Advance Care Planning (ACP) Onderdeel (NWG) leidraad wijkverpleegkundige zorg Voor leidraad NWG

Praat erover! Filmpje wat is van betekenis voor de persoon? wie kan aangeven wat jij wil als je er niet meer toe in staat bent. schrijf het op

Definitie ACP Advance Care Planning is een vrijwillig proces van terugkerende gesprekken waarbij cliënten en hun naasten en/of vertegenwoordigers met hun zorgverleners wensen, doelen en voorkeuren bespreken, afspraken maken en die vastleggen in het zorgplan.

ACP - Pro actieve zorgplanning ACP wordt ook wel Pro actieve zorgplanning genoemd Kenmerken van ACP: vrijwillig afstemming cliënt met zorgverleners wensen (verlangens) en grenzen afspraken maken vastleggen in zorgplan monitoren en evalueren, zo nodig aanpassen voortdurend proces

Waarom ACP?

Het doel van ACP is om te komen tot gewenste, optimale Doel ACP Het doel van ACP is om te komen tot gewenste, optimale interventies in de huidige en toekomstige situatie. De persoonlijke waarden, doelen en voorkeuren van de cliënt staan hierbij centraal.

Voorwaarden ACP Cliënt én mantelzorgers/naasten moet bekend zijn met (informed concent) én inzicht hebben in zijn eigen (cliënt’s) gezondheidssituatie: bekend met diagnoses of vermoedelijke diagnoses verwachte scenario’s met betrekking tot de gezondheidssituatie en de zorgbehoeften van de cliënt die er naar alle waarschijnlijkheid dan zijn. keuze mogelijkheden die de cliënt heeft (bijv. waar, door wie, wanneer en zelfs hoe zorg kan worden geleverd) voorwaarden voor de (te kiezen) plek waar de cliënt de zorg zou willen ontvangen -> bijv. bij noodzaak tot 24 uurs aanwezigheid ...

vervolg voorwaarden ACP (Betrokken) Zorgverleners in het algemeen, wijkverpleegkundige in het bijzonder moeten op de hoogte zijn van de gezondheidstoestand van de cliënt -> cliënt dient de verpleegkundige te informeren en in de gelegenheid te stellen z.n. overleg te hebben met HA, specialist, en andere betrokken hulpverleners. zorgstandaarden en richtlijnen die ondersteunend kunnen zijn bij betreffende situatie om tot de meest passende zorgplanning te komen. mogelijke inzet en belastbaarheid mantelzorger(s), informeel netwerk -> verpleegkundige heeft hierin ook een rol aan te geven wat mantelzorgers naar verwachting zouden kunnen betekenen. Grenzen aan de zorg (thuis) ...

Bevorderende en belemmerende factoren voor ACP bij ouderen Praten over achteruitgang is lastig Angst van ouderen om met hun naasten te praten Onduidelijkheid over de rol van de wilsverklaring Onvoldoende vertrouwen in de zorgprofessional Persoonsgebonden factoren Ouderen denken dat naasten hun keuzes al weten Verschil in inzicht van de oudere en naasten/ zorgverleners Ervaring van de oudere met ACP gesprekken Het hebben van een wilsverklaring Betrokken naasten Vertrouwensrelatie tussen oudere/ naasten en zorgprofessional Cliëntondersteuner inzetten

Bevorderende en belemmerende zorgverlenersfactoren voor ACP Houding en ervaring van professionals Het gesprek afstemmen op het vermogen van de oudere om keuzes te maken Kennis over het ACP proces Praten over achteruitgang is lastig Onvoldoende kennis van zorgverleners over ACP Afwachtende houding van zorgverleners Samenwerking tussen zorgverleners

Bevorderende en belemmerende organisatie gebonden factoren Bevorderende werkomgeving voor samenwerking tussen zorgverleners, zoals teamoverleg Tijd Ondersteuning van zorgverleners Tijdgebrek en werkdruk Onvoldoende eenduidige overdracht van gegevens Bureaucratiseren van ACP

dan ACP met ... Shared Decision Making

Moment van ACP In elke zorgsituatie is pro actieve zorgplanning gewenst, want het stimuleert oppakken of behouden eigen regie shared decision making = gezamenlijke besluitvorming één cliënt, één plan samenwerking informele en formele zorgverlening inzicht in verwachtingen naar elkaar toe -- Voor toepassen ACP in palliatieve fase is markering van die fase gewenst. surprise question dubbele surprise question SPICT

ACP in palliatieve fase Markeren van de palliatieve fase is belangrijk om gesprekken te (kunnen) starten. Markeren met bijv. surprise question: “Zou ik verbaasd zijn als deze cliënt binnen 12 maanden zal overlijden?” dubbele surprise question: Surprise question + “Zou ik verbaasd zijn als deze cliënt over 12 maanden nog leeft?” SPICT RADPAC NECPAL ---

Belang markeren palliatieve fase

Kwaliteitsstandaarden palliatieve zorg Zorgmodule palliatieve zorg 1.0 (2012) Daarop volgend ter implementatie zorgmodule palliatieve zorg 2.0 (2015) met o.a. een praktijkgids kwaliteitskader palliatieve zorg (2017) met daarin fasen in palliatieve zorgverlening: markering; gezamenlijke besluitvorming; proactieve zorgplanning; individueel zorgplan; interdisciplinaire zorg; mantelzorg; coördinatie en continuïteit; netwerk; deskundigheid; kwaliteit en onderzoek in concept (2019) Uitwerking kwaliteitskader palliatieve zorg met o.a. versterken van eigen regie van patienten en naasten; herkennen van de palliatieve fase en de indicatiestelling; proactieve zorgplanning, afstemming en informatieoverdracht; competenties van (wijk)verpleegkundigen en verzorgenden zorgpad stervensfase www.pallialine.nl met up to date informatie. Ook veel op onderdelen als zingeving en spiritualiteit, ileus in de palliatieve fase, patienteninformatiefolders, instrumenten voor dagelijks werk in de palliatieve zorg

Ondersteunende instrumenten Stappenplan ACP in de laatste levensfase: https://www.rosfriesland.nl/wp-content/uploads/acp-stappenplan.pdf Hand- out markeringsgesprek palliatieve fase: http://www.transmuraalnetwerk.nl/Portals/1/palliatieve%20zorg/Handout%20markeringsmoment%20C.%20Linssen.pdf Checklist signalering palliatieve fase: http://www.netwerkpalliatievezorg.info/regio/den-bosch-bommelwaard/zorgthema-s/checklist-palliatieve-zorg/ Tijdig praten over het levenseinde: https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/spreken-over-het-levenseinde.htm Praat op tijd over uw levenseinde: https://www.knmg.nl/web/file?uuid=b65f335f-2fcb-4067-b124-78cd96088ac4&owner=5c945405-d6ca-4deb-aa16-7af2088aa173&contentid=68378 Voor de doelgroep ouderen en naasten geven Verenso en V&VN een overzicht van tools en methodieken: https://www.verenso.nl/_asset/_public/Dossiers/ACP/RapportACP_2017.pdf Voor huisartsen bestaat de Laego Toolkit ACP m.b.t. het levenseinde: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/toolkit_acp_mbt_het_levenseindeokt_2017.pdf

Instrument uitgelicht Voor de doelgroep ouderen en naasten geven Verenso en V&VN een overzicht van tools en methodieken: https://www.verenso.nl/_asset/_public/Dossiers/ACP/RapportACP_2017.pdf Heel compleet document met veel informatie. Daarnaast Tools en methodieken voor ouderen en naasten; handreikingen, brochures, boekjes, films, spel. Ook specifiek voor mensen met een dementie Tools en methodieken voor zorgverleners

ACP en dementie (cognitieve problemen) Uitkomsten onderzoeken: • Dementie zorg benoemen als palliatieve zorg resulteert in betere patiëntenzorg (Hughes, 2007; van der Steen, 2012) • Naasten tevredener met levenseindezorg als gezamenlijk is afgesproken dat comfort het belangrijkste behandeldoel is (van Soest-Poortvliet, 2012 https://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Dementie/verdiepingsmodule-palliatieve-zorg-bij- dementie.pdfbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Dementie/verdiepingsmodule-palliatieve-zorg-bij-dementie.pdf http://venvn.nl/Portals/1/Nieuws/2013%20Documenten/20131024%20Hetplannenvanzorgindelaatse.pdf

ACP en dementie (cognitieve problemen) “People tend to change their minds, especially when their minds have changed” vanaf diagnose beleving van bijv. pijn beslissingsbekwaamheid -> nog lang mogelijk m.b.t. levensvragen https://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjI9bCX7q7gAhXQ-aQKHYfnCs4QFjAAegQIChAB&url=https%3A%2F%2Fwww.vumc.nl%2Fafdelingen-themas%2F4851287%2F27785%2F5214110%2FHetplannenvanzorgindelaatse&usg=AOvVaw2w8SNPugwoyarESqkA19_S https://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Dementie/verdiepingsmodule-palliatieve-zorg-bij-dementie.pdf

ACP en cliënten met niet Westerse achtergrond verkennen opvattingen over leven en dood ziek zijn en lijden verzorgd worden rol familie medicatie diagnose en prognose http://www.pharos.nl/documents/doc/rapport%20handreikingpalliatievezorg%20nwachtergrondnovember%20-2-.pdf

Standaard verpleeg/zorgplannen voor palliatieve zorg In Omaha: Voorbeeld zorgplan palliatieve zorg en terminale zorg Voorbeeldplan beweging 3.0 voor zorg in palliatieve fase en stervensfase -> gericht op symptoomlast beperken Kunnen jullie er nog meer/andere aanleveren? Behoefte om te delen?

Good practises PaTz projecten: www.patz.nu expert verpleegkundigen Verpleegkundig specialisten in de wijkverpleging Netwerkzorg Welke kennen jullie?

ICHOM chronische aandoeningen - ICHOM ouderen 22 ICHOM sets met chronische aandoeningen gaven volgende thema’s het meest: 10x quality of life 10x complications 9x pain 7x hospital 5x fatigue 4x ability to work 4x physical function 3x disease control ICHOM ouderen (ziek of niet) direct overeenkomstig: 5 elementen die onder quality of life worden geschaard waaronder autonomy en regie, gemoedstoestand en emotionele gezondheid en ook pijn Pain Time spent in hospital Activities daily life

ICHOM en standaard zorgplannen Thema’s 22 chronische aandoeningen komen veelal terug in standaard zorgplannen. Behalve vermoeidheid.

ACP en anamnese Bespreekpunt: Een uitkomstgerichte anamnese vraagt om elementen die in de ICHOM ouderen voorkomen of moeten we ons in de palliatieve fase richten op de uitkomsten in de 22 sets (of nog meer) van chronische aandoeningen?

ACP en anamnese Bespreekpunt: Of moeten we de anamnese opbouwen vanuit de veelvoorkomende verpleeg/zorgproblemen die in de standaard zorgplannen benoemd staan, op maat aangepast? zie volgende dia

Psychosociaal domein Geestelijke gezondheid; Mantelzorg; Rouw; seksualiteit; spiritualiteit; maatschappelijke participatie Fysiologisch domein urineweg- en darmfunctie; spijsvertering + vochthuishouding; pijn; hier zou de groep graag vermoeidheid/energiehuishouding aan toe voegen, maar kan ook onder bovenstaande domein Gezondheid gerelateerd gedrag gezondheidssupervisie; Kan iemand zelf nog dingen regelen, bijv. omdat de communicatie lastiger is agv aandoening of andere achtergrond, of omdat iemand het overzicht niet meer heeft, of omdat iemand de weg in het zorglandschap niet kent, of …; medicatie; persoonlijke zorg (ADL en IADL); slaap/rustpatroon

ACP en zelfredzaamheid

Advance Care Planning WENSREGIEkleinedingenOPTIJDWENSREGIEkleinedingenOPTIJDWENSREGIE Advance Care Planning (ACP) zit in kleine dingen ACP gaat over de WENS van een cliënt met ACP behoudt de cliënt zijn REGIE Begin OP TIJD met ACP; als het levenseinde in zicht is, is er geen tijd meer om er rustig over na te denken. Vertaal de wensen van de cliënt naar concrete doelen en verwerk deze in het zorgdossier/zorgplan.

En nu aan de gang… Aanknopingspunten voor een gesprek

Het markeren van de palliatieve fase is voorbehouden aan een arts Stelling Het markeren van de palliatieve fase is voorbehouden aan een arts