Prof. dr. Jan A. Swinkels Psychiater AMC 13/06/2007 Weg van de DSM!? Prof. dr. Jan A. Swinkels Psychiater AMC

Inhoud Ideeën over een psychische stoornis, inclusief de DSM5 Wat is normaal? Hoe kunnen we ziekte of stoornis definiëren? Classificeren, DSM5 is een classificatie systeem Van classificatie naar diagnostiek Eisen van wetenschappelijkheid Verklaren Sterkte zwakte analyse DSM en DSM V Weg van de DSM?

Visies op een psychische stoornis? Wat is gek zijn?

Ideeën over een psychische stoornis I Een mythe geen pathofysiologische disfuncties gevonden dus geen echte ziektes als er wel een neurobiologische basis is dan nog niet gelijk aan ziekte of stoornis (menselijke eigenschappen als stoornis?) Verlies van betekenis of rationaliteit met vaak doorbreken van sociale normen (sociaal construct) Dat wat psychiaters/psychologen behandelen

Ideeën over een psychische stoornis II Dat wat statistisch afwijkend is (wat is normaal?) Als een biologische achterstand Als een ‘harmfull dysfunction’ Als een psychologische dysfunctie geassocieerd met ernstige distress of beperkingen in functioneren wat niet een te verwachten of normale reactie in de cultuur is (DSM IV) 5

http://www.youtube.com/watch?gl=NL&hl=nl&v=Qj7GmeSAxXo

DSM5: psychische/psychiatrische stoornis I Een gedragsmatig/psychologisch syndroom/patroon in een individu Klinisch significante distress (bv pijnlijk symptoom) of een beperking in een of meer domeinen van het functioneren Het is niet een te verwachte reactie op gewone stressoren of verliezen of een door de cultuur gesanctioneerde reactie op een bepaalde gebeurtenis Het geeft een onderliggende psycho-biologische disfunctie weer Het is niet uitsluitend het gevolg van sociaal afwijkend gedrag of een conflict met de samenleving

DSM5: psychische/psychiatrische stoornis II Het heeft aantoonbare diagnostische validiteit (predicatief, psycho-biologisch verstoring of behandeleffect) Het heeft klinisch nut (bijv. draagt bij aan een scherpere omschrijving van de stoornis of een betere toegankelijkheid voor behandeling) Er is geen scherpe grens tussen medisch en mentaal/psychiatrisch Diagnostische validiteit en klinisch nut moet helpen onderscheid te maken tussen een stoornis en de dichtstbijzijnde stoornis In of uit het DSM systeem: het nuttige effect moet groter zijn het schadelijke

Grens tussen stoornis en geen stoornis of levensproblemen 13/06/2007 Wat is normaal? Grens tussen stoornis en geen stoornis of levensproblemen

Wat is normaal? Statistische norm (rekenkundige gemiddelde) DSM 13/06/2007 Wat is normaal? Statistische norm (rekenkundige gemiddelde) DSM Populatie norm (de norm binnen een sociaal culturele context bijvoorbeeld; biseksualiteit) Individuele norm: Net zo zijn als anderen Zelfstandig functioneren Juiste perceptie van de werkelijkheid Gelijkmatige stemming Goede inter-persoonlijke relaties enz

Hoe definiëren we ziekte of stoornis? 13/06/2007 Hoe definiëren we ziekte of stoornis? Sociaal politiek, biomedisch, combinatie

Diagnose, ziekte en stoornis 13/06/2007 Diagnose, ziekte en stoornis Etymologisch: Grieks: diagnõsis van diagignõskein (uit elkaar kennen, onderscheiden, analyseren), van dia (uiteen) + gignõskein (leren kennen, te weten komen, begrijpen) Definitie: het bepalen van de oorsprong van een ziekte Klinische diagnose: gemaakt uit het bestuderen van de symptomen en tekenen/verschijnselen van een ziekte Ziekte (disease, illness- syn): dis ease, er is iets mis met het lichamelijk functioneren, systemen of organen Ten minste twee criteria; een herkende etiologie en/of een onderscheidbare groep van symptomen en/of tekenen/verschijnselen of consistente anatomische veranderingen Illness ziektebeleving, meestal in relatie met mental illness Disorder (stoornis) verstoring van een functie of structuur met oorzaken

Ziekte en stoornis in de psychiatrie Definities met aannames Sociaal politiek Een stoornis is een ziekte als men het erover eens is dat stoornis niet wenselijk is (waardeoordeel) en dat professionals in de gezondheidszorg en hun methodes het beter oplossen dan gebruikelijke alternatieven zoals het strafrecht systeem (strafbaar) of de kerk (een zonde/vergeving) of vanuit het maatschappelijk werk (sociaal oplosbaar) Behandelbaarheid Bv ASP of ADHD

Ziekte en stoornis in de psychiatrie Definities met aannames Biomedisch Een stoornis is een ziekte als er een biologische achterstand is (Scalding 1967) Biologische* achterstand? Ten minste fertiliteit en levensverwachting (Kendell 1975, Boors 1975) Pervers criterium? Veel milde stoornissen bv na de overgang zijn geen ziektes Homoseksualiteit een stoornis/ziekte? * Het organisme in de context

Ziekte en stoornis in de psychiatrie Definities met aannames Biomedisch en sociaal politiek Biologische disfuncties die ook onwenselijk of schadelijk zijn (Wakefield 1992, 1999) Een biomedisch of neurobiologisch criterium wat leidt tot disfuncties, (DSM5) Een sociaal politiek waarde oordeel (schadelijk of handicap/WHO)

13/06/2007 Dysfunction ‘A failure of an internal mechanism to perform one of the functions for which it is naturally designed’ (Wakefield en First, 2002) Via natuurlijke selectie Welke zijn dat vanuit de evolutietheorie? Predator detectiesysteem? Tot welke functiestoornissen leiden de symptoomclusters ICF (international classification of functions) We weten nog relatief weinig van de ontwikkeling van de ‘hogere’ cerebrale functies (welke zijn dat?) die onder veel psychiatrische stoornissen schuilgaan zoals perceptie en geheugen? Bijvoorbeeld angst en depressie zijn adaptaties aan angst en verlies maar waren ze hier oorspronkelijk voor ontworpen?

ICF (international classification of functions) ICF bevat beschrijvers (los van oorzaak) van het menselijk functioneren, beschrijving vanuit drie perspectieven: - de mens als organisme functies & anatomische eigenschappen - het menselijk handelen activiteiten - deelname aan de samenleving participatie

Kenmerken ICF: Schema / (problemen met) functioneren = gele vakjes In deze sheet staat het nieuwe schema om de interactie van de verschillende componenten aan te duiden. Behalve de pijlen wordt een andere opvallende toevoeging gevormd door de externe en persoonlijke factoren. Het is een schematische weergave van de gezondheidstoestand. De drie gele blokjes representeren (de problemen met) het functioneren. ziekte / aandoening functies / anatomische eigenschappen (stoornissen) activiteiten (beperkingen) participatie (participatie- problemen) externe factoren persoonlijke factoren APO 2007 2010 Hoe gaat het ermee -ICF- 2 mei 03 | H. Ten Napel & M. de Kleijn de Vrankrijker

Ziekte en stoornis in de psychiatrie Definities met aannames Conclusies: Het is onmogelijk om een algemene operationele definitie van een psychische stoornis te geven, kan alleen maar over individuele stoornissen (Lilienfeld en Marino 1995) gaan Ook in de geneeskunde is geen sluitende definities van ziekte, het ging om identificatie en behandeling van individuele ziektes die zeer heterogeen zijn: Migraine, torticollis genoemd naar fenotype, mitraalklepstenosis naar zijn anatomie, tumoren naar hun histopathologie, meeste infecties naar het orgaan waar het in zit, porfyrie door zijn biochemie, Down door zijn genotype

Ziekte en stoornis in de psychiatrie Conclusies In de DSM IV worden psychische stoornissen gedefinieerd naar hun fenotype (descriptief) en niet naar wat we er wetenschappelijk van weten DSM 5 laat in de beschrijvingen meer toe wat we ervan weten Classificatie kan leiden tot diagnostiek

13/06/2007 Classificeren

Classificeren Klassieke categoriale benadering Dimensionale benadering 13/06/2007 Classificeren Klassieke categoriale benadering Dimensionale benadering Prototypische benadering

Medisch classificeren 13/06/2007 Medisch classificeren Biologische benadering: Fenotype: de uiterlijke eigenschappen Endofenotype: vormen de overgang tussen de genetische make-up (genotype) van een individu en het uiteindelijk waarneembare gedrag (fenotype); niet zichtbaar, wel test- of onderzoekbaar, bv serotonine bij depressies Genotype: de verzameling eigenschappen van het individu die is geërfd van beide ouders. Samen met de invloed van de omgeving (het milieu) bepaalt het genotype het fenotype van een individu: het totaal van alle waarneembare eigenschappen (kenmerken) van een Het fenotype alleen is onvoldoende om te komen tot een diagnose of ziekte

13/06/2007 DSM5 is classificatie Gaat over vooral waarneembare fenomenen (geen interpretatie) Het classificeert gedrag op basis van klachten en verschijnselen in termen van symptomen en syndromen Het definieert de taal waarin we het gedrag van mensen beschrijven Op grond van expertkennis en patiënten ervaringen Streven naar objectivering/validatie van samenhang Neutraal over etiologie/pathogenese/theorie tenzij er grote zekerheid is bv. druggerelateerde stoornissen, PTSS Ernst en mate van disfunctioneren zijn erg belangrijk (ICF) -> minder stoornissen, meer kan op preventie (zit er tegenaan) Meer dimensioneel (meer kwantitatieve dan kwalitatieve verschillen met de normaliteit) dan minder categoriaal denken! Combinatie is het beste Assen verdwijnen in de stoornissen

13/06/2007 DSM; diagnostiek???? Het categoriseren van abnormaal gedrag in groepen of syndromen (USA) wordt diagnosticeren genoemd vandaar diagnostic statistical manual of….. Indelen op grond van etiologie, pathogenesis, syndromen en beloop (Europa)

Medisch model?

Medisch model Etiologie Pathogenese Symptomatologie Beloop

Medisch model en diagnostiek en psychiatrisch onderzoek?

DSMV als opmaat voor diagnostiek? 13/06/2007 DSMV als opmaat voor diagnostiek? 2010

DSM nogmaals Classificatie systeem van psychische stoornissen 13/06/2007 DSM nogmaals Classificatie systeem van psychische stoornissen Geeft labels/raamwerk voor diagnostiek Richt de behandeling Brengt de variatie in beeld Te gebruiken voor globale kostenberekening? Volgt uit een psychiatrisch onderzoek (sleepnet) zie richtlijn psychiatrisch onderzoek Is geen verklaringsmodel, in DSM5 elementen van verklaringen/validering

Diagnostiek en psychiatrisch onderzoek 13/06/2007 Diagnostiek en psychiatrisch onderzoek Psychiatrische familie-anamnese Biografie Sociale anamnese Lichamelijk onderzoek en anamnese Speciele anamnese en psychiatrisch onderzoek 2010

Wat is medisch? Wat is geneeskunde? Wat is psychiatrie?

Hippocratische Geneeskunde 13/06/2007 Hippocratische Geneeskunde ‘Medisch’ betekent het in diagnostisch en therapeutisch opzicht integreren van somatische, psychologische en sociale benaderingen bij de zorg om de lichamelijke en geestelijke gezondheid van het individu (zie ook eindtermen raamplan geneeskunde 2001) Het behandelen van zieke mensen met of zonder ziekte

Psychiatrie De cardiologie is……. medisch ≠ somatisch 13/06/2007 De psychiatrie is het medisch specialisme dat in diagnostisch en therapeutisch opzicht somatische, psychologische en sociale benaderingen integreert bij de zorg om de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het individu. De cardiologie is……. medisch ≠ somatisch

Eisen van wetenschappelijkheid?

13/06/2007 Betrouwbaarheid De stabiliteit van het onderzoeksresultaat (de gevonden waarde is representatief voor de echte waarde). Wanneer het onderzoek zou worden herhaald, komen dan dezelfde resultaten naar voren? Interne betrouwbaarheid: bv. de interne beoordelaars betrouwbaarheid Externe betrouwbaarheid: bv. Test hertest, split-half

Waarom verbeterde de betrouwbaarheid? 13/06/2007 Waarom verbeterde de betrouwbaarheid? Klinisch-diagnostische variantie: natuurlijke variantie = informatie variantie =/+ observatie en interpretatie variantie + criteria variantie + DSM zoveel mogelijk in beschrijvende termen Hoe staat het met de validiteit?

Onderzoek naar betrouwbaarheid

Validiteit Geldigheid, juisheid 13/06/2007 Validiteit Geldigheid, juisheid Iets kan alleen maar valide zijn als het ook betrouwbaar is Betrouwbaarheid kan hoog zijn maar toch niet valide Vormen van validiteit: Face validity (uiterlijke/theoretische betekenis) Construct validity (relatie in constructen) Concurrent validity (vergelijk met een standaard) Predictive validity (voorspellende waarde): wezenlijk in de geneeskunde (resultaat van en response op behandeling)  hoe > hoe nuttiger Meest krachtige element voor validiteit is etiologisch behandelen

Betrouwbaarheid en validiteit

Categorieën en dimensies in DSM5 DSM IV veel heterogeniteit geeft weinig voorspellende uitkomsten Nu groepen bestuderen die variëren binnen een dimensie. Dimensies/spectra kunnen dwars door de stoornissen heen lopen Beter mogelijkheid de ontstaansfactoren via dimensies te bestuderen Genetische risicofactoren Familiariteit Gedeelde omgevingsfactoren Gedeelde neuronale substaten en biomarkers Gedeeld temperament en persoonlijkheid Gedeelde afwijkingen in cognitieve en emotionele processen Gedeeld beloop Gedeelde behandeleffecten enz

Evidence Based Medicine Classificatie verbonden aan werkzaamheid van behandelingen via gecontroleerde klinische onderzoeken zoals dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trials en meta-analyses hiervan Vroeger: authority based medicine, philosophy based medicine enz. Gaat niet sterk in op de pathogenese, hoe het komt en wat de oorzaken/aanleidingen zijn van de stoornissen

Psychiatrie met begrijpen en met of zonder verklaringen?

Verklaringsmodellen Unidimensionaal Multidimensionaal Interactioneel Biologisch, somatisch of medisch (dominant in DSM5) Psychodynamisch Gedragsmatig of cognitief Fenomenologisch of humanistisch Sociaal/Inter-persoonlijk Multidimensionaal Biopsychosociaal Interactioneel Brain talk Mind talk

45

Vereenvoudigd model voor een zeer complexe set van relaties tussen genotype en klinische fenotype. Onderaan de DNA structurele variatie (paars) die bijdragen aan neurobiologische ontwikkelingsstoornissen en i.h.b. geassocieerd worden met langdurige cognitieve en functionele beperkingen. Een gen variaties, zijn er veel. In het algemeen kan een zelfs een base paar verandering veel biologische systemen veranderen, genen hebben multipele functies en produceren eiwitten die weer met andere interacteren. Blauwe en zwarte asterix. Deze biologische systemen beïnvloeden weer het ontstaan van neuronale netwerken. Dus ontwikkeling van biologische systemen worden beïnvloed door genotype via verschillende genen en door de context (environmental influences en stochastic (waarschijnlijk of toevallige) variation. Dit gebeurt gedurende de ontwikkeling van de mens en de huidige toestand beïnvloed dynamisch. Neuronale netwerken worden door meerdere biologische systemen beïnvloed. Biologische systemen bestaan uit vele componenten, zoals genen, eiwitten en metabolieten. In de systeembiologie gaat het niet alleen om de functie van al deze componenten, maar vooral ook om de dynamische interacties tussen al deze componenten. Ieder biologisch systeem kan worden gezien als een hiërarchisch georganiseerd netwerk van interacties. Bijvoorbeeld: eiwitten hebben interacties met andere eiwitten, en vormen eiwitcomplexen. Verschillende eiwitcomplexen hebben interactie met elkaar, en vormen samen met andere componenten een celorganel. Ook celorganellen kunnen allerlei interacties met elkaar hebben, en maken deel uit van een cel, et cetera. Systeembiologie probeert al deze interacties in kaart te brengen. Die neuronale netwerken beïnvloeden en hangen samen met psychopathologie en met klinische syndromen. De stoornissen worden gerangschikt via een gradiënt van meer neurbiologische ontwikkelingspathologie met oorzakleijkheid. Het is vereenvoudigd en erg schematisch bv een autist kan ook last hebben van stemmingspathologie. Onderzoek kan gaan over zoek de verschillen of zoek de overeenkomsten. Het is een theoretisch model. 46 46

De samenhang tussen lichaam en geest: de dialoog 13/06/2007 De samenhang tussen lichaam en geest: de dialoog Zonder hersenen kan er niet gedacht worden Maar veroorzaken de hersenen alle gedachtes? Neen Hersenen zijn een noodzakelijke voorwaarde voor functioneren Een voorwaarde hoeft niet te leiden tot iets, een oorzaak wel Is psychisch functioneren louter een hersenproces? Het staat onder invloed van omgevingsfactoren Het kind in crisis als moeder even weg is, meestal herstelt de crisis als moeder terug komt. Als moeder niet meer terugkomt dan kan er blijvende schade worden aangericht aan de biologische regelmechanismen Het vermogen om te adapteren aan verschillende levensomstandigheden is een eigenschap die beschermt tegen psychisch ziek worden

De patiënt nu en zijn verhalen Genen Milieu Individu Kwetsbaarheid ≈ Veerkracht Context Stress ≈ Steun ≈ Waar intelligentie? Waar echtscheiding van de ouders? Waar ziekenhuis opname zonder ouders? Waar ziekenhuis opname met ouders? Waar leeftijd en geslacht Waar behandelen/verbeteren of genezen waar begeleiden/leren omgaan met? Druppel die de meer doet overlopen? – Massieve stress De achillus hiel? – Specifieke stress ‘Ziektebeeld’ ‘Klachten’ 48

De tijdgeest Overheid: demedicaliseren wetende dat wetenschap gebaseerd is op een moeras van menselijke inbreng (Dehue) Menselijk eigenschappen als stoornissen; kan de dokter het beter oplossen? Volgens Schippers gaat de DSM hier de dienst niet uitmaken Marktwerking en neoliberaal denken? Samenwerking en concurrentie Diagnoses als dure cadeautjes voor rechtvaardiging Liever gek/ziek dan zondig Pas op voor de bond tussen dokters en patiënt, artsen moeten durven onderhandelen zonder eigen gewin Succes en mislukkingen zijn keuzes? Geen compassie maar aanpakken, ideaal van de maakbare persoon? Ecce homo!!!

Sterkte zwakte analyse van DSM systeem 13/06/2007 Sterkte zwakte analyse van DSM systeem

Sterke punten DSM systeem 13/06/2007 Sterke punten DSM systeem Van eigen criteria naar gedeelde geoperationaliseerde criteria Psychische stoornissen als gewone ‘ziekte’ entiteiten Grotere betrouwbaarheid dus < inter-dokter variatie in diagnostiek Betere communicatie en opleiding Sterke impuls aan wetenschappelijk onderzoek Ontwikkeling van betere behandelingen Patiënt gericht: tussen specificiteit en sensitiviteit In permanente nu snellere ontwikkeling, DSM I,II,II,IV, 5, 5.1, 5.2….. .

Zwakke punten van het DSM systeem 13/06/2007 Zwakke punten van het DSM systeem Validiteit? Etiologisch neutraal? Overwegend pathogenetisch neutraal Prototypisch Niet patient based of onpersoonlijk Excludeert het substraat en betekenisgeving Achterblijvend bij de wetenschap (star, traag) Consensus is niet gelijk aan de werkelijkheid (bias confouding) Multiaxiaal zonder duidelijke expliciete betekenis Fenotypisch zonder de functiebeperkingen Leidt tot concretisering van ideeën (reïficatie) Wordt slecht toegepast Medicalisering? Invloed van de industrie? Lagere drempelwaarden meer ‘stoornissen’

13/06/2007 Naar DSM5

DSM5 1980-2013 = 33 jaar! Opnieuw overdenken is nodig Naar 2012: 13/06/2007 DSM5 1980-2013 = 33 jaar! Opnieuw overdenken is nodig Naar 2012: Gen en ontwikkeling en omgeving Genetisch complex omdat de stoornissen zich op het hoogste integratie niveau van het brein zich afspelen Diagnose gebaseerd op de etiologie?! Ontwikkelingen in de genetica, neurowetenschappen, gedragswetenschappen en langdurig breed cohort onderzoek Andere indeling van de stoornissen met veld testen Labtesten, challenging en scripts? In 2012: nog geen betrouwbare genotypes, objectieve testen, heldere pathogenese of longitudinale studies voor de praktijk! In 2012: zeer uitdagend wetenschappelijk klimaat! Wordt een levend on line systeem: DSM 5.1, 5.2. enz Validiteit? .

Wat verandert er in de DSM5? Multiaxiale systeem verdwijnt Autisme spectrum stoornissen Bing eating disorders Disruptive mood dysregulation disorder Excoration (skin-picking) disorder Hoarding disroder Pedophilic disorder Personality disorders Posttraumatic stress disorder Verwijderen van de rouw exclusie Specifieke leerstoornissen Substance use disorder

Zwakke punten van het DSM systeem in DSM5 13/06/2007 Zwakke punten van het DSM systeem in DSM5 Validiteit? Etiologisch neutraal -> wat we weten wordt gebruikt per stoornis Overwegend pathogenetisch neutraal -> idem Prototypisch-> meer dimensioneel (mate waaraan) en categoraal Niet patient based of onpersoonlijk -> tussen specificiteit en sensitiviteit Excludeert het substraat en betekenisgeving -> mag weer Achterblijvend bij de wetenschap (star, traag) -> wordt ‘levend’ document Consensus is ≠ de werkelijkheid (bias confouding) -> meer EBM Multiaxiaal zonder duidelijke expliciete betekenis -> verdwijnt, > medisch Fenotypisch zonder de functiebeperkingen -> steeds meer neurobiologie Leidt tot concretisering van ideeën (reïficatie) Wordt slecht toegepast -> meer hulpmiddelen voor goede toepassing Steeds meer stoornissen (inflatie van de diagnostiek)-> drempels worden > Medicalisering? -> ICF voor de hele geneeskunde als rechtvaardigingsmaat Invloed van de industrie? -> 72 % geen banden met de industrie Lagere drempelwaarden-> meer stoornissen: onjuist < dan in de DSM III 56

Weg van de DSM5?

Psychiatrie als medisch specialisme Problemen voor de GGZ instellingen los van een ziekenhuis!

13/06/2007 Weg van DSM5?

Ecce Homo Het irrationele brein: mensen maken vaak geen logische en rationele keuzes. Leidt soms tot betere beslissingen. Framing, houden wat je hebt, hier en nu, nachtje erover slapen, Het automatische brein: keuzes worden bepaald door allerlei onbewuste factoren, via automatische snelle systemen, waarbij het bewuste slechts stuurt. Primes = woorden, beelden geuren enz activeren mentale concepten. Er is een snel onbewust systeem en een traag bewust systeem (remt of stimuleert, transcedent). Na denken is rust nodig. Het willoze brein: zijn we werkelijk vrij om te kiezen? Vrije wil een illusie? Er is een gedeeltelijke vrije wil….het relativeert Het sociale brein: de mens is een sociaal dier wat leeft in groepen. Op eigen belang ingesteld en rekening houdend met de medemens. Voor een deel hard wired via onze genen (evolutionair succes), overleven door snel aanpassen, freeriders niet welkom