Proactieve, samenhangende zorg in de huisartspraktijk Jeanet Blom, Wendy den Elzen, Anne van Houwelingen, Margot Heijmans, Jacobijn Gussekloo Afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde

NHG toekomstvisie Ouderenzorg (2007) “Ouderen met complexe problematiek hebben samenhangende en pro-actieve zorg nodig, waarin de wensen en doelen van de oudere en diens mantelzorgers centraal staan”

Organisatie van huisartsenzorg = verticaal 2 4 Per ziekte: Zorgpad / POH NHG-standaard specifieke zorgverleners financiering geregeld specialist in ziekenhuis

Organisatie van huisartsenzorg = verticaal Per ziekte: Zorgpad / POH NHG-standaard specifieke zorgverleners financiering geregeld specialist in ziekenhuis

Behoefte aan horizontale zorg Doelen van patiënt Risico’s in kaart brengen Functioneren belangrijk Welbevinden Samenhangende zorg De Maeseneer J, James Mackenzie Lecture 2011: multimorbidity, goal-oriented care, and equity. Br J Gen Pract. 2012 Jul;62(600):e522-4.

Horizontale zorg via zorgactieplan Goede mogelijkheid om los van ziekten zorg te richten op doelen op gebied welzijn en functioneren Basis voor samenhangende zorg en pro-actieve zorg Nieuw in huisartspraktijk, dus niet vanzelfsprekend omarmd

ISCOPE Wat zijn de kosten en effecten van het maken en uitvoeren van zorgactieplannen door huisarts voor ouderen, die bij inventarisatie complexe problematiek* blijken te hebben. Twee nieuwe elementen Programmatische schriftelijke inventarisatie van aanwezigheid complexe problematiek Zorgactieplan maken en uitvoeren door huisarts en/of POH * combinatie van problemen van op gebied van functioneren, somatisch, psychisch en sociaal

Schriftelijke screening Alle 75-plus uit huisartsenpraktijk aangeschreven Aanbiedingsbrief + vragenlijst 3 kantjes, grote letters Respons gemiddeld 60% 28% vulde de vragenlijst met hulp van een naaste.

Resultaten van inventarisatie (59 praktijken) Interventie (N=3145) Controle (N=4133) Vrouw (%) 61 62 Leeftijd (mediaan) 80.5 81.3 Type domeinen (%) Functioneel 25 Somatisch 53 52 Psychisch 45 46 Sociaal 33 Aantal domeinen (%) 0-1 2 21 3-4 27 (n=830) 26 (n=1091)

flowchart screening randomisatie praktijken interventie controle niet complex complex n=830 niet complex random sample voor zorgplan n=288 complex N=1091

Zorgactieplannen Wat kwam ervan terecht? Interventiepraktijken maakten voor 10 random deelnemers een zorgplan na een training over functie en welzijn-geörienteerde manier van werken (n=288) Wat kwam ervan terecht? Voor 78% van ouderen zorgactieplannen gemaakt 15% (n=43) niet gelukt 7% overleden / verhuisd (n=20) Van 30 huisartsen in interventiegroep: 20 huisartsen goede participatie 10 huisartsen moeite met zorgplannen waarvan 3 geen ingeleverd Training en ICT applicatie ‘Zilverdraad’ zijn beschikbaar via LUMC

Meest voorkomende problemen in zorgactieplan (%) Somber, verdriet 8 Eenzaamheid 8 Beperkte mobiliteit 7 Vergeetachtigheid 7 Slecht horen 5

Meest frequente acties in zorgactieplan (%) Patiënt of familie onderneemt actie 12 Verwijzen naar specialist 10 Verdere analyse door huisarts 10 Stop medicatie 7 Verandering fysiotherapie 7 Welzijnswerk ingeschakeld 6 Start medicatie 5 Verandering thuiszorg 4 De meest voorkomende actie is een actie van de patiënt zelf of de mantelzorger (12,1 procent). Erna in de prevalentielijst komt de verwijzing naar of behandeling door een andere arts (10,4%), het uitvoeren van nadere diagnostiek of analyse (9,9%), medicatie optimaliseren (6,8%) en fysiotherapie (6,8%).

Vergelijking deelnemers met complexe problematiek Uitkomstmaten Zelfredzaamheid Groningen Activity Restriction Scale (GARS) Kwaliteit van leven EQ-5D Andere maten GDS, DJG, MMSE Complexiteit Totale ISCOPE-score, Gecombineerde Z-score Zorggebruik acute hulp huisarts acute ziekenhuisopname alle andere hulp huisarts, ziekenhuis verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg, thuiszorg medicatiegebruik

Uitkomsten oudere 3.5 (3.0; 4.0) <0.001 -0.6 (-1.7; 0.5) 0.299 uitkomstmaat Verandering tijdens follow up in controlegroep (95% BI) p-waarde Verschil verandering tijdens follow up tussen interventie (n=288) en controlegroep (n=1091) (95% BI) GARS 3.5 (3.0; 4.0) <0.001 -0.6 (-1.7; 0.5) 0.299 EQ-5D -0.04 (-0.07; -0.02) 0.03 (-0.01; 0.07) 0.182 DJG -0.1 (-0.3;0.1) 0.410 -0.1 (-0.5;0.3) 0.661 GDS 0.1 (-0.1;0.3) 0.168 0.0 (-0.4; 0.4) 0.916 MMSE -0.7 (-1.0;-0.5) 0.4 (0.0;0.9) 0.066 ISCOPE-score -0.6 (-0.8;-0.4) -0.3 (-0.8;0.1) 0.141 Z-score -0.1 (-0.3;-0.0) 0.150 0.0 (-0.3;0.3) 0.985 GARS 18-72, EQ-5D -0,33-1 ,DJG 0-11, GDS 0-15, MMSE 0-30, ISCOPE 0-21 verslechtering

Uitkomsten economische evaluatie Kosten training 860€ per HA/POH Kosten zorgplan 236€ per oudere met zorgplan* *kosten training en screening meegenomen, voor praktijk waar voor 25 ouderen een zorgplan wordt gemaakt. Geen verschil in zorgkosten tussen beide groepen: Totale kosten interventiegroep: 18761 €, controlegroep: 20066 € Verschil: - 1305 €

Tevredenheid van oudere met zorg De tevredenheid van de oudere over de zorg geleverd door de huisarts neemt toe in de interventiegroep. Geen toename in tevredenheid met andere zorgverleners. meetmoment tevredenheid interventiegroep tevredenheid controlegroep p-waarde t0 96.8% 94.5% 0.218 t12 97.8% 93.7% 0.039

‘Tevredenheid’ huisartsen Vragenlijst aan huisartsen, per verricht zorgplan gevraagd naar: Overzicht in de zorgbehoefte? Zorgsituatie op orde? Verbetering te behalen/behaald? Score van 0-10

Uitkomsten vragenlijst over zorgplan Overzicht in zorgbehoefte en situatie 7 (6-8) 8 (7-9) <0.001 Zorg op orde 8 (7-8) Verbetering te behalen/behaald 5,5 (2-7) Mediaan (IQR) *Mann Whitney U

Concluderend Proactieve samenhangende zorg voor ouderen met complexe problematiek blijkt mogelijk binnen nieuwe huisartsenzorg Ouderen zijn meer tevreden met deze vorm van zorg Huisartsen hebben meer overzicht en zien verbetering bij zorgplan Geen effect op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven oudere en op zorggebruik

Verklaring resultaten Zorg voor de ouderen in de huisartspraktijk is al op een hoog niveau zodat een zorgverandering niet direct te zien is aan functionele uitkomstmaten bij de oudere zelf. Huisartsen in controlepraktijken zijn ook al bezig met verbetering zorg doordat het onderwerp veel in de belangstelling staat De focus van de interventie is breed zodat effect op onderdelen moeilijk is aan te tonen Intensiteit van de interventie zou hoger moeten zijn om effect te veroorzaken op functionele maten

Op naar de volgende presentatie…..

Inventarisatie huisartsen over screening en zorgplan Focusgroepen met huisartsen: Huisartsen die zorgplannen gemaakt hebben Huisartsen die enkele of geen zorgplannen gemaakt hebben

Bevorderende factoren voor screening een aantal gevallen, waarvan ik vond dat ze niet zo kwetsbaar waren, die kwamen toch als kwetsbaar uit de screening. En misschien is dat inderdaad m'n blinde vlek... Maar ik vind toch wel een meerwaarde is dat je ook op andere gebieden kijkt. Want we zijn dan toch wel erg geneigd om naar het somatische te kijken, en dan kijk je toch weer eens naar andere aspecten die toch ook een grote rol spelen in het welzijn van de patiënt. er waren dus ook mensen wel kwetsbaarder die we niet goed hadden ingeschat. Met name toch meer problemen in de sociale en psychische sfeer.

Belemmerende factoren voor screening je kent die mensen, tenminste, dat gevoel heb ik. Je kent de mensen zo goed dat je bijna denkt van: ja maar, jee, wat moet ik hier allemaal mee, en het gaat toch allemaal goed? Ik vond, d'r waren er zeker twee van die tien die ik niet zo heel erg kwetsbaar vond, en die gewoon denk ik uit waren op wat aandacht. En ook kregen en... da's op zich natuurlijk ook een waarde. Nee, nee, ik denk dat je moet oppassen dat je de hele ouderenpopulatie medicaliseert. Als ziek bestempelt en hulpbehoevend, en ben je het niet, dan zullen we wel zorgen dat je hulpbehoevend bent...

Conclusie screening nieuwe informatie komt naar voren, wijst op blinde vlek met name op sociaal en psychisch gebied is nieuw voor de huisarts soms ouderen minder kwetsbaar dan gebleken bij screening angst voor medicaliseren

Bevorderende factoren voor zorgplan het geeft duidelijk meteen inzicht, maar ook voor de patiënt, want wat jij zegt dat herken ik heel erg, dat je vaak in een bepaalde cadans zit met patiënten. Een soort herhaling van zetten, en dan is het heel prettig om op een andere manier een keer te kunnen kijken. Wat ik erg prettig vond is dat je met dit zorgbehandelplan je niet alleen op het medische aspect richt. En alle andere aspecten, bijvoorbeeld die zelfredzaamheid, het functioneren, daar hou je vaak minder goed rekening mee. Maar die zijn natuurlijk een heel groot onderdeel van het welbevinden van de patiënt. Dat vond ik wel erg goed om daar op te focussen. ... ja, zit je soms ook met je handen in 't haar, dat je denkt: wat moet ik nu? En dan... met zo'n zorgplan krijg je weer een beetje grip op de situatie, omdat je weer een nieuwe ingang hebt als het ware.

Belemmerende factoren voor zorgplan Wat ik moeilijk vind is juist het, het planmatige werken van, zorgen dat ik er op tijd ben of dat zij op tijd bij mij zijn. En dat ik de juiste dingen bespreek en de juiste dingen meet. Ja, wij hebben elke maand een overleg waarbij alle wijkverpleegkundigen zitten. De politie zit er. Nou ja, zo’n samenwerkingsverband. Ik spring er maar op in. Maar dan is er één iemand die een casus inbrengt. En alle anderen weten, hebben verder niets met die persoon te maken. En eigenlijk wil je juist een groep om ze heen hebben waarbij je met z’n allen daar op in kan springen.

Conclusie zorgplan Grip op de situatie Oog voor het functioneren van ouderen Wens van de ouderen meer in beeld Planmatig werken past niet in routine Vormgeven multidisciplinair overleg is lastig

Verdere opmerkingen Er is meer tijd nodig om screening en zorgplan uit te voeren Ondersteuning van POH is onmisbaar Financiele ondersteuning nodig

Hoe nu verder? Een vorm van screening helpt de huisarts om ouderen met problematiek op te sporen. Alle vormen van NPO naast elkaar leggen zodat gebruikers kunnen vergelijken. Zorgplannen geven duidelijk overzicht in de zorgbehoefte die heel nodig is bij ouderen met complexe problematiek. Tijd en ondersteuning is nodig om dit te kunnen bewerkstelligen. Maatschappelijke ontwikkelingen zijn deze weg al ingeslagen.