FTTO RADA Leiden e.o. FTO voorbeeld presentatie Regionale Afspraken Dermatologische Apotheekbereidingen

Agenda 0:00 uur Welkom 0:05 uur Introductie RADA project 0:30 uur Casus 1:00 uur Voorschrijfcijfers 1:20 uur Conclusie en afspraken Dermatologische apotheekbereidingen nemen een belangrijke plaats in binnen de magistrale receptuur in de openbare apotheek. In 44% van de recepten voor magistrale receptuur betreft het een dermatologische apotheekbereiding. In 50% van deze dermatologische apotheekbereidingen is sprake van een niet-gestandaardiseerd dermatologisch voorschrift. Dermatologische apotheekbereidingen worden ongeveer voor 20% voorgeschreven door dermatologen, de rest door huisartsen (bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen, Den Haag 2001). Bij de niet-gestandaardiseerde apotheekbereiding ontbreekt systematische onderzoek en dossiervorming naar werkzaamheid, veiligheid en farmaceutisch-technische kwaliteit. De verantwoordelijkheid voor de rationaliteit en de technische kwaliteit van de apotheekbereiding ligt bij de voorschrijvend arts en de bereidend apotheker. Regionaal overleg waarbij dermatologen, huisartsen en apothekers de gangbare dermatologische voorschriften beschouwen op aspecten van werkzaamheid, effectiviteit, veiligheid, houdbaarheid en doelmatigheid is noodzakelijk. FTTO RADA Leiden e.o.

Inleiding Dermatologische bereiding is 44% van magistrale receptuur [1] 50% is een niet-gestandaardiseerd dermatologische voorschrift [1] Voorschrijver is 20% dermatoloog en 80% huisarts [1] Verantwoordelijkheid ligt bij voorschrijver en bereider Regionaal overleg is noodzakelijk [1] bron SFK, Den Haag 2001 Dermatologische apotheekbereidingen nemen een belangrijke plaats in binnen de magistrale receptuur in de openbare apotheek. In 44% van de recepten voor magistrale receptuur betreft het een dermatologische apotheekbereiding. In 50% van deze dermatologische apotheekbereidingen is sprake van een niet-gestandaardiseerd dermatologisch voorschrift. Dermatologische apotheekbereidingen worden ongeveer voor 20% voorgeschreven door dermatologen, de rest door huisartsen (bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen, Den Haag 2001). Bij de niet-gestandaardiseerde apotheekbereiding ontbreekt systematische onderzoek en dossiervorming naar werkzaamheid, veiligheid en farmaceutisch-technische kwaliteit. De verantwoordelijkheid voor de rationaliteit en de technische kwaliteit van de apotheekbereiding ligt bij de voorschrijvend arts en de bereidend apotheker. Regionaal overleg waarbij dermatologen, huisartsen en apothekers de gangbare dermatologische voorschriften beschouwen op aspecten van werkzaamheid, effectiviteit, veiligheid, houdbaarheid en doelmatigheid is noodzakelijk. FTTO RADA Leiden e.o.

Steekproef (1) Methode Resultaten: apotheken verzamelden dermatologische voorschriften op aselect opgegeven dag in september 2002 Resultaten: 28 deelnemende apotheken 542 dermatologische voorschriften, 29% is apotheekbereiding gemiddeld 5,8 bereidingen per apotheek per dag voorschrijver: 75% huisarts, 22% dermatoloog 60% EU in 12% herhaalde huisarts het voorschrift van dermatoloog in 10% week apotheek af van het originele voorschrift (dermatoloog-huisarts: 3-1), waarvan 12% in overleg De deelnemende apotheken verzamelden gedurende een aselect opgegeven dag in de maand september 2002 alle dermatologische voorschriften met als lokale toepassing een ziekte van de huid. De 28 deelnemende apotheken hebben in totaal 542 dermatologische voorschriften verzameld. 29% van deze dermatologische voorschriften was een apotheekbereiding. Het gemiddeld aantal dermatologische apotheekbereidingen per apotheek kwam daarmee op 5.8 per dag. De huisarts was in driekwart van de voorschriften van een apotheekbereiding de voorschrijver, de dermatoloog in 22%. Bijna 60% van de dermatologische voorschriften was een eerste uitgifte. De huisarts herhaalde in slechts 12% van de voorschriften het voorschrift van een dermatoloog. De apotheek week in bijna 10% van de voorschriften af van het “originele” voorschrift. Hiervan overlegde de apotheek slechts in 12% van de gevallen met de voorschrijver over de wijziging. De apotheek week bij een voorschrift van een dermatoloog bijna driemaal meer van het “originele” voorschrift af dan bij een voorschrift van de huisarts. FTTO RADA Leiden e.o.

Steekproef (2) Vervolg resultaten Redenen afwijken: beschikbaarheid generiek of handelspreparaat standaardisatie geen garantie bereidingtechnische kwaliteit en/of houdbaarheid geen garantie werkzaamheid obsolete stoffen 60% ad-hoc bereiding, in 52% bereid zonder protocol 40% bereid volgens FNA Twijfels over therapeutische rationaliteit in 25% Twijfels over fysische stabiliteit in 13% In 26% is bereide product te vervangen door handelsproduct De redenen van de apotheek om af te wijken van het “originele” voorschrift waren de beschikbaarheid van een generiek preparaat of handelspreparaat, standaardisatie, geen garantie bereidingstechnische kwaliteit en/ of houdbaarheid, geen garantie werkzaamheid, obsolete stoffen. De apotheekbereiding was in bijna 60% een ad-hoc bereiding. In ongeveer eenderde van de apotheekbereidingen werd bereid zonder protocol (ad-hoc bereiding 52%), in 22% via een lokaal geprotocolleerd voorschrift. Bijna 40% van de apotheekbereidingen was bereid volgens FNA. Bij een kwart van de apotheekbereidingen leverde de apotheek conform het “originele” voorschrift af, terwijl er twijfel was over de therapeutische rationaliteit. Zelfs terwijl de apotheek afweek van het “originele” voorschrift, bestond in 28% van deze apotheekbereidingen nog twijfel over de therapeutische rationaliteit. Twijfels over de fysische stabiliteit bestonden in ongeveer 13% van de apotheekbereidingen. In meer dan een kwart van de apotheekbereidingen was het bereide product volgens de apotheek te vervangen door een handelsproduct. FTTO RADA Leiden e.o.

Probleemstelling Diversiteit voorschrijfgedrag Communicatie moeilijk Aflevering niet-rationele en instabiele apotheekbereidingen Apotheker wijzigt voorschrift zonder overleg met voorschrijver Verschillende wijzen van bereiden Inconsistente patiënteninformatie Patiënt moet wachten op bereiding Het voorschrijfgedrag van dermatologische magistrale receptuur in de regio Leiden e.o. is divers. De communicatie tussen dermatologen, huisartsen en apothekers verloopt vaak moeizaam. Dit leidt in de praktijk tot de volgende problemen: - Aflevering van niet-rationele en instabiele apotheekbereidingen, waardoor de kwaliteit van de farmaceutische zorg in gevaar is. - Apotheker besluit zonder overleg met voorschrijver tot het wijzigen van een voorschrift in een gestandaardiseerde bereiding. - Apotheken bereiden hetzelfde bereidingsvoorschrift op verschillende wijzen. - Patiënt ontvangt inconsistente informatie van verschillende professionals. - Patiënt moet wachten op bereiding. FTTO RADA Leiden e.o.

Doelstelling Efficiëntere FPZ bij dermatologische bereidingen Verhogen kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg bij dermatologische bereidingen Stimuleren van rationeel voorschrijfgedrag Meer standaardisatie (80% bij aflevering) Opzetten regionaal formularium Stimuleren protocollair werken Verbeterde communicatie en informatie uitwisseling individueel en regionaal Een efficiëntere farmaceutische patiëntenzorg op het gebied van de dermatologische apotheekbereidingen. Het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg bij dermatologische apotheekbereidingen door: - het stimuleren van rationeel voorschrijfgedrag (Dermatica op recept, FNA, LNA) - meer standaardisatie (80%) - het opzetten van een regionaal formularium - het stimuleren van protocollair werken - verbeterde communicatie en informatie uitwisseling tussen dermatologen, huisartsen en apothekers op individueel niveau alsmede op regionaal niveau. FTTO RADA Leiden e.o.

Voordelen Patiënten: Voorschrijvers: Bereiders: Bereiding is beschikbaar (binnen gebruikelijke bereidingstijd) Geen onnodige wachttijden voor de patiënt in de apotheek Verbeterde kwaliteit van de behandeling Voorschrijvers: Duidelijk overzicht alle bereidingen Snellere communicatie tussen voorschrijver en apotheek Zowel voorschrijver als bereider kent de exacte samenstelling van het bereide product Bereiders: Rationele en Kwalitatief goede bereidingen Eenduidige bereidingswijze FTTO RADA Leiden e.o.

(Beoogde) resultaten RADA project Resultaten steekproef Werken volgens beslisschema/beoordelingscriteria Regionaal formularium van rationele dermatologische bereidingen met 80% standaardisatie bij aflevering Bereidingsvoorschriften voor regionale bereidingen Basis en toevoeging als handreiking Communicatieplan: Dermatologen, huisartsen en apothekers zijn gelijkwaardige gesprekspartner en overleggen over dermatologische magistrale receptuur Regionaal formularium van rationele dermatologische apotheekbereidingen met 80% standaardisatiegraad. Bereidingsvoorschriften voor regionale bereidingen die zijn opgenomen in het formularium Communicatieplan zodat dermatologen, huisartsen en apothekers gelijkwaardige gesprekspartners zijn en overleggen over de dermatologische magistrale receptuur. Kernbegrippen hierin zijn: eenvoudig, doeltreffend en drempelverlagend FTTO RADA Leiden e.o.

Beslisschema dermatologische apotheekbereiding Goedgekeurd door Klankbordgroep RADA project op 13 april 2003 Is een geregistreerd handelspreparaat beschikbaar? Is er een landelijk gestandaardiseerd (FNA/LNA) voorschrift? Kies het handelspreparaat Is er een niet -gestandaardiseerd voorschrift dat voldoet aan de vastgestelde beoordelingscriteria Overleg tussen apotheek en arts/voorschrijver over kwaliteit en/of reden van het voorschrift en eventuele alternatieven nee ja Kies het landelijk gestandaardiseerd voorschrift Is er een regionaal gestandaardiseerd voorschrift? Kies het regionaal gestandaardiseerd voorschrift Kies dit voorschrift

Beoordelingscriteria niet-gestandaardiseerde bereidingen Goedgekeurd door Klankbordgroep RADA project op 13 april 2003 Farmacotherapeutische rationaliteit werkzaamheid is voldoende aannemelijk veiligheid is voldoende aannemelijk afwezigheid van obsolete stoffen en ex-FNA-preparaten (volgens Dermatica op Recept 2e herziene druk) Chemische stabiliteit van de werkzame bestanddelen Fysische stabiliteit van de samenstelling (NB. Vermijd toevoegingen aan handelspreparaten) Houdbaarheid van de bereiding Patiëntvriendelijkheid FTTO RADA Leiden e.o.

Regionaal Formularium Handelspreparaten FNA (+bases) LNA Dermatica op Recept FTR: Formularium Teerproducten Rotterdam Niveau-2 stoffen: bereidingspunten Regionale afspraken FTTO RADA Leiden e.o.

Noodzaak tot standaardisatie Effect is afhankelijk van de penetratie: huid werkzame stof basis opgeloste vorm van werkzame stof Concentratie corticosteroïden geen verschil: 0,025%; 0,05%; 0,1% triamcinolonacetonide 1,0%; 2,5% hydrocortison Concentratie tretoïne wel degelijk verschil in 0,02%; 0,05%; 0,1% FTTO RADA Leiden e.o.

Toevoegingen aan handelspreparaten Informatie opgevraagd bij fabrikanten + advies ingewonnen bij FNA: Geringe houdbaarheid (nb kostenaspect): max 1 maand t.o.v. 1-3 jaar zonder toevoeging Ontbreken van gegevens over stabiliteit Ontbreken van gegevens over effectiviteit  Geen toevoegingen aan handelspreparaten  Met uitzondering van 3 regionale afspraken: salicylzuur aan Topicorte huidemulsie hydrocortisonacetaat aan ketoconazolcreme triamcinolonacetonide aan ketoconazolcreme FTTO RADA Leiden e.o.

Regionale afspraken bereidingen (RA’s) RA’s om te voldoen aan behoefte van dermatologen RA’s voldoen aan beoordelingscriteria van niet-gestandaardiseerde bereidingen  regionaal gestandaardiseerde voorschriften De houdbaarheid van RA's is 1 maand totdat onderzoek heeft uitgewezen dat deze verlengd kan worden. Bereidingsvoorschriften voor alle RA’s via www.stevenshof.nl FTTO RADA Leiden e.o.

1% Hydrocortisonacetaat in ketoconazolcrème Receptuur: Hydrocortisoni acetas micronisatus 1g Ketoconazolcrème 99g 100g Bereiding: ·  Wrijf de hydrocortisonaceaat af in gelijke delen met de ketoconazolcrème.   Bewaring: De houdbaarheid is niet onderzocht, de uiterste gebruiksdatum is daarom 1 maand na bereiding. Aanwijzing: Vermeld duidelijk de gebruiksduur voor de patiënt op het etiket. FTTO RADA Leiden e.o.

RA’s behaarde hoofdhuid Lanettesmeersel FNA 75% basis voor lanettezalf en 25% Cetiol V Topicorte emulsie makkelijk op te brengen makkelijk afwasbaar FTTO RADA Leiden e.o.

Onderzoek RA’s Toevoeging van hydrocortisonacetaat aan ketoconazolcreme is 6 maanden houdbaar. Toevoeging van triamcinolonacetonide aan ketoconazolcreme is 6 maanden houdbaar. FTTO RADA Leiden e.o.

Basis en toevoeging Handreiking voor toevoegingen van werkzame stoffen aan bases gebaseerd op fysisch chemische verenigbaarheid. Alleen voor niet-gestandaardiseerde enkelvoudige bereidingen Specifieke FNA of LNA combinaties zijn opgenomen. Bij overige combinaties is stabiliteit en effectiviteit onbekend. FTTO RADA Leiden e.o.

Communicatieplan Beslisschema en beoordelingscriteria Communicatie tussen voorschrijver en bereider bij niet-gestandaardiseerde apotheekbereidingen overlegformulier van voorschrijver naar apotheek overlegformulier van apotheek naar voorschrijver Voorlichting aan de patiënt FTTO RADA Leiden e.o.

FTTO RADA Leiden e.o.

FTTO RADA Leiden e.o.

Implementatieplan Regionale nascholing voor dermatologen, huisartsen en apothekers dd april-november 2004 Patiënten: Artikel in Z.org dd maart 2004 Publicatie op website Zorg en Zekerheid dd 1 maart 2004 Patiëntenbrief voor distributie door zorgverleners dd oktober 2004 Brief naar farmaceutische bedrijven dd september 2004 Brief naar zorgverzekeraars dd september 2004 FTO materiaal voor huisartsen dd december 2004 Implementatie formularium in EVS in 2005 FTTO RADA Leiden e.o.

Aanspraak op vergoeding FNA, LNA en RA’s worden door zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid en zorgverzekeraar Trias aangemerkt als rationele therapie en komen daarmee voor vergoeding in aanmerking. FTTO RADA Leiden e.o.

Evaluatie en vervolg RADA-project Zijn doelstellingen gehaald? Evaluatie d.m.v. steekproef en vragenlijst januari 2005. Update formularium en andere documenten jaarlijks  fouten en voorstellen doorgeven aan projectbureau FTTO RADA Leiden e.o.

Voor meer informatie over het RADA project en alle documenten (gratis te downloaden) kijk op http://www.stevenshof.nl/RADA.html FTTO RADA Leiden e.o.

Voorschrijfcijfers (voorbeeld) Analyse in twee gedeelten juli 2003 tot en met december 2003 januari 2004 tot en met april 2004 1-1-2004 toepassing RADA in Apotheek FTTO RADA Leiden e.o.

Voorbeeldvoorschriften buiten RADA (voor eigen huisartsen nagaan) 0,1% Triamcinolonacetonide in lidocainevaselinecrème 3% FNA RADA alternatief: Apart afleveren Salicylzuur in Eloconzalf Ureum 10% in vaseline 10%/20% lanettecrème RADA alternatief: 5%/10% Ureum in vaselinelanettecrème I FNA bevat propyleenglycol 22,5% vaseline FTTO RADA Leiden e.o.

Voorbeeldvoorschriften buiten RADA (voor eigen huisartsen nagaan) Acne lotion: 0,1% Salicylzuur, 0,1% resorcinol, glycerol,alcohol 70%, water RADA alternatief: gezichtsreinigingslotion salicylzuuroplossing 2% FNA geen resorcinol sterkere concentratie salicylzuur eventueel lanettecrème I 0,1% Triamcinolon en 5% salicylzuur in lanettecrème I FNA Triamcinoloncrème 0,1% FNA 10% Salicylzuur + 0,1% triamcinolon in 75% basis voor lanettezalf + 25% cetiol V: basis is voor de behaarde hoofdhuid en goed afwasbaar

Conclusie en afspraken Huisartsen schrijven voor 97,3 % volgens RADA voor. Dit is binnen de afgesproken marge van max. 20% buiten RADA. Dermatologen hebben grootste aandeel in het niet- conform RADA voorschrijven. Geen toevoegingen aan handelsproducten m.u.v. de 3 regionale afspraken. Voorschrijven volgens beslisschema. FTTO RADA Leiden e.o.