier.

Budget ziekteverzekering 2012 Bron:Gillis et al., Begroting De crisis spaart de gezondheidssector niet. Een gelegenheid om onze gezondheidszorg efficiënter te maken. CM-Informatie 247, maart Begrotingsdoelstelling 2012 (A)€ A = Begrotingsdoelstelling gezondheidsindex (2,1%) + groeinorm (4,5%) Geraamde uitgaven 2012 (B)€ Overschrijding spilindex (C)€ Structurele besparingen (D) - € Neutralisering verhoging bijdrage RSZPPO ziekenhuizen (E) € Onderbenutting (F)- € Begrotingsdoelstelling 2012 (G=B+C+D+E+F)€ Marge besparingen (H=G-A)€

Structurele besparingen 2012 Bron:Gillis et al., Begroting De crisis spaart de gezondheidssector niet. Een gelegenheid om onze gezondheidszorg efficiënter te maken. CM-Informatie 247, maart Artsenhonoraria€ Indexering honoraria€ Implantaten€ Bandagisten/orthopedisten€ Farmaceutische specialiteiten€ Zuurstotherapie - EBM€ Ziekenhuizen€ Totaal €

• Welke maatschappelijke visie ligt aan de basis van de begrotingsopmaak? Welk niveau van uitgaven is maatschappelijk wenselijk? Waarom zou de groei van de uitgaven aan gezondheidszorg moeten gekoppeld worden aan economische groei (groei BNP)? • Welke gezondheidsdoelstellingen wil men bereiken? • En wat met de efficiëntie?

Efficiëntie? • Eerst moeten de doelstellingen vastgelegd worden, dan pas kan efficiëntie gedefinieerd worden. • Efficiëntie is niet hetzelfde als de uitgaven verminderen.

Gezondheidsdoelstellingen? KCE report 196: DE PERFORMANTIE VAN HET BELGISCHE GEZONDHEIDSSYSTEEM - RAPPORT 2012 “Het moet de beleidsmakers ook helpen bij het formuleren van nieuwe gezondheidsgerelateerde doelstellingen op federaal of regionaal niveau. De formulering van gezondheids(gerelateerde) doelstellingen is een belangrijke stap in het proces van de beoordeling van performantie. Dit zou immers toelaten om in de volgende evaluaties een vergelijking te maken tussen de vooropgestelde en de bereikte resultaten.”

Gevolgen lage groeinorm • Bij een lage groeinorm is de kans op overschrijding van het budget natuurlijk groter. En als de groeinorm de doelstelling wordt (in plaats van gezondheidsdoelstellingen) dan is elke overschrijding door een stijging van de uitgaven een probleem.

Gevolgen lage groeinorm o Maar een stijging kan maatschappelijk wenselijk zijn. o Bij een optimale allocatie van publieke middelen moeten de uitgaven voor gezondheidszorg afgewogen worden tegen alternatieve aanwendingen van die middelen. Bron: De zorg: hoeveel extra is het ons waard? Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sport, Nederland

Gevolgen lage groeinorm • Sluipende privatisering o Kleiner pakket in universele verzekeringsdekking o Wat zijn de verdelingseffecten? “Sorry mensen, jullie peuter heeft zo'n zeldzame ziekte, de behandeling is zo verschrikkelijk duur, dat zit ten gevolge van onze economische kosten-batenanalyse niet in het terugbetaalde pakket. Partijen zeggen dergelijke dingen niet graag, zeker niet tijdens een kiescampagne. Daarom wordt deze weg zelden in klaarlichte dag bewandeld. Stiekem wordt hij wel gevolgd, onder meer door het langer uitstellen van de opname van medische vernieuwingen in het terugbetaalde pakket.” Bron: Interview met M Elchardus in De Standaard 29/05/2010

Stelling 2 Kosteneffectiviteitsanalyses zouden op een expliciete manier moeten rekening houden met verdelingsaspecten.

Kosteneffectiviteitsanalyse • Hoe verhouden de kosten zich tot de effecten van een bepaalde interventie? • ICER of “incremental cost-effectiveness ratio”: de ratio van het verschil in kosten tussen de nieuwe interventie en de vergelijkende interventie, en het verschil in effecten tussen beide interventies. • Kosteneffectiviteit wordt vaak uitgedrukt in kosten per gewonnen QALY (quality-adjusted life years).

Allocatie en omvang van het budget? • Een kosteneffectieve interventie zal leiden tot een toename van het globale budget of besparingen op andere behandelingen. • Bij het vastleggen van het budget voor de ziekteverzekering zou economische evaluatie moeten geïntegreerd worden.

En de verdelingsaspecten? • Verdelingsaspecten komen niet expliciet aan bod bij kosteneffectiviteitsanalyses alhoewel ze van grote maatschappelijke betekenis zijn. • Impliciet zijn er natuurlijk wel waardeoordelen: het maximeren van de totale gezondheid betekent dat elke QALY evenveel waard is. • Prioriteitenstelling moet ook rekening houden met financiering, en niet alle mensen hebben dezelfde koopkracht.

Stelling 3 Het remgeld zou gedefinieerd moeten worden in functie van de maatschappelijke waarde van het gebruik van een verstrekking of product. Bron: Aanbeveling in KCE report 186 (2012)

Value-based insurance (VBI) Basisprincipe VBI Het remgeld voor hoogwaardige producten of diensten moet lager moet zijn dan voor producten of diensten met een lage waarde. De maatschappelijke waarde wordt bepaald door de medische, therapeutische en maatschappelijke noodzaak om de beoogde indicatie te behandelen en door de therapeutische waarde en de kosteneffectiviteit van de dienst.

VBI designs • VBI volgens product of verstrekking: lager remgeld voor producten of verstrekkingen met een hoge waarde, en dit voor alle patiënten, ongeacht de indicatie. • VBI volgens indicatie: welomschreven patiëntengroepen betalen een lager remgeld (patiënten met een medische geschiedenis van myocardinfarct betalen bijvoorbeeld minder voor cholesterolverlagende geneesmiddelen dan patiënten die deze medicijnen nemen voor primaire preventie).

VBI designs o VBI volgens medische noodzaak: lager remgeld voor producten of verstrekkingen gericht op gezondheidsproblemen die bij niet-behandeling ernstig zijn (bijvoorbeeld chronisch hartfalen). o VBI volgens therapeutische noodzaak: lager remgeld voor behandelingen met de hoogste incrementele waarde in vergelijking met bestaande behandelingen, indien ze gericht zijn op aandoeningen die met de huidige standaardbehandeling nog altijd ernstig zijn.

VBI designs • VBI door participatie: lager remgeld voor patiënten die actief participeren in een disease management programma (DMP).

Voorbeelden van VBI • VBI door participatie: zorgtrajecten voor diabetespatiënten en patiënten met chronische nierinsufficiëntie. • VBI volgens medische noodzaak/volgens product: vergoedingscategorieën voor geneesmiddelen.

Hoe kan het beter? Aanbeveling KCE: Een remgeld als percentage op de vergoedingsbasis (coinsurance) is niet compatibel met VBI en zou vervangen moeten worden door vaste bedragen.

Voorwaarden voor implementatie van VBI • De beschikbaarheid van bewijs over de waarde van een gezondheidszorgdienst (medische noodzaak, therapeutische noodzaak, toegevoegd therapeutisch voordeel, kosteneffectiviteit enz.) • De mogelijkheid om op een efficiënte manier patiënten te onderscheiden inzake lage of hoge remgelden (bijvoorbeeld identificatie van patiënten voor wie een dienst een hoge, respectievelijk lage, waarde verstrekt). • Uitgebreide gegevensinzameling en –registratie • Een doorlichting of het systeem correct gebruikt wordt. • Publiek beschikbare informatie over de VBI-principes. • Integratie van VBI in het gehele gezondheidszorgsysteem als een principe van remgeldbepaling.

Impact van de studie op het beleid? “Op basis van de studie van het KCE kunnen we het remgeldstelsel dus niet hervormen, aangezien ze veronderstelt dat alle gezondheidszorgactoren, zoals onder andere het Nationaal Intermutualistisch College, de denkoefening maken om te bepalen welke verrichtingen een hoge maatschappelijke waarde hebben. Daarna moeten we ons afvragen of verrichtingen met een hoge maatschappelijke waarde moeten worden aangemoedigd door middel van een zeer laag of zelfs geen remgeld. En omgekeerd, of er hogere remgelden nodig zijn voor verrichtingen die als minder noodzakelijk worden geacht.” Bron: Antwoord van minister Onkelinx in plenaire vergadering Senaat (18/10/2012)

Stelling 4 De beperkte transparantie in het huidige systeem van ziekteverzekering ondermijnt de solidariteit.

Verplichte ziekteverzekering Kenmerken • Gaat verder dan kanssolidariteit (=verzekering uit eigenbelang). Financiële overdracht gebeurt ex-post. • Risicosolidariteit: geen premiedifferentiatie volgens ziekterisico. Financiële overdracht gebeurt ex-ante. • Inkomenssolidariteit: collectieve financiering met bijdragen die afhankelijk zijn van het inkomen.

Solidariteit? • Iedereen is voor solidariteit. Maar wat betekent solidariteit juist? Met wie zijn we solidair. En waarvoor? 25,8% is zeer/tamelijk bereidwillig om meer belastingen te betalen om de kwaliteit van de gezondheidszorg voor alle mensen in ons land te verbeteren (36,3% bij 65+); 21% is tamelijk onbereidwillig en 18% is zeer onbereidwillig Bron: Studiedienst van de Vlaamse Regering: Perceptie van de gezondheid en de gezondheidszorg bij Vlamingen (2011), 2013/2

Verzekering? “73% van de respondenten heeft een wettelijke verzekering (aansluiting bij ziekenfonds)” Bron: Studiedienst van de Vlaamse Regering: Perceptie van de gezondheid en de gezondheidszorg bij Vlamingen (2011), 2013/2

Solidariteit of verzekering? • Ziektekosten zijn geconcentreerd in een kleine groep mensen. • In een verplicht systeem van ziekteverzekering kan dit geïnterpreteerd worden als “solidariteit” en/of als “verzekering”. • Het verzekeringselement komt in de maatschappelijke discussie nauwelijks aan bod. Maar onzekerheid geldt voor iedereen – daarom is een universele ziekteverzekering welvaartsverhogend.

“Soms betaal je nu zorg voor een ander, maar krijg je daar op een later moment in je leven ook zelf zorg voor terug (ouderen, onvermijdbare ziekten). Soms betaal je zorg voor een ander waar je zelf nooit gebruik van zal maken. Deze eenzijdige solidariteit zien we bij: o Inkomensoverdrachten van hoge naar lagere inkomens o Bijdragen van gezond levende mensen voor ziekten die je krijgt door ongezond gedrag o Bijdragen van jongeren voor ouderen die afgeschaft zullen worden voordat de jongeren zelf oud genoeg zijn om hier gebruik van te maken.” Bron: De zorg: hoeveel extra is het ons waard? Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en sport, Nederland

Uitholling van het verzekeringsprincipe • Er is een grotere voorspelbaarheid van risico’s. • De wederkerigheid tussen bijdragen en uitkeringen vermindert.

Relatieve MAF-plafonds en netto belastbaar inkomen (2007)

Stelling 5 Er is een “rechtvaardig” evenwicht tussen solidariteit en verantwoordelijkheid nodig.

Financiering van gezondheidszorg • 4,6% is (helemaal) akkoord dat ouderen, die vaker ziek zijn, meer moeten bijdragen aan de ziekteverzekering dan jongeren (9,3% bij jarigen) • 12,8% is (helemaal) akkoord dat mensen die heel gezond leven door bijvoorbeeld te letten op hun voeding, en [dus] minder ziek worden, daarom minder moeten bijdragen aan de ziekteverzekering • 1,8% is (helemaal) akkoord dat mensen van wie genetisch is vastgesteld dat ze in de toekomst een ernstige ziekte zullen krijgen, meer zouden moeten bijdragen aan de ziekteverzekering • 21,6% is (zeker) niet bereid tot het terugbetalen zoals bij iedereen van de verzorging van een ernstige leverziekte van een man nadat die jarenlang op een overdreven manier alcohol heeft gedronken Bron: Studiedienst van de Vlaamse Regering: Perceptie van de gezondheid en de gezondheidszorg bij Vlamingen (2011), 2013/2

Toegang tot de zorg • 32,9% is het er (sterk) mee eens dat mensen toegang moeten hebben tot openbare gezondheidszorg zelfs wanneer zij een leven leiden dat hun gezondheid schaadt • 46,2% vindt dat de niet-roker moet voorrang krijgen op de roker voor dezelfde hartoperatie als ze even ziek zijn • 45,2% vindt dat de 30-jarige moet voorrang krijgen tegenover de 70-jarige voor dezelfde hartoperatie als ze even ziek zijn • 29,4% vindt dat diegene met jonge kinderen moet voorrang krijgen op de andere zonder jonge kinderen (45,4% bij 65+) Bron: Studiedienst van de Vlaamse Regering: Perceptie van de gezondheid en de gezondheidszorg bij Vlamingen (2011), 2013/2

Het belang van wederkerigheid … … solidariteit gaat niet vanzelf Bron: Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, maart 2013 • Steun voor herverdeling is sterk afhankelijk van de vraag of mensen die herverdeling als "rechtvaardig" beschouwen. o Voor wat, hoort wat? o Moeilijkheid om verantwoordelijkheid toe te wijzen: levensstijl is niet helemaal een vrije keuze

Sociale ongelijkheden in gezondheid Bron: KCE Report 196: De performantie van het Belgische gezondheidssysteem - rapport 2012

Sociale ongelijkheden in toegankelijkheid Bron: KCE Report 196: De performantie van het Belgische gezondheidssysteem - rapport 2012

Wie moet de keuzes in de zorg maken? KCE Report 195: Modellen voor burger - en patiëntenparticipatie in het gezondheidszorgbeleid - Deel 1: Verkenning van de haalbaarheid en aanvaardbaarheid “Het KCE stelde aan 80 stakeholders in de gezondheidszorg voor de eerste keer deze vraag. In elke ondervraagde groep van stakeholders vond een meerderheid van de ondervraagden een deelname aan het beslissingsproces door burgers en patiënten belangrijk tot zeer belangrijk. De mening was dat dit liefst kan gebeuren binnen de bestaande overlegstructuren, door een raadpleging op belangrijke momenten in het besluitvormingsproces. Als beslissingen afwijken van het advies van de burgers en patiënten moet dat worden gemotiveerd. In een eerste fase van dit nieuw soort overleg wordt best met een aantal proefprojecten gewerkt.”

Wie moet de keuzes in de zorg maken? KCE Report 195: Modellen voor burger - en patiëntenparticipatie in het gezondheidszorgbeleid - Deel 2: Meten van maatschappelijke waarden en preferenties (03/2014)

Stellingen 1.De discussie over de groeinorm verhindert een maatschappelijk debat over keuzes in de zorg. 2.Kosteneffectiviteitsanalyses zouden op een expliciete manier moeten rekening houden met verdelingsaspecten. 3.Het remgeld zou gedefinieerd moeten worden in functie van de maatschappelijke waarde van het gebruik van een verstrekking of product.

Stellingen 4.De beperkte transparantie in het huidige systeem van ziekteverzekering ondermijnt de solidariteit. 5.Er is een “rechtvaardig” evenwicht tussen solidariteit en verantwoordelijkheid nodig. Wie moet de keuzes in de zorg maken?