Naar culturen van meerstemmige samenwerking Alan Ralston UMC Utrecht Kwaliteit in dialoog Naar culturen van meerstemmige samenwerking Alan Ralston UMC Utrecht

Waarom dialogen organiseren? Kwaliteit is afgeleid van normen en waarden. Er is sprake van diversiteit aan waarden en verschillende waardenhiërarchieën gekoppeld aan rollen en verantwoordelijkheden. We neigen ertoe normen centraal te stellen en vervolgens breed te implementeren. Dit leidt tot normconcurrentie op de werkvloer en symbolisch gebruik van instrumenten. De norm-bandbreedte in de ggz is breder dan in de geneeskunde als geheel, en de variatie tussen centraal en perifeer eveneens. Deze variatie overbruggen kan alleen succesvol door dialogen te voeren in de tussenliggende lagen.

Stand van de ggz Wachtlijsten Verdeling middelen/inzet (JZJP) Meer regionale samenwerking Dynamiek personeelsmarkt Sturen op ‘waarde’ en uitkomsten Kiezen in de ggz Actuele problemen. De uitdaging is om kwaliteit zo vorm te geven dat patiënten beter inzicht krijgen in de geleverde zorg, dat inkopers dat ook krijgen en meer kunnen sturen op kwaliteit en waarde, dat instellingen beter de eigen kwaliteit kunnen verbeteren, en dat professionals meer gaan ervaren dat de kwaliteit die gemeten wordt ook daadwerkelijk professionele kwaliteit is, en dat ze niet naar hun idee zinloze lijstjes moeten invullen. Dat zien we terug bij de doelstellingen van AKWA, en we moeten ons realiseren dat dit ambitieuze doelstellingen zijn om van kwaliteit te vragen. Het moet dus vele doelen dienen. Kan dat tegelijk, en op een eenduidige manier? Ik ga dieper in op het concept kwaliteit om die vragen te beantwoorden.

Waarden Normen Kwaliteit Wat is kwaliteit? Basis van kwaliteit in waarden.

Zorg betreft altijd een mengeling van waarden en belangen Zorg betreft altijd een mengeling van waarden en belangen. Vanuit de Argumentenfabriek. Benoem de erkende internationale zorgwaarden: kwaliteit, toegankelijkheid/tijdigheid, rechtvaardigheid, doelmatigheid, op overheidsniveau. Van belang is: verschillende rollen in het stelsel leiden tot prioritering van verschillende waarden uit hoofde van de rol. NB dit is geheel valide!

Rol en waardenhiërarchie/prioritering Zorgverlener: Patiënt als zorgzoeker: Patiënt als zorgontvanger: Naaste: Instelling: Financier: Overheid: Naast de statische verschillen vanuit rollen en de bijgaande verantwoordelijkheden, kunnen we ook hiermee laten zien dat de volgorde wijzigt onder invloed van de dynamische context.

Bezuiniging doorvoeren Toegankelijkheid vergroten Vacatures invullen Psychotherapie Aanbieder zoeken Bezuiniging doorvoeren Toegankelijkheid vergroten Vacatures invullen Veiligheid vergroten Maar ook verschillende activiteiten en doelstellingen leiden tot verschillende prioriteringen, daarmee tot andere normen, daarmee tot andere instrumenten. Met andere woorden waardenhiërarchieën verschillen niet alleen door rolverantwoordelijkheid, maar ook door de doelen die geprioriteerd worden, die weer afhankelijk zijn van de (maatschappelijke) context. Samengevat wijzen deze dia’s erop dat er meerdere factoren zijn die richting diversiteit in opvattingen en kwaliteitsnormen drukken.

Topografie van kwaliteit Informatie: kwalitatief of kwantitatief, eenvormig/meervormig Gericht op: uitkomsten, proces, structuur Ontleend aan: individu(en), behandelaar(s), instelling(en), populatie Normen vastgesteld door: beroepsgroep, expert-bureau (JCI, HKZ), multidisciplinair, stakeholders Reikwijdte normen: nationaal, regionaal, lokaal Doelen: behandeling, kwaliteit zorg verbeteren, kwaliteit zorg tonen, betalen en sturen op kwaliteit Vergelijking: temporeel, tussen behandelaren/teams, institutioneel, nationaal Ontvanger: behandelaar, instelling, zorggebruiker, financier, overheid Hier een overzicht van de verschillende manieren waarop we kwaliteit in kaart kunnen brengen. Daarbij is van belang dat het doel waarvoor je kwaliteit wilt weten, samenhangt met het middel dat je gebruikt. Dat betekent dus dat de diversiteit die we bij de vorige dia’s gezien hebben, leidt tot een diversiteit aan instrumenten. Bij ROM werd één vorm geprioriteerd: individueel-uitkomsten-kwantitatief-nationaal.

Kwaliteit en eigenaarschap IGJ Herregistratie ZVW TopGGZ Landelijk Instelling Afdeling Prof-Pat-Naaste JCI FACT HIC HKZ WLZ WMO ROM Maar ROM was niet het enige kwaliteitssysteem dat geïmplementeerd. Hier een overzicht van kwaliteitssystemen in de ggz van afgelopen 10 jaar. Als we dit topografisch bekijken, dan zijn er wel wat verschillen, maar ook vallen een aantal overeenkomsten op qua de wijze waarop kwaliteit in beeld wordt gebracht. Nadruk op kwantificering bijvoorbeeld, en het feit dat er doorgaans een nationale of internationale set normen gebruikt wordt. Opvallend, omdat hier iets lijkt te worden overgeslagen waar bij EBM wel rekening mee wordt gehouden: de vertaalslag tussen het algemene en het specifieke. BOPZ WKGGZ

Twee dingetjes van de psychiatrie Daarbij spelen minstens twee zaken een rol. Waardendiversiteit en ontbrekende pathofysiologie. Ontbrekende pathofysiologie betekent dat we minder makkelijk kunnen zeggen: in situatie x volgt p, q en r (praktijkvariatie, breedte geel op volgende dia), terwijl de waardendiversiteit betekent dat de hoek van het verschil tussen de centrale overeenstemming en de lokale groter is (blauw). Daarmee is het risico op de normniveauproblemen van voorgaande dia’s groter. En dat verklaart weer waarom men overging tot symbolisch gebruik van kwaliteitsinstrumenten.

Inherente spanningen rond kwaliteit Algemeen (wetenschappelijke/normatieve consensus) Geneeskunde Psychiatrie Hier heb ik het grafisch weergegeven. De bandbreedte van ‘universele norm’ (dat kan wetenschappelijk of ethisch zijn) is in de psychiatrie dunner dan in de geneeskunde, en de range aan diversiteit (basis van het trapezium) is breder. Dat betekent dat je in de psychiatrie sneller aanloopt tegen de problemen die ik eerder genoemd heb, en dat is gebleken bij onze ervaringen met ROM. Specifiek (individueel perspectief op kwaliteit)

Maatschappelijke gelaagdheid Abstractie/reductie Waarden nationaal Landelijk Regio Instelling Prof-Pat-Naaste Ontleend aan Glas (ref boek). Het is een bekend probleem voor elke praktijk: de spanning tussen een algemene regel of wetmatigheid, en de individuele, specifieke situatie. Als die afstand te groot wordt, is de representatie op afstand niet meer valide (cijfers zeggen niks), of is het kwaliteitsinstrument voor de praktijk nikszeggend. Dat gaat alleen over de fijnmazigheid van de beschrijving, het waardenaspect is m.i. zwaarwegender, want is die afstand te groot, gaan mensen hun eigen waarden afschermen tegen inbreuk daarop. Dat kan leiden tot symbolisch gebruik (v Geffen). Niet voor niks wordt daarbij gesproken van institutionele culturen, die zijn immers bij uitstek opgebouwd uit gedeelde waarden. Concreet/holistisch Waarden lokaal

Normselectie en zorgstandaarden Multideskundig Evidence, expertkennis, ervaringsdeskundigheid Mengsel van (multidisciplinaire) professionele waarden en stakeholder waarden Werkgroepen destilleren indicatoren -> volgens welke normen? Zie dia 3: waarden – normen – epistemische voorkeur – kwaliteitstopografie Zelfde risico’s! Maar AKWA volgt andere strategie: Culture first Hoe nu verder? Kunnen we nu misschien wel uit die nieuwe standaarden universele normen voor kwaliteit destilleren? Laten we die standaarden eens beter bekijken. Dit zijn kenmerken van die standaarden. Hoewel het hele proces prima is, en echt ook progressie inhoudt tov eerdere vormen, blijft toch dat de keuze die die werkgroepen gaan maken, hoe onderbouwd ook, iets arbitrairs zal hebben. Daarbij speelt ook dat het goed mogelijk is dat de keuze voor een norm mede bepaald zal worden door waarden als gebruiksgemak en efficiëntie (kwantificering, communicatie). Kunnen we echt zeggen dat we universele normen kennen? Ik denk het niet. Laat ik het zo zeggen: je zou het in elk geval niet alleen aan een werkgroep over willen laten, je wilt eigenlijk ook zeggen: pak deze standaard, pas toe wat het beste van pas komt in jouw context, en gebruik voor verbetering de instrumenten die daarbij passen. Bij die aanpak hoort een breed instrumentarium (verwijs naar topografie en noem voorbeelden).

Horizontale en verticale dialogen Landelijk Regio Instelling Prof-Pat-Naaste C Universele norm + set ‘aanbevolen’ A-Z D Dialoog D C Doelen XYZ -> Kwaliteitsmix 1 C Consensus D C Doelen FGH -> Kwaliteitsmix 2 D Als we nu niet in één keer die afstand van nationaal naar lokaal gaan proberen te overbruggen, maar uitgaan van de gelaagdheid die in de maatschappij hebben. We realiseren ons dat de waardencontext van deze verschillende maatschappelijke lagen anders is. Op die verschillende niveaus zijn verschillende stakeholders, in verschillende contexten actief. Dus zullen er verschillende prioriteiten liggen mbt kwaliteitsdoelen, dus verschillende behoeften aan informatie. Dat betekent punt 1 dat je dialogen moet organiseren op deze grensvlakken omdat er over prioritering gesproken en soms onderhandeld moet worden. Punt 2 is dat je op verschillende niveaus verschillende instrumenten nodig hebt. Dat erkennen biedt nou juist mogelijkheden om uit de impasse te komen. Zie bijv. Jim’s voorstel, wat erg van pas komt bij lokale coördinatie, het probleem van wachtlijsten en JZJP. C Doelen QPR -> Kwaliteitsmix 3

Juiste zorg is ook: juiste diversiteit Waardendiversiteit erkennen en hanteren Meer dynamiek: bottom-up en top-down Kwaliteitsgemeenschap: triade professional-patiënt-naaste Forum voor dialogen over waarden-normen-kwaliteit Integreren met ROM doelen 1 en 2 Divers en getrapt instrumentarium Hoe zou nu een raamwerk voor zo’n model met meer diversiteit eruit moeten zien? Wel, om diversiteit recht te doen, en regionale afstemming te bevorderen, én om recht te doen aan het feit dat waarden concurreren en botsen, terwijl er ook keuzes gemaakt moeten worden, is een raamwerk voor dialoog nodig. Men moet op verschillende niveaus met elkaar in gesprek, gebruik makend dus van kwaliteitsinformatie, maar ook dus in gesprek over aan wat voor soort informatie behoefte is. Daarin kan dus een vruchtbare dynamiek ontstaan, bottom-up en top-down. NB bij laatste punt even terugspringen naar vorige dia om aan te geven dat je op verschillende niveaus verschillende instrumenten moet gebruiken.

Bouwen aan kwaliteitscultuur Waarde gaat om waarden Gelaagde waardendialogen: ‘horizontaal en verticaal’ Infrastructuur: middelen en mensen ‘De juiste instrumenten voor de juiste waarde’ Divers instrumentarium Rol pakken: gemeenschap cultiveren Kwaliteitsinformatie intern-extern Wat is daarvoor nodig?

Dynamic interactional support system (DISS) Hier een plaatje van een tafel met stoelen. Versie 2.0 is met bier. Versie 3 zonder gender bias wordt aan gewerkt.

Nadelen Niet meteen één landelijke norm – maar allianties niet verboden! Zie ontwikkeling FACT, HIC: organisch model. Patiënt weet nog steeds niet of hij ‘goede psychiater’ krijgt – maar krijgt wel op individueel en afdelingsnivo kwaliteitsinformatie én een ‘waardenprofiel’: dít ben ik, dit vind ik belangrijk. Afstemmen op waarden ipv twijfelachtige cijfers. Kosten voor zo’n model? Inrichten kwaliteitsgemeenschap dient meerdere doelen: leren, zorg verbeteren, transparantie. Investering waard. Info kan zelfs op kiezenindeggz.nl Dit zijn de nadelen (die ik zie): meest waarschijnlijk bezwaar is: we krijgen geen eenduidige norm. Welnu, mijn punt is: als die niet bestaat, kun je die ook niet opleggen. Dat is geprobeerd, werkt niet. Als die er wel is, dan zal het opstijgen uit deze t-d b-o interactie, analoog aan de best practices cultuurverandering tav dwang en drang. Maw je kunt geen consensus afdwingen, en zeker niet via zorgstandaarden met ‘gemengde kennis’. Krijgt patiënt keuzeinformatie? Ja, maar meer aan lokale normen/waarden verbonden. Hoe zit het met de kosten? Dit systeem betekent ‘ruimte voor reflectie’ en ‘ruimte voor dialoog’. Kost dus tijd en mankracht. Maar winst op betrokkenheid professionals, patiënten en naasten, en winst omdat bouwen kwaliteitscultuur meerdere verantwoordingsdoelen kan dienen (naar klant, verzekeraar, beroepsgroep, overheid).

Voordelen Rechtvaardigheid/autonomie: patiënten en naasten lokaal aan het roer van kwaliteitsproces Lokale keuze-informatie: dit is wat wij prioriteren, zo boeken wij vooruitgang Nuttig voor lokale/regionale coördinatie (JZJP) Vanuit professioneel perspectief zinnig: geen symbolisch gebruik Koppelen aan herregistratie professionals: integratie kwaliteit Meer zinvol – lagere administratieve last (OdZ) Hier dus de voordelen: omdat stakeholders’ waarden meer impact krijgen, is de kans op een geïntegreerde cultuur hoger (van Geffen weer). Het systeem is meer contextgevoelig en draagt daarmee bij aan regionale coördinatie. De klant krijgt informatie die ook op die context is afgestemd. Daarnaast kan er winst geboekt worden op administratieve last, zowel mbt ‘zinnigheid’ als kwantitatief.