Lokvergadering 08/02/05 Celine Matton PC Caritas & PSC St. Alexius Acute Psychiatrie Lokvergadering 08/02/05 Celine Matton PC Caritas & PSC St. Alexius

Inhoud Algemene richtlijnen Klinisch psychiatrisch onderzoek Suïcidale patiënten Agitatie en agressie Guidelines Gedwongen opname

Algemene richtlijnen (1) Risicotaxatie : voorgeschiedenis heteroanamnese acuut versus chronisch Eigen veiligheid is een prioriteit Evaluatie van de situationele context Beoordeling van psychopathologie: klinisch psychiatrisch onderzoek

Algemene richtlijnen (2) Beoordeling risico op zelfmoord of agressieve acting out Algemene houding: rustig,vriendelijk, kalmerend, begripsvol, juiste afstand Verantwoordelijkheid in eigen handen nemen

Klinisch psychiatrisch onderzoek(1) Voorkomen Expressie en psychomotoriek: non-verbaal: lichaamshouding beweging mimiek verbaal: snelheid, verloop, tonaliteit,neologismen

Klinisch psychiatrisch onderzoek(2) Bewustzijn: aanspreekbaarheid, helderheid, aandacht, oriëntatie Cognitie: formele en inhoudelijke denkstoornissen, geheugenstoornissen Perceptie: sensorische vervormingen, illusies, hallucinaties Affect: stemming, inhoud van stemming Zelfbeleving: zelfbeeld, lichaamsbeleving Inzicht

Suïcidale patiënten (1) Na suïcidepoging Uiten van suïcidegedachten Andere klachten doch toegeven van suïcidegedachten tijdens gesprek Ontkenning van zelfmoordgedachten doch suggestief gedrag Lambert M, Current Opinion Psychiatry 16(1): 71-76, 2003

Suïcidale patiënten (2) Risicotaxatie: betekenis, manier, plan, verwachtingen, reactie van anderen Slechte prognostische indicatoren: blijvende wens, ontgoocheling bij mislukte poging,letale methode, geïsoleerde locatie Borderline persoonlijkheidsstoornis: moeilijk voorspelbaar Voorzichtigheid bij geïntoxiceerde patiënten

Suïcidale patiënten (3) Risicofactoren en symptomen geassocieerd met een gelukte suïcide Epidemiologische factoren Mannelijk geslacht, blank, boven 65 jaar Weduwe(naar) of gescheiden Alleenstaand, geen kinderen onder de 18jaar in het gezin Aanwezigheid van stresserende life events Toegang tot vuurwapens

Suïcidale patiënten (4) Psychiatrische ziektebeelden Majeure depressie Schizofrenie Angststoornissen Borderline persoonlijkheidsstoornis Bij adolescenten: impulscontrolestoornis, antisociaal gedrag, geweld in familie

Suïcidale patiënten (5) Voorgeschiedenis Voorgeschiedenis van voorgaande suïcidepogingen Familiale voorgeschiedenis van suïcide Geassocieerde symptomen Hopeloosheid Anheidonie Insomnia Ernstige angst Psychomotorische agitatie Paniekaanvallen Verminderde concentratie Gliatto M, American Family Physician March 15, 1999

Suïcidale patiënten (6) Navragen van suïcidale ideatie Wanneer begonnen jouw zelfmoordgedachten? Ging er iets (gebeurtenis of stressfactor) aan vooraf? Hoe vaak heb je zelfmoordgedachten? Heb je het gevoel een last te zijn? Wat doet je beter voelen? Wat doet je slechter voelen? Heb je een plan om er een einde aan te maken? Kan je deze gedachten controleren? Wat houd je tegen om zelfmoord te plegen? Heb je toegang tot een wapen, gevaarlijke medicatie? Heb je al iets geprobeerd? Gliatto M, American Family Physician March 15, 1999

Suïcidale patiënten (7) Toevallig versus gepland Dramatisch, voorafgaand signaal Duidelijke winst achteraf Betrokkenheid op zichzelf Actieve betrokkenheid van hulpdiensten Bescherming zoekend Silentieus, passief Poging om te ontsnappen aan de emotionele pijn Hopeloosheid Sociale teruggetrokkenheid Vraagt weinig hulp

Suïcidale patiënten (7) Algoritme voor de evaluatie van patiënten met een suïcidale ideatie Gliatto M, American Family Physician March 15, 1999

Agitatie en agressie (1) Agitatie is excessieve motorische of verbale activiteit Voorbeelden: hyperactiviteit, verbale uitbarsting, dreigende taal of gebaren, beledigingen, agressie naar materiaal toe Ernstiger vormen: gewelddadig destructief gedrag, zelfbeschadiging, geweld naar derden

Agitatie en agressie (2) Gewelddadige patiënten Indien geen psychiatrische problematiek: taak van justitie Geweld – psychiatrische problemen: Psychose (ook manie) Drugabusus (amfetamines) Alcoholabusus Impulscontroleproblematiek Uitsluiten van organische pathologie

Agitatie en agressie (3) Non-farmacologische interventies Eigen veiligheid is een prioriteit Beoordeel of er sprake is van een onderliggende psychiatrische problematiek Ga na of er sprake is van impulscontrole Zorg voor de veiligheid van derden Verwijder potentiële wapens Verwijder exciterende prikkels en creëer een rustige omgeving Laat de patiënt ventileren Houding: kalm, behulpzaam, voorspelbaar, geruststellend, niet veroordelend

Agitatie en agressie (4) Interventie bij acute agressie Bij voorkeur Verbale interventie Vrijwillige medicatie-inname Overmacht gebruiken Spoedmedicatie (vaak intramusculair of intraveneus) Zo nodig Isolatie of fysische inperking

Agitatie en agressie (5) Farmacologische interventie Oraal?Intramusculair? Hoe beslissen? Inzicht en medewerking van patiënt Setting Beschikbaarheid van medicatie Ervaring Evidence based Ernst en veronderstelde pathologie

Agitatie en agressie (6) Orale medicatie Klassieke neuroleptica Haldol, Clopixol, Etumine, Dipiperon Cave: EPS Voordeel: sedatieve werking Atypische neuroleptica Risperdal 2-4 mg( ook vloeibare vorm en smelttablet), Zyprexa 10-20 mg (ook smelttablet), Seroquel 100-200 mg Meest sedatief: Zyprexa, Seroquel Meest incisief: Risperdal, Zyprexa Solian, Abilify: geen sedatieve werking Benzodiazepines

Agitatie en agressie (7) Intramusculaire medicatie Haloperidol 5-10 mg nadeel: EPS Etumine 40 mg voordeel: sedatie Clopixol acutard 50-100 mg voordeel: sedatie, effect gedurende 48-72 u nadeel: effect pas na 2-3 u, EPS Zyprexa 10mg voordeel: sedatief, effect na 10 min, nauwelijks EPS nadeel: niet te combineren met andere im preparaten gezien dodelijke afloop i.c.m. Benzo’s im Benzo’s voordeel: sedatief maar niet antipsychotisch

Expert consensus guidelines treatment of behavioral emergencies(1) Allen MH et al; Postgraduate medicine special report, 2001(May): 1-88 Panel van 50 experts (AAEP): mening over beoordeling en behandeling Geen voorstander van onmiddellijke “chemical restraint”

Expert consensus guidelines(2) Hoogste prioriteit: controle van agressief gedrag Daaropvolgend: bewaken van therapeutische band Indien mogelijk: orale medicatie Benzo’s in 6/12 gevallen Benzo’s alleen > klassieke neuroleptica High potency klassiek neuroleptica = atypische i.c.m. benzo’s

Expert consensus guidelines(3) DHBP kreeg vaak voorkeur o.w.v. snel effect voor kennis van risico op QTc verlenging voor het gebruik van atypische AP

Expert consensus guidelines(4) Perceived consumer preferences Eerste lijn: orale medicatie Tweede lijn: IM > afzondering Derde lijn: fixatie Medicatie: eerste lijn: benzo’s > atypische tweede lijn: klassieke

Canadian Psychiatric Association Guidelines (1) Acute ernstige agressie +/- agitatie Eerste lijn: niet-medicamenteus Haloperidol en Lorazepam ( IM/PO) High potency AP met Lorazepam (IM/PO) Clopixol acutard (IM) Haloperidol/Lorazepam (IV)

Canadian Psychiatric Association Guidelines (2): bemerkingen Atypische antipsychotica? CAVE: EPS, risico op MNS en hypertermie bij drugsgeïnduceerde psychose(cocaïne), benzo- abusus Rol van Zyprexa IM?

Gedwongen opname (1) Wet van 26/06/1990 “Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke” In voege sinds 27/07/1991

Gedwongen opname (2) Art 2 De beschermingsmaatregelen mogen bij gebreke aan enig andere geschikte behandeling, alleen getroffen worden ten aanzien van een geesteszieke indien zijn toestand zulks vereist, hetzij omdat hij zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar brengt, hetzij omdat hij een ernstige bedreiging vormt voor andermans leven of integriteit. De ongepastheid aan de zedelijke, maatschappelijke, religieuze, politieke of andere waarden mag op zichzelf niet als een geestesziekte beschouwd worden Art 3 Degene die zich vrij laat opnemen in een psychiatrische dienst, kan deze ten allen tijde verlaten

Gedwongen opname (3) Twee procedures: Gewone procedure Spoedprocedure

Gedwongen opname (4) Gewone procedure Verzoekschrift neer te leggen bij het vredegerecht verblijfplaats, woonplaats, plaats waar de zieke zich bevindt kan ingediend worden door elke belanghebbende Omstandig geneeskundig verslag (max. 15 dagen oud)

Gedwongen opname (5) Gewone procedure Binnen de 10 dagen na indienen verzoekschrift behandelt de vrederechter de zaak in de raadkamer (zitting organiseren) en velt een vonnis De griffier geeft aan alle partijen per gerechtsbrief kennis van het vonnis Indien de vrederechter het verzoek inwilligt, wijst hij de psychiatrische dienst aan waar de zieke ter observatie dient opgenomen te worden

Gedwongen opname (6) Spoedprocedure In spoedeisende gevallen kan de Procureur des Konings beslissen tot in observatieneming Ambtshalve Ingaan op schriftelijk verzoek Omstandig geneeskundig verslag moet spoedeisend karakter aantonen

Gedwongen opname (6) Spoedprocedure Procureur deelt beslissing mee aan algemeen directeur van de toegewezen instelling Procureur brengt binnen de 24 u vrederechter op de hoogte Procureur brengt de zieke, zijn wettelijke vertegenwoordiger en de verzoeker op de hoogte Binnen de 10 dagen wordt de zieke gezien door de vrederechter