Dyslexie in transitie Preventieve en geïntegreerde interventie bij dyslexie onderwijs – dyslexiezorg – ouders Dr. Ria Kleijnen http://dyslexie-in-transitie.eduseries.nl/ riakleijnen@ziggo.nl PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg Thema: leerproblemen en leerstoornissen 26 september 2017

Inhoud Korte terugblik Nadelen van de huidige werkwijze Inhoud preventieve, geïntegreerde interventies Opzet en organisatie van (kleinschalig) project Methode van onderzoek Resultaten tot nu toe Conclusies en hoe verder?

Wat vooraf ging… Protocollen voor zorg en onderwijs 2009: Dyslexiezorg in basispakket zorgverzekeraars Protocollen voor zorg en onderwijs Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling 2.0 (mei 2013) Protocollen voor onderwijs Masterplan dyslexie Factsheets van Nederlands Kwaliteitsinstituut Dyslexie Dyslexie 2.0 – Stichting Dyslexie Nederland (2014) Brochure dyslexie Stichting Dyslexie Nederland (2016) 2015: Dyslexie in Jeugdwet (gemeenten)

Huidige situatie dyslexiezorg Aanmelden vergoede zorg Criterium voor ernst Laagste 10% op technisch lezen (3 x E) < 16% op lezen én laagste 10% op spellen. Criterium voor hardnekkigheid Aanleveren leerlingendossier door de school Indien toelaatbaar → diagnostiek door gedragswetenschapper Indien Ernstige Enkelvoudige Dyslexie (EED)→ behandeling

Nadelen huidige praktijk ‘by-pass’- constructie Paard achter de wagen: curatief i.p.v. preventief Faalervaringen die voorkomen kunnen worden Samenwerking onderwijs-zorg-ouders onvoldoende Overschrijding van macrobudget

Oplossingen voor knelpunten Preventief behandelen in onderwijs Behandelaar samen met school en ouders Consultatietraject Preventief behandelen in zorg proefbehandelen Dataverzameling (op regionaal niveau) Onderwijs (SWV – schoolbesturen) Gemeente & zorgaanbieders* Doel: nieuw arrangementenbeleid (2019) datagestuurd vormgeven, uitvoeren en borgen. *aansluiting bij data-uitvraag RID i.s.m. gemeenten

Waarom NU innoveren? Wet Passend Onderwijs Jeugdwet Iedereen is zoekende, dus kun je maar beter samenwerken

Project vindt hoofdzakelijk plaats op zorgniveau 3 en 4 Onderwijszorgketen Project vindt hoofdzakelijk plaats op zorgniveau 3 en 4

Deel van de onderwijszorgketen: niveau 4 Zo zou het moeten gaan, maar……..

Preventieve interventietrajecten Micro Preventieve interventietrajecten 1 Preventief behandelen in onderwijs (30 uur + 10 uur follow-up) 2 Consultatietraject voor scholen (10 uur) 3 Proefbehandelen in de zorg Meso-macro: Dataverzameling dyslexiezorg (regionaal)

Concrete opzet preventieve interventies Traject 1: preventief behandelen in het onderwijs Preventief behandelen in onderwijs (30 uur + 10 uur follow-up) Selectiecriterium: 2 x E en gerede kans op doorverwijzing naar vergoede zorg Voorkeur: groep 3 en 4; 2de helft groep 2 Interventie: 2 x 8 weken (zorgniveau 3): interventies samen uitgevoerd door leerkracht en behandelaar op de werkvloer in nauwe samenwerking met ouders. Deze aanpak heft de handelingsverlegenheid (zorgniveau 3) grotendeels op en biedt de zorg een zuivere intake (besparing van kosten bij intake/diagnostiek/behandeling). Het traject geldt als een perfect RTI-traject (Respons to Instruction). Bouw! preventief ingezet.

Concrete opzet preventieve interventies Traject 2: Consultatietraject voor scholen Aanvraag: scholen kunnen consultatie vragen op gebied van lezen, spellen en dyslexie (10 uur) Interventie: consultatie op leerling-, klas of schoolniveau (maatwerk) De casemanager bepaalt samen met de school de vraag en vervolgens is er een mogelijkheid om een behandelaar te consulteren. Dit traject zoemt in op de handelingsverlegenheid (zorgniveau 1 t/m 3) in het onderwijs en schakelt de zorg in, indien noodzakelijk. Door multidisciplinaire samenwerking op adviesniveau worden ernstiger problemen voorkomen en is daardoor kostenbesparend.

Concrete opzet preventieve interventies Traject 3: Proefbehandeling Preventief behandelen in zorg (proefbehandelen) (10 uur) Selectiecriterium: kind is reeds aangenomen in de zorg, maar er is twijfel aan hardnekkigheid of bij co-morbiditeit Interventie: 10 weken proefbehandeling door behandelaar i.s.m. onderwijs en ouders. Daarna wordt bepaald of diagnose dyslexie al dan niet terecht is Dit traject voorkomt ‚‘vals-positieven‘, omdat het de twijfel over hardnekkigheid wegneemt. Ook dit heeft een kostenbesparend effect.

Projectleiding en ondersteunend secretariaat Projectorganisatie Onderwijs Zorg (jGGZ) Bovenschoolse deskundigen SWV en schoolbestuur (lees-, taal-, dyslexie-specialisten) Hoofdbehandelaars (GZ-psycholoog, orthopedagoog-generalist School: groepsleerkracht, IB‘ers, leesspecialisten (steeds minder!!!) Medebehandelaars: Dyslexiespecialisten (MSen), basis-orthopedagogen, logopedisten Projectteam Stuurgroep Gemeente (senior beleidsmedewerkers) Zorgaanbieders (directie) (penvoerder) Schoolbestuur en SWV (domein Onderwijs) Projectleiding en ondersteunend secretariaat

Lezen en spellen (algemene effectieve behandelprincipes) Richt zich op lezen en spellen afzonderlijk en geïntegreerd Laat het oefenen van de klankstructuur van de taal samengaan met daadwerkelijke lees- en spellingoefeningen teneinde duurzame woordspecifieke kennis te ontwikkelen Past systematische en directe instructie toe Past instructieprincipes toe; bewustwording, optimaliseren en compenseren Richt zich op gekoppelde verwerking van spraakklanken en letters/woorden Hanteert bij de klank-letterkoppelingen een aanpak waarin verschillende zintuigen tegelijk worden aangesproken Laat in de lees- en spellingoefeningen de regelmatig gespelde woorden voorafgaan aan de onregelmatig gespelde woorden

Psycho-educatie Wat is dyslexie? Waaraan merk je dat je dyslexie hebt? Hoe lees en spel jij? Hoe ga je hier mee om? Wat zijn je sterke en zwakke kanten? Wat wil je graag bereiken, verbeteren? Op welke manier kun je dat bereiken? Wat is hiervoor nodig? Wat kun jijzelf doen? Rode draad door alle sessies heen en belangrijk punt bij de (tussen)evaluaties

Geïntegreerd behandelplan Ketensamenwerking Samenwerking, afstemming en regelmatige evaluatie met alle partners (school-ouders-behandelaars) → regie voeren School: kansen (vergroten van gezamenlijke expertise) én bedreigingen (o.a. verlies autonomie) Zorgaanbieder: kansen (vergroten van gezamenlijke expertise) én bedreigingen (o.a. te weinig kennis van onderwijs) Ouders: educatieve partner (oefenpartner; co-therapeut) → inschatten kansen en bedreigingen ↓ Geïntegreerd behandelplan

Geïntegreerd behandelplan Doelstellingen Cliënt Behandelaar Ouders School Attitude en beleving (psycho-educatie) Verlichten last van lees- en spellingproblemen; verbeteren zelfbeeld Authentieke interesse, passende pedagogische aanpak gericht om het opdoen van succeservaringen Warme ondersteuning, begrip en geduld; gericht op opdoen van succeservaringen Pedagogisch klimaat; empathische leerkracht(en) gericht op het opdoen van succeservaringen Optimaliseren en compenseren van functioneel technisch lezen Bewustwording, eigen doelen stellen voor lezen (samen met behandelaar en leerkracht) Behandelmethodieken, en principes, aanleren en integreren van passende kennis en vaardigheden: Accuratesse Leesvloeiendheid Leesbegrip (effectieve feedback) Ondersteuning bij lezen van boeken Oefenen in afstemming met school en zorg Inzetten Bouw!, Letterprins enz. Zorgniveau 1 Zorgniveau 2 Zorgniveau 3 Niv. 2 & 3 afstemmen met behandelaar en samen uitvoeren! Optimaliseren en compenseren van functioneel spellen eigen doelen stellen voor spellen (samen met behandelaar en leerkracht) klanktekenkoppeling spellingregels automatiseren woord- beelden metacognitief Ondersteuning bij spellen: oefenen in afstemming met school en zorg. Aandacht voor functionele taakjes.

Gezamenlijke deskundigheidsbevording Bouw! online programma ter preventie van lsp en dyslexie professionals onderwijs & zorg, tutoren (ouders en (oudere) leerlingen) Miniconferenties voor alle scholen Blended Learning: gezamenlijke professionalisering projectscholen

Methode: praktijkonderzoek Wat werkt, voor wie, wanneer en onder welke voorwaarden en omstandigheden? Mix van EBP en PBE Evidence based practice (EBP) Practice based evidence (PBE) Praktijk gebaseerd op wetenschappelijke bevindingen en goed gedocumenteerde klinische kennis (Quasi) experimenteel onderzoek Meta-studies en literatuur N=1 onderzoek Eigen praktijkgeoriënteerd onderzoek met systematische verzameling van data: Uitwerking en beschrijving van praktische uitvoeringen Functioneren van ketensamenwerking Professionalisering Verantwoording gemaakte keuzes Stichting LOM Nijmegen

Resultaten preventieve behandeling het in onderwijs (1) Selectiecriterium: 2 x E en gerede kans doorverwezen te worden naar vergoede zorg Uitgevoerd: 20 trajecten op 20 verschillende scholen (gr. 3 & 4) Vermoeden EED terecht? Vervolgtraject Co-morbiditeit S(B)O-verwijzing enzovoorts N=7 Ja Verkorte diagnostiek EED-behandeling (i.s.m. school en ouders) nee N=13 Nee N=11: Voortzetting schooltraject Waarvan N=7: follow-up N=2: comorbiditeit (jGGZ) Voordelen voor onderwijs, zorg en gemeente Beter afgestemde interventies: terugdringing van 65 % (marge: 50 %) Handelingsverlegenheid (zorgniveau 3) grotendeels opgeheven (RTI) Zicht op comorbiditeit in relatie tot dyslexiebehandeling Handelingsgerichte behandelinformatie voor EED-behandeling Besparing van kosten bij intake & diagnostiek Bij follow-up traject houdt behandelaar langer ‘vinger aan de pols’ bij schooltraject

Resultaten consultatietraject (2) Uitgevoerd: 10 trajecten op 10 verschillende scholen (gr. 4 t/m 6) Uitgevoerd op het niveau van: N=5 klas N=3 school N=2 Leerling (individueel) Voordelen voor onderwijs, zorg en gemeente Goed ‘vangnet’ voor scholen: voorkomt ernstiger problemen Samenwerking en afstemming onderwijs (casemanager) & zorg (behandelaar) Veel goeds opgeleverd op 9 van de 10 scholen m.b.t. verbeteren zorgniveau 1 t/m 3 Relatief lage kosten Hoe groot de besparing is, is niet precies te zeggen Doorontwikkelen waard!

Resultaten proefbehandeling in de zorg(3) Selectiecriterium: twijfel aan hardnekkigheid tijdens EED-diagnosefase Uitgevoerd: 7 trajecten (7 verschillende scholen) N=7 Vermoeden EED terecht? Vervolgtraject Comorbiditeit N=4 Ja Voortzetting en afronding EED-diagnostiek N=2: comorbiditeit 1: ‘onder controle’ 1: ‘nog niet onder controle’ N=3 Nee Afronden EED-diagnostiek met advies voor schooltraject en/of diagnostiek buiten EED Voordelen voor onderwijs, zorg en gemeente Beter afgestemde interventies, terugdringing van ongeveer 40 % Duidelijk zicht op hardnekkigheid (indien niet helder o.b.v. door school aangeleverd leerlingendossier) Meer zicht op comorbiditeit (meer regel dan uitzondering) Besparing op kosten van EED-behandeling Opmerking: Steeds betere doorverwijzing, zodat dit traject minder nodig lijkt te zijn.

Kwalitatief rendement van ketensamenwerking Natuurlijke kruisbestuiving gespecialiseerde expertkennis uit onderwijs en zorg Werkvloer centraal: interventies worden dáár ontwikkeld, uitgevoerd en cyclisch gevolgd Transfer naar andere kinderen/cliënten en andere professionals in onderwijs en zorg én andere leer- en gedragstrajecten Werkwijze sluit aan bij ondersteuningsstructuur/specialismen van scholen Passende oplossingen voor comorbiditeit (vb: dyslexie & dyscalculie, ADHD) Workload van professionals wordt als geringer ervaren → meer voldoening En bovenal: mix van practice based evidence & evidence based practice

Conclusie en hoe verder? innovatieve aanpak heeft potentie en is veelbelovend voldoet aan alle door de gemeente gestelde doelen van innovatie Echter Nu nog te vroeg om deze aanpak om te zetten in structurele arrangementen die algemeen aangeboden kunnen worden: Gevaar van wildgroei (bij scholen, zorginstellingen, gemeenten) Meer uitwerking, verdieping, professionalisering en inbedding nodig Fasering is noodzakelijk: zie Effectladder

Effectladder Veerman, J. W. & Yperen, T. A. van (2008) Effectladder Veerman, J.W. & Yperen, T.A. van (2008). Wat is praktijkgestuurd onderzoek? In: T.A. van Yperen & J.W. Veerman (Red.). Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg (p. 17-34). Delft: Eburon.

Implementatie van deze innovatieve aanpak? Potentieel Goed uitgevoerde interventies: vanuit ‘de hoofden’ van uitvoerders. Aandacht voor doel, doelgroep, competenties uitvoerenden, randvoorwaarden, evaluatie en eerste resultaten. Veelbelovend Goed onderbouwde én beschreven interventies: explicitering van werkwijze, koppeling aan wetenschappelijke inzichten, verdere professionalisering uitvoerders, aandacht voor overdraagbaarheid. Doeltreffend Effectieve interventie: bij ruimere toepassing blijkt de interventie nog steeds effectief; formulering van implementatie-eisen en voorwaarden, waar anderen aan moeten voldoen, willen ze de interventie eenduidig en effectief kunnen uitvoeren (voorkomt wildgroei). Werkzaam Bewezen effectieve interventie: causale bewijskracht dat de verbetering aan de interventie ligt. Er is sprake van een goed omschreven, theoretisch onderbouwd een in de praktijk getoetste innovatieve aanpak (EBP & PBE), die breed uitgerold kan worden.

Hoe concreet verder in 2017-2018? Na 2 projectjaren (2015-2016 & 2016-2017)) nu verder met: Meer scholen (N=30), meer leerlingen (n=60, dezelfde gemeentes, 2 schoolbesturen en 2 zorginstellingen Aanbieden van 3 opties wordt voortgezet: Preventief behandelen in het onderwijs (zonodig: follow up) Consultatietraject Proefbehandeling in de zorg Goede beschrijving van de interventies en voorwaarden waaronder deze succesvol kunnen zijn Bekostiging door alle projectpartners (gemeenten, schoolbestuur & zorginstellingen) Uitgebreide professionalisering (blended learning) (accreditatie lerarenregister)

Wat is er nodig voor deze preventieve trajecten in ketensamenwerking? Out of de box’ durven denken én handelen Onderwijs staat open voor samenwerking met de zorg Zorgprofessionals hebben óók verstand van onderwijs Ouders worden gezien als gelijkwaardige partner Gemeenten durven het aan om nieuwe preventieve arrangementen een kans te geven, c.q. structureel te maken! Vragen, stel ze gerust!