Het werkmodel LVB: kan dit nog mee? Den Helder 8 november 2013 Albert Ponsioen Lucertis KJP Velsen aponsioen@nh.lucertis.nl Lucertis KJP Velsen aponsioen@nh.lucertis.nl Lucertis KJP Velsen aponsioen@nh.lucertis.nl st. Gaming & Training albertponsioen@gamingandtraining.nl

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Werkmodel VOBC / LKC LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning !!! ONTWIKKELING???

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Gedragsproblemen en sociaal adaptatievermogen LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning

GEDRAGSPROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE PROBLEMEN MEDISCH / NEUROLOGISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN M.B.T. OUDERS, OPVOEDING EN OMGEVING GEDRAGSPROBLEMEN Sociaal Adaptatief Vermogen praktische vaardigheden: sociaal gedrag, sociale redzaamheid sociale / communicatieve vaardigheden: contactuele eigenschappen, taalvaardigheden probleemoplossende vaardigheden en zelfcontrole: executieve functies, sociale cognities

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Gedragsproblemen en psychiatrische stoornis LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning

Onder het gedrag gaan kijken (labelen doen we al lang genoeg) Een classificatie komt los van de criteria en gaat een eigen leven leiden Vrij naar: Trudy Dehue (2012)

Gevaar van de DSM: beschrijvende diagnostiek verward met verklarende diagnostiek Een kind is druk omdat het ADHD heeft Een kind leest niet goed omdat het dyslexie heeft Een kind leert niet goed omdat het een laag IQ heeft Toekomst LVG-zorg: eigen ervaringen indicatief?! Mooie plannen met ambulante zorg, behandeling van duale problematiek, MFC’s. Achterhaald door de werkelijkheid Los van de persoon: wat leert ons de tijdgeest, hoe de ontwikkelingen te duiden!

Voorlopige conclusies Psychiatrische stoornissen zijn niets anders dan gedragsbeschrijvingen volgens de DSM (IV / 5) Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg (CAP-J) i.p.v. DSM? Toekomst LVG-zorg: eigen ervaringen indicatief?! Mooie plannen met ambulante zorg, behandeling van duale problematiek, MFC’s. Achterhaald door de werkelijkheid Los van de persoon: wat leert ons de tijdgeest, hoe de ontwikkelingen te duiden!

CAP-J www.nji.nl Toekomst LVG-zorg: eigen ervaringen indicatief?! Mooie plannen met ambulante zorg, behandeling van duale problematiek, MFC’s. Achterhaald door de werkelijkheid Los van de persoon: wat leert ons de tijdgeest, hoe de ontwikkelingen te duiden!

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Werkmodel VOBC / LKC LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning

Verstandelijke mogelijkheden Adaptief gedrag Participatie, interactie & sociale rollen VII. Individueel functioneren VI. Ondersteuning Gezondheid Context American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD)

Verstandelijke mogelijkheden ‘Misschien moeten we voor ‘IQ’ een andere term verzinnen. Die test is helemaal niet ontworpen voor het meten van intelligentie, maar om vast te stellen of kinderen een achterstand hebben en aangepast onderwijs nodig hebben. Maar het is onmogelijk om die potentie te meten, want die verandert als kinderen hard werken en leren. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat alle elementen van de intelligentie kunnen verbeteren door training‘ Stanford onderzoeker Carol Dweck computerprogramma Brainology: www.mindsetworks.com

IQ en LVB Van Schrojenstein & Heurn-Nijsten (2002) 13

De IQ-test: de stoommachine van de psycholoog ‘Het IQ’ is eigenlijk ‘de ID’ IQ-score is geen één-dimensionale aangeboren grootheid IQ-tests hebben bij LVB-kinderen een andere (factor)structuur dan bij niet-LVB-kinderen IQ-scores zijn mede afhankelijk van het type en de versie van de gebruikte test VIQ-PIQ dichotomie niet valide: deze schalen niet meer opgenomen in de WAIS-IV (!). een aantal subtests van een IQ-test doet een beroep op aangeleerde schoolse kennis, LVB-kinderen die op deze kennis per definitie laag scoren (zij struikelen immers in het regulier onderwijs) scoren dan ook relatief laag op deze subtests (intelligentie-onderzoek wordt zo een kwestie van ‘meten wat we eigenlijk al weten’). Kern van het onderwijs is niet hoe slim je bent maar hoe ben je slim (Gardner) Bij een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een stabiliteits SEM van 6,4 liggen de betrouwheidsgrenzen 12,54 punten boven en onder de behaalde IQ-score. Dus pas bij een IQ van 82 kan men 95% zeker zijn dat het IQ boven de 70 ligt. Als men zeker moet zijn dat een IQ onder de 70 is moet de behaalde IQ-score onder de 57 liggen! 14

95% betrouwbaarheidsinterval voor scores tussen 63 en 72 16% 67% 50 63 72 85 95% betrouwbaarheidsinterval voor scores tussen 63 en 72

(In)stabiliteit IQ-score

Voorbeeld van zeer verschillende onderliggende processen bij overeenkomstige IQ-scores

Algemene intelligentie non-verbaal verbaal woordenschat geheugen redeneren ruimtelijk begrip kwantitatief perceptie Vaardigheden niet vanuit theorie in taken ondergebracht maar vanuit statistische analyse. Sommige vaardigheden verwijzen naar taakinhoud: (after the fact!): verbaal – ruimtelijk - kwantitatief. Sommige vaardigheden verwijzen naar processen: redeneren – geheugen – perceptie. test test test test test test test

Algemene processen Domeinspecifieke processen Domeinspecifieke Taak specifiek proces Taak specifiek proces Taak specifiek proces Taak specifiek proces Taak specifiek proces Taak specifiek proces Cognitieve benadering van intelligentie: prestaties basis van interactie tussen capaciteiten en processen:

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Werkmodel VOBC / LKC LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning !!!

LVB & Leerstoornissen Leergeschiedenis (opvoeding – gezin - onderwijs) Vertrouwen in eigen leervermogens (prestatie-motivatie) Onderwijs- en maatschappelijke perspectief Leerprestaties versus leervaardigheden (leren hoe te leren / metacognitieve vaardigheden - abstractievermogen) Specifieke leerstoornissen (dyslexie – dyscalculie – dysorthografie)

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Werkmodel VOBC / LKC LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning

Gezin – opvoeding – omgeving Ouders weten vaak weinig van een LVB 30% ouders ook LVB-problematiek (LVB-zorg en armoedebestrijding) Vaak beperkt sociaal netwerk  Neiging tot overvragen (of ondervragen!) a.g.v. sterk veranderende samenleving

Klas in de jaren 50 van de vorige eeuw

…en nu

Computertijdperk verandert gebruik hand Aanpassingen aan de omgeving die niet in een tijdsbestek van miljoenen jaren wezenlijk verandert maar in een periode van hooguit een jaar of tien… Computertijdperk verandert gebruik hand Reuters meldt in een nieuwsbericht dat een internationaal onderzoek, uitgevoerd in negen steden, laat zien dat de menselijke hand vergroeit onder invloed van gadgets zoals mobiele telefoons en spelcomputers. Mensen jonger dan 25 bleken in het onderzoek handiger te zijn met hun duim in plaats van hun wijsvinger. 

Sterk veranderende maar participerende samenleving Het kind moet een concreet perspectief gegeven worden om aangeleerde vaardigheden in en na de schoolperiode in te kunnen zetten in de samenleving. Participatie betekent tevens dat uitval voorkomen moet worden. Investeren in deze jeugd betaalt zich dubbel en dwars terug. Het vroegtijdig aanpakken of oplossen van problemen is goedkoper dan wachten tot iemand zeer dure specialistische zorg nodig heeft. 

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Werkmodel VOBC / LKC LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning ONTWIKKELING!!!

Hechtingsgeschiedenis

LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: Nieuw werkmodel LVB-problematiek LVG-specifieke kenmerken: bijkomende problematiek: komen tot uiting in: INTELLIGENTIE IQ 50 – 85 BEPERKT SOCIAAL ADAPTATIE- VERMOGEN ERNSTIGE GEDRAGS- PROBLEMEN LEERPROBLEMEN PSYCHIATRISCHE STOORNIS MEDISCH- ORGANISCHE PROBLEMEN PROBLEMEN IN GEZIN EN SOCIALE CONTEXT + en leiden tot: Chroniciteit / Langdurige behoefte aan ondersteuning !!! ONTWIKKELING???

Sociaal adaptief gedrag Kernbegrip: Sociaal adaptief gedrag CAP-J As C: Vaardigheden en cognitieve ontwikkeling jeugdige Groep C100: Problemen in de cognitieve ontwikkeling Classificatie C104: Problemen met het sociaal aanpassingsgedrag

Sociaal adaptief gedrag Conceptuele vaardigheden ‘crystallized’ en ‘fluid’ intelligentie Sociale / communicatieve vaardigheden taalvaardigheden; contactuele vaardigheden; sociale verantwoordelijkheid; beïnvloedbaarheid; sociale acceptatie Praktische vaardigheden zelfredzaamheid; zelfverzorging; met geld omgaan

C104: Problemen met het sociaal aanpassingsgedrag Conceptuele vaardigheden Benedengemiddeld IQ – leerproblemen – zwak tijdsbesef – hier-en-nu denken en handelen – problemen om zich uit te drukken – beperkte woordenschat – snel ontregeld in groepsituaties Sociale / communicatieve vaardigheden Geen aansluiting bij leeftijdsgenoten – weinig invoelend vermogen – sterk beïnvloedbaar Praktische vaardigheden Onhandige motoriek – faalangst / negatief zelfbeeld – geringe zelfstandigheid – zwakke zelfmonitoring

TRANSACTIONEEL ONTWIKKELINGSMODEL ADAPTIEF GEDRAG Medicatie (E)F-training Cognitieve gedrags- therapie Oudertraining Ouders – opvoeding - omgeving COGN. [EF]-PROBLEMEN Inhibitie Flexibiliteit Werkgeheugen EMOTIE-REGULATIE PROBLEMEN MENTALE SCHEMA’S (‘social self’) GEDRAGS-KENMERKEN (DSM) GENETISCH & NEUROBIOLOGISCH SUBSTRAAT AROUSAL & AANDACHTS- PROBLEMEN Sociale vaardigheids- training Pre- en perinatale risico factoren Psychosociale risico factoren (gezin – school - maatschappij)

Black Box Medicatie (E)F-training Cognitieve gedrags- therapie Oudertraining Ouders – opvoeding - omgeving Black Box COGN. [EF]-PROBLEMEN Inhibitie Flexibiliteit Werkgeheugen EMOTIE-REGULATIE PROBLEMEN MENTALE SCHEMA’S (‘social self’) GEDRAGS-KENMERKEN (DSM) GENETISCH & NEUROBIOLOGISCH SUBSTRAAT AROUSAL & AANDACHTS- PROBLEMEN Sociale vaardigheids- training Pre- en perinatale risico factoren Psychosociale risico factoren (gezin – school - maatschappij)

Cognitieve gedrags- therapie Oudertraining Medicatie (E)F-training Cognitieve gedrags- therapie Oudertraining Ouders – opvoeding - omgeving COGN. [EF]-PROBLEMEN Inhibitie Flexibiliteit Werkgeheugen EMOTIE-REGULATIE PROBLEMEN MENTALE SCHEMA’S (‘social self’) GEDRAGS-KENMERKEN (DSM) GENETISCH & NEUROBIOLOGISCH SUBSTRAAT AROUSAL & AANDACHTS- PROBLEMEN Sociale vaardigheids- training Pre- en perinatale risico factoren Psychosociale risico factoren (gezin – school - maatschappij)

Nooit alleen cognities… neo gecontrolleerde processen (EF!) cognities paleo emoties automatische processen archi van Cranenburgh, 1998: vallen we vaker op terug arousal reflexen stimulus actie Van Cranenburgh, 1998

Consequenties voor de diagnostiek (en behandeling): Van intelligentieonderzoek naar intelligent onderzoek

Adaptief Leervermogen Test (ALT) verworven kennis Cystallized intelligentie Verworven kennis factor (Bannatyne; Wechsler) Informatie-Woordkennis (WISC-III; 6-17 jaar)* Aandacht AVL (ADHD VragenLijst; 4-18 jaar) Volgehouden aandacht Gerichte aandacht Verdeelde aandacht Symbolen Vergelijken (WISC-III; 6-17 jaar) Overeenkomstige Getallen (CAS12; 4-18 jaar) Selectieve aandacht (CAS; 4-18 jaar) Communicatieve vaardigheden / informatieverwerking CCC-2 (Children’s Communication Checklist; 4-15 jaar) Taalbegrip Woordbetekenis (RAKIT-2; 4/11 jaar) Woordenlijst GIT-2 (v.a. 12 jaar) Taalproductie Woordkennis (WISC-III; 6-17 jaar) Begrijpen (WISC-III; 6-17 jaar) Sequentiële / Successieve informatieverwerking Cijferreeksen voorwaarts (WISC-III; 6-17 jaar) Woordreeksen nazeggen (CAS; 5-18 jaar) Onzinnen nazeggen (CAS; 5-18 jaar) Simultane informatieverwerking Onvolledige Tekeningen (WISC-III; 6-17 jaar)* Ontbrekende Figuren (CAS; 4-18 jaar) Matrix Redeneren (WNV; 4-21 jaar) Fluid intelligentie Conceptuele vaardigheden: probleemoplossende vaardigheden en zelfcontrole (executieve functies), sociale cognities BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function 5-18 jaar) BDEF-CA (Barkley’s Deficits in Executive Functioning Scale – Children and Adolescents 6-18 jaar) Inhibitie; emotieregulatie; werkgeheugen; etc. (EF) Coderen (CAS; 4-18 jaar) Cijferreeksen WNV; 4-21 jaar) Ruimtelijke Oriëntatie (WNV; 4-21 jaar) Sociale Informatie Verwerking Vertelplaat (RAKIT-2; 4/11 jaar) Sociale Interpretatie Test (v.a. 12 jaar) TOM / Perspectiefneem-taken SIVT (i.o.)

De moraal… Aandacht voor beperkingen én vaardigheden die onder het manifeste gedrag schuil gaan (IQ-score alleen is misleidend). Aandacht voor de individuele verschillen tussen kinderen en jongeren (m.b.t. leervaardigheden i.p.v. leerprestaties) Psychiatrische stoornissen zijn niets anders dan gedragsbeschrijvingen volgens DSM Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg (CAP-J) zinvoller dan DSM IV / 5 Adaptatieproblemen ook centraal stellen in de diagnostiek en behandeling Onveilig gehechte kinderen: continuïteit in de zorg en het onderwijs! (therapeutische pleeggezinnen - superscholen) Praktische ondersteuning voor kind en het gezin

Casus Alex 13 jarige jongen; zml-onderwijs Kinder-GVT sinds 6de jaar (ernstig verwaarloosd en seksueel misbruikt); bij aanmelding gedragsproblemen in de groep VIQ: < 55; PIQ: 104 leervaardigheden: aandacht: 80 sequentiële info. verw.: 57 simultane info. verw.: 104 planning: 71 Receptieve taal: 94 Expressieve taal: 68 Behandeling???