Overdracht TekstUitslag

TekstUitslagen (sectie 13) Tekstuele uitslagen Bij het vaststellen van diagnose of behandeling van veel aandoeningen spelen laboratorium- en andere diagnostische onderzoeken een belangrijke ondersteunende rol. In deze bouwsteen worden relevante resultaten/ verslagen gecommuniceerd met de ontvanger. De verzender bepaalt welke uitslagen relevant zijn in de overdracht. Van elk resultaat wordt minimaal overgedragen: het type uitslag en het resultaat. Indien deze als los gegeven beschikbaar zijn en relevant zijn in het kader van de overdracht, kunnen ook de verrichting, de datum van de verrichting/ onderzoek, de aanvragende afdeling en uitvoerende afdeling en de status van de uitslag overgedragen worden. In deze bouwsteen kunnen uitslagen worden overgedragen die van nature verhalend van aard zijn. Dit zijn bijvoorbeeld verslagen van o.a. radiologie, cardiologie, pathologie, van scopieën, functieonderzoeken en andere diagnostische bepalingen. Tevens kunnen uitslagen van laboratoriumbepalingen als microbiologische kweken worden overgedragen. TekstUitslagen (sectie 13)

TekstUitslagen (sectie 13) Doel Het doel van het overdragen van deze gegevens is om m.n. patiëntveiligheid, efficiëntie en patiëntvriendelijkheid na te streven. Door een zo compleet mogelijk beeld van de reeds uitgevoerde testen en diagnostische verrichtingen te communiceren, wordt voorkomen dat de patiënt onnodig nogmaals deze onderzoeken hoeft te ondergaan. Bovendien geven de testuitslagen de ontvanger inzicht in de argumentatie van het ingezette beleid. TekstUitslagen (sectie 13)

TekstUitslagen (sectie 13) Toelichting TekstUitslag TekstUitslag Type Status Datum uitslag Tekstresultaat Verrichting Naam + code verrichting Datum verrichting Aanvragend specialisme Uitvoerend specialisme Zie bouwsteen Verrichting Vet gedrukte gegevens zijn verplicht Cursief gedrukte gegevens zijn conditioneel (indien relevant) verplicht Opmerkingen Legenda: Rubriek (bestaande uit meer informatie-elementen) Informatie-element binnen een rubriek Mogelijke waarde van een informatie-element (bij volledige opsomming) TekstUitslagen (sectie 13)

TekstUitslagen (sectie 13) Voorbeeld (1) Thorax uitslag Aanvr. Arts: Onbekende arts Uitv. Dienst: Radiologie -------------------------------------------------------------------------------- Onderzoeksnummer: ……… Onderzoek: CR THORAX BED (085002BED) uitgevoerd op datum/tijd Status verslag: voorlopig getekend. Voorlopig getekend door …………. op datum/tijd -------------------------------------------------------------------------------- Verslag: Datum…….. CR THORAX Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Vraagstelling: Afname infiltraat? Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de fissura minor, passend bij plaatatelectase. Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld. Dit is een op datum/tijd VOORLOPIG rapport. TekstUitslagen (sectie 13)

TekstUitslagen (sectie 13) Voorbeeld (2) Scopie uitslag Onderzoek Coloscopie Datum onderzoek Patiëntnaam Geboortedatum Patiëntnummer Verwijzing door …… Geachte collega, Op datum zag ik uw patiënt, de heer Beem………, voor een Coloscopie (CF-Q160AL; 118) op de afdeling Maag-, darm- en leverziekten. Coloscopie Indicatie gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende diarree. radiatie proctitis? Premedicatie: Geen. Verslag Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De darm is goed gereinigd. Anus Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar. Darm Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose. Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking. Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden. Inzending voor histologie PA I colon ascendens biopten PA II transversum biopten PA III sigmoid PA IV rectum Complicaties Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik u dit aan ons te melden. Conclusie Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie. Advies Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek door de patholoog-anatoom; Code: 20829 TekstUitslagen (sectie 13)