Ambulante dwangbehandeling (en de Wet verplichte GGZ) E.J.D. Prinsen IHT-congres 2017

Opbouw Achtergrond/historie Ambulante dwangbehandeling Conclusies Na klinische opname Als alternatief voor klinische opname Ter preventie van klinische opname Conclusies Discussie aan de hand van stellingen

Achtergrond Uit evaluatie bleek onder meer dat in de Wet Bopz: Gedwongen opname centraal staat. Dit strookt niet met hedendaagse opvattingen over zorg en behandeling voor personen met een psychische stoornis.

Historisch perspectief Ten minste 3 eeuwen discussie over methoden binnen de psychiatrie1 Vooral over dwang/controlemaatregelen2 Geen consensus3 Wisselende ideeën in de tijd Tot jaren ‘60 paternalistische benadering4 Krankzinnigenwet 1884-1994 1: Bloch S, Pargiter R. A history of psychiatric ethics. Psychiatr Clin North Am 2002 25(3):509-24. 2: Belkin GS. Self-restraint, self-examination: a historical perspective on restraints and ethics in psychiatry. Psychiatr Serv 2002; 53(6):663-4. 3:Bloch S, Green SA. An ethical framework for psychiatry. Br J Psychiatry 2006; 188:7-12. 4:Valimaki M, Taipale J, Kaltiala-Heino R. Deprivation of liberty in psychiatric treatment: a Finnish perspective. Nurs Ethics 2001; 8(6):522-32. 4

Historisch perspectief Sindsdien liberale ontwikkeling richting meer autonomie1 Nieuwe wetgeving en professionele richtlijnen2 BOPZ (1971-1994) is hiervan duidelijk voorbeeld Enkel opname mogelijk bij gevaar Geen ruimte voor ‘bestwil’ principe 1: Valimaki M, Taipale J, Kaltiala-Heino R. Deprivation of liberty in psychiatric treatment: a Finnish perspective. Nurs Ethics 2001; 8(6):522-32. 2: Sailas E, Wahlbeck K. Restraint and seclusion in psychiatric inpatient wards. Curr Opin Psychiatry 2005; 18(5):555-9. 5

Paradigmashift gedwongen opname als inbreuk op autonomie (Wet Bopz)  ernstig zieke mensen hebben recht op behandeling, ook als zij door hun ziekte niet in staat zijn om de noodzaak daarvan te onderkennen (WvGGZ)’ Tussendoor reeds aanpassingen in BOPZ

Rol psychiatrie Tenminste 2 functies1 Medisch specialisme  zorg Maatschappij beschermen  beveiliging Maatschappelijke doel wordt steeds belangrijker Morele nood!3 1:Prinsen, EJD (2010). Tegen de stroom in, over behandeling met dwang. MGV; 65:63-72 3: Austin W.J. et al.(2008) The balancing act: psychiatrists’experience of moral distress. Medical health Care and Philosophy, 11, 89-97 7

Rol psychiatrie Gedwongen klinische expertise te gebruiken voor sociale doelen1 Dwang en psychiatrie daardoor onlosmakelijk verbonden1,2 Verlies legitimatie medisch specialisme?2 1:Welsh, S. & Deahl, M.P. (2002). Modern psychiatric ethics. The Lancet, 359, 253-255 2:Szasz, T.S. (2007) Coercion as Cure: A Critical History of Psychiatry. New Brunswick (USA) London (UK) Transaction Publishers 8

Dwangreductie? Opname is grootste risico om dwang te ondergaan Klinische ontwikkelingen als HIC Opname voorkomen door intensieve ambulante behandeling (F)ACT & IHT Incl. drang door familie? Incl ambulante dwangbehandeling?

Ambulante dwangbehandeling Wens van zowel behandelaren als familieverenigingen Behandelaren behandelen liever dan dat ze opsluiten Ypsilon position paper 1996: Ambulante dwangbehandeling moet een alternatief kunnen vormen voor patiënten die buiten een psychiatrisch ziekenhuis beter af zijn

Ernstig zieke mensen die dringend zorg behoeven, maar wier problematiek niet 'ernstig' genoeg is om (nog langer) voor gedwongen opname in aanmerking te komen - dat is in de ogen van Ypsilon de doelgroep die voor ambulante dwangbehandeling in aanmerking zou moeten komen. Net als bij het voorwaardelijk ontslag zou deze maatregel door de rechter moeten worden getoetst.

Ambulante dwangbehandeling Wat is het1 Na klinische opname: Voorwaardelijk ontslag/voorwaardelijke machtiging Als alternatief voor klinische opname Ter preventie van klinische opname Ethische, juridische en praktische verschillen 1: Berghmans, R.L.P. (1997) Beter (z)onder dwang, achtergrondnota. Raad voor de Volksgezondheid, pag 33.

Na klinische opname Patiënt is klinische behandeld en gevaar is afgewend Indien behandeling voortgezet wordt kan patiënt buiten kliniek verblijven1 Voorwaarden betreffen in meeste gevallen medicatie gebruik en als tweede onder toezicht stellen van een instelling2 1: art 47, wet BOPZ 2: Berghmans, R.L.P. (1997) Beter (z)onder dwang, achtergrondnota. Raad voor de Volksgezondheid, pag 34

Na klinische opname Is wettelijk reeds geregeld Is ethisch weinig ingewikkeld Per definitie minder beperkend dan gelijke behandeling plus dwangopname

Als alternatief voor opname Keuze tussen gedwongen opneming en psychofarmacologische sociaal-psychiatrische behandeling (‘coercive offer’)1 Kan een patiënt op dat moment nog een keuze maken? Op moment dat ambulante dwang aan de orde is, is de situatie al dusdanig ernstig, dat een klinische dwangopneming het enige middel is om het gevaar af te wenden2 1: Berghmans, R.L.P. (1997) Beter (z)onder dwang, achtergrondnota. Raad voor de Volksgezondheid 2: Appelbaum, P.S. Outpatient commitment: the problems and the promise. American Journal of Psychiatry, 1986, nr. 143, p. 1270-1272.

Als alternatief voor opname Kendra’s law  assisted outpatient treatment1 medicatie incl urine/bloedcontrole geschiedenis van non-compliance Assisted outpatient treatment is effectief2 Reductie aantal en duur opnames Betere medicatietrouw Toename intensive casemanagement 1: Zuidmeer, R. (2002) Ambulante dwangbehandeling in New York. SP: 62; 67-69 2: Swartz, M. S., e.a.. (2010). Assessing outcomes for consumers in New York's assisted outpatient treatment program. Psychiatric Services, 61(10), 976-981.

Als alternatief voor opname Wet Verplichte GGZ Criteria voor alle vormen van gedwongen zorg gelijk  vergelijkbaar met BOPZ Opname kan onderdeel zijn van gedwongen zorg maar hoeft dus niet Acute toepassing dwangbehandeling (crisismaatregel)

Wet Verplichte GGZ hoe zat het ook al weer Derde Evaluatie Wet Bopz  2 wetten: 2007 Wet Verplichte GGZ én Wet Zorg en Dwang 1e concept-wetsontwerp (na brede consultatie) 2008 Wetsvoorstel ingediend bij 2e Kamer juni 2010 1e gewijzigd concept- wetsontwerp april 2012 (commissie verplichte zorg exit  grotere rol geneesheer-directeur) 1e Nota v Wijziging aan Tweede Kamer sept 2013 Rapport cie Hoekstra (Bart van U->rol OM ++) juni 2015 Consultatie voorbereiding 2e nota van wijziging sept2015

2e Nota van Wijziging aan Tweede Kamer 7 juli 2016 (observatiemaatregel; Officier v Justitie verzoeker) 3e nota van wijziging 7 september 2016 4e Nota van wijziging 20 december 2016 Bespreking plenair Tweede Kamer 2 februari 2017 5e nota van wijziging  Tweede Kamer februari 2017 Stemming Tweede Kamer->aangenomen 14 februari 2017 Overleg Eerste Kamer deskundigen 16 mei 2017 Stemming Eerste Kamer ?? invoeren Wvggz 2018?

2. Verplichte zorg bestaat uit het: Art 3.1 en 2 WvGGZ Zorg bestaat uit bejegening, verzorging, verpleging, behandeling, begeleiding, bescherming, beveiliging, en 2. Verplichte zorg bestaat uit het: a. toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening; b. beperken van de bewegingsvrijheid; c. insluiten; d. uitoefenen van toezicht op betrokkene;

e. onderzoeken aan kleding of lichaam; f. controleren op de aanwezigheid van gedragsbeïnvloedende middelen; g. aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder begrepen het beperken van het ontvangen van bezoek of het gebruik van communicatiemiddelen; h. opnemen in een accommodatie; i. toepassen van middelen en maatregelen als bedoeld in hoofdstuk 9, paragraaf 1

Verplichte zorg kan worden verleend om: Art 3.4 Verplichte zorg kan worden verleend om: a. een crisissituatie af te wenden, b. ernstig nadeel af te wenden, c. de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren, d. de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig te herstellen dat hij zijn autonomie zoveel mogelijk herwint, of e. het stabiliseren of herstellen van de fysieke gezondheid van betrokkene in het geval diens gedrag als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel daarvoor.

Alternatief voor opname Meer ethische en praktische problemen Is acute ambulante dwang per definitie minder ingrijpend/beperkend dan dwangopname Kan dit op verantwoorde manier worden besloten/getoetst/uitgevoerd Is beoordeling onafhankelijke psychiater afdoende? Toetsing vooraf door rechter onmogelijk bij acute toepassing Bij behandel-naïeve patiënt  monitoren (bij) werking.

Ter preventie van klinische opname klinische dwangopname in de (nabije) toekomst te voorkomen leidt noodzakelijkerwijs tot een verruiming van de criteria voor de toepassing van dwang North Carolina bijvoorbeeld: dat de cliënt behandeling nodig heeft 'teneinde verdere handicaps of achteruitgang, die voorspelbaar tot gevaar zouden leiden, te voorkomen'

Ter preventie van klinische opname Hawaiï: een persoon 'die als gevolg van een ernstige geestelijke stoornis een onmiddellijk gevaar voor zichzelf of anderen is geweest' behandeling nodig heeft 'teneinde terugval of achteruitgang te voorkomen die voorspelbaar ertoe zou leiden dat de betrokkene een onmiddellijk gevaar vormt'

Ter preventie van klinische opname Naast de eerder genoemde ethische problemen Verruiming van criteria?! Alleen bij ‘bekende’ patienten? Hoe goed voorspelt het verleden de toekomst?

Conclusies Ambulante dwang voegt alleen iets toe als alternatief voor opname Invulling hiervan is discutabel WvGGZ biedt ruimte In veld moet (enige) consensus zijn over uitvoering Dwang op maat

Ambulante dwang is minder beperkend dan klinische dwang(opname) Discussie De nieuwe wet is geen opnamewet meer, maar een behandelwet. Het doel is patiënten zoveel mogelijk ambulant te behandelen, zodat de (dwang)behandeling op de minst restrictieve wijze wordt geboden. Ambulante dwang is minder beperkend dan klinische dwang(opname)

Ambulante dwangbehandeling is een goed alternatief voor gedwongen klinische opname

Ambulante dwangbehandeling moet vooraf door een rechter getoetst worden

Ambulante dwangbehandeling moet acuut kunnen starten

Dwangmedicatie in de thuissituatie moet kunnen

Familie en naastbetrokkenen hebben een uitvoerende rol in verplichte ambulante zorg

Criteria voor ambulante dwangbehandeling zouden soepeler moeten zijn dan voor gedwongen opname

als de maatschappij vindt dat zij moet dwingen tot behandelen, heeft zij ook de plicht die persoon basale zorg en onderdak te bieden

Ambulante dwangbehandeling leidt tot snellere rehabilitatie in de maatschappij dan gedwongen opname