2017 Workshop Klinisch redeneren en EBP Jos Dobber en Margriet van Iersel 8 maart 2017

Opzet boek Deel 1 klinisch redeneren Deel 2 EBP > p. 116 Klinisch redeneren en evidence-based practice Opzet boek Deel 1 klinisch redeneren Deel 2 EBP > p. 116 Verdieping > p. 188 Begrippenlijst en checklists > p. 274 Digitale omgeving op StudieCloud Filmcasuïstiek (8) met opdrachten Flitscolleges – uitleg begrippen en modellen Docentomgeving Flitscolleges uitleggen Het is ook digitaal beschikbaar. Het voordeel daarvan is dat doorklikken etc…. Aansprekend voor studenten. We kijken door de ogen van studenten naar vragen die ze tegenkomen. We kruipen in de huid van de student. Didactische strategie

Klinisch redeneren en evidence-based practice Didactische aanpak Aanbevelingen vormgeving onderwijs volgens 4C/ID model Aandacht voor beleving student Flitscolleges uitleggen Het is ook digitaal beschikbaar. Het voordeel daarvan is dat doorklikken etc…. Aansprekend voor studenten. We kijken door de ogen van studenten naar vragen die ze tegenkomen. We kruipen in de huid van de student. Didactische strategie

Docentomgeving op StudieCloud Klinisch redeneren en evidence-based practice Docentomgeving op StudieCloud Informatie over het 4C/ID-model: ‘whole task model’ Leertaken en deeltaakoefeningen Toetsen en goed voorbeeld case study op twee complexiteitsniveaus Docentversie van leertaken (gekoppeld aan de 8 casusvideo‘s) Proceswerkbladen met standaardvragen bij de vier besluiten bij klinisch redeneren Hier eerst een oppervlakkige schets: wat is er te vinden? Aangezien het digitaal is, twee pagina’s tekst met links naar de achterliggende materialen die je kunt downloaden Benoemen dat alle zaken die hier genoemd worden verder worden uitgelegd. het model achterliggende principes wijze waarop het model in het boek is verwerkt

Vier componenten 4C/ID Klinisch redeneren en evidence-based practice Korte intro op model, vier soorten informatie uitleg en belang van het model op de twee eenvoudigste aspecten: integratie kennis, vaardigheden en attitude, en transfer naar de beroepspraktijk Verder alleen de hoofdaspecten/ samenhang bespreken, want ingaan op ieder type informatie volgt nog. Van Merriënboer, JG. Training complex cognitive skills: A four-component instructional design model for technical training. Englewood Cliffs, NJ: Educational Technology Publications; 1997

Klinisch redeneren en evidence-based practice Deeltaakoefening - aanleren van vaardigheden die routine vereisen - nodig voor deelaspecten in het redeneren - korte oefeningen, in de lesopzet van de docent in te voegen - 7 deeltaakoefeningen bij behandeling van diagnostisch redeneren - 2 d.o. bij etiologisch, prognostisch en therapeutisch redeneren Uitleg waarom veel deeltaakoefeningen bij vraag 1, in totaal dus 13 stuks Voorbeelden van deeltaakoefeningen bij de eerste hoofdvraag: conceptmapping (algemeen en patientgebonden), verduidelijken van begrippen uit de achtergrondliteratuur (vinden van informatie), analyseren met behulp van het ICF-schema, probleemformulering met het PES-format, aspecten van de vraagstelling (patiënt, determinant, outcome), scheiden van autonoom vpk en participatief beroepsdomein. Overige hoofdstukken: conceptmapping (met steeds meer aspecten in de aangeboden casussen) en type vraagstelling formuleren behorend bij het hoofdstuk Deeltaakoefeningen kunnen met gewijzigde inhoud (vaak andere casus) zo vaak als gewenst herhaald worden. Laat studenten casussen inbrengen, bijvoorbeeld uit de eigen stage (transfer!) Praktisch: Docentomgeving online, dus altijd en overal beschikbaar Te bereiken via een link in het boek

Klinisch redeneren en evidence-based practice Proceswerkbladen - vier hoofdvragen vertaald naar standaardvragen per hoofdvraag - geven richting aan de structuur van het redeneerproces - lege proceswerkbladen: bij iedere casus te gebruiken - ingevulde proceswerkbladen als voorbeeld bij imitatietaak

Klinisch redeneren en evidence-based practice Ondersteunende informatie Benodigde kennis die ingezet wordt bij het klinisch redeneren: AFP, psychopathologie, (ontwikkelings)psychologie, gezondheidspsychologie, recht, ethiek, evidence-based practice Ondersteunende info moet bekend zijn bij werken aan de leertaak. Daarom dikke lijn voorafgaand en onderliggend aan de leertaken per taakklasse

Klinisch redeneren en evidence-based practice Leertaken - taakklassen: taken van vergelijkbare complexiteit (complexiteitstabel) - afnemende sturing door type taak: goed voorbeeld, - imitatietaak, normale beroepstaak (beschrijving & video) - toets: afsluiten taakklasse, beoordelingscriteria gebaseerd op complexiteitsniveau (boek: 2 en 4) Rood = in docentomgeving verwerkt Ieder element toelichten en uitleggen hoe in het boek verwerkt Voorbeeld imitatietaak, aansluiten op het filmpje dat de deelnemers hebben gezien Casus Sven (imitatietaak) Deze casus bevat twee hoofdproblemen, namelijk ‘gebrek aan zinvolle levensinvulling’ en ‘verhoogd risico terugval verslaving’. Het uitgewerkt voorbeeld gaat over ‘gebrek aan zinvolle levensinvulling’. De student werkt het probleem ‘verhoogd risico terugval verslaving’ uit met aandacht voor de preventie van terugval.

Flexibel gebruik onderwijsmaterialen Klinisch redeneren en evidence-based practice Flexibel gebruik onderwijsmaterialen Ieder curriculum is anders; bijvoorbeeld planning van onderwijs in klinisch redeneren en ondersteunende informatie in de vorm van onderwijsprogramma’s/ cursussen Docent ontwerpt zelf onderwijs, elementen uit boek hierin in te passen Materiaal als handreiking voor de docent: gebruiken, aanpassen, op maat maken van het aangeboden onderwijsmateriaal

Dagelijkse praktijk van klinisch redeneren Klinisch redeneren en evidence-based practice Dagelijkse praktijk van klinisch redeneren De directe patiëntenzorg vereist redeneren over 4 (basis)vragen: Wat is er aan de hand? (diagnose) Waardoor komt het probleem? (etiologie) Wat kunnen we bereiken? (prognose) Wat kunnen we aan het probleem doen? (therapie) Het boek concentreert zich op het leren en gebruiken van klinisch redeneren gedurende de directe zorgverlening. De redeneringen spitsen zich toe op 3 basisvragen, die het uitgangspunt in het boek zijn. Ofwel een diagnostische vraag: de klinische redenering leidt tot een diagnostisch besluit etiologische vraag prognostische vraag therapeutische vraag

Dit onderzoek was voor mij het zeer overtuigende signaal dat klinisch redeneren een kernvermogen van verpleegkundigen moet zijn. In het onderzoek van Hodgetts is duidelijk dat er iets ernstig mis is met het klinisch redeneren van de betrokken verpleegkundigen op gebied van diagnose en het gebied van interventies. In Nederland, de cijfers zijn van 2011/2012, lopen jaarlijks ruim 26.000 mensen blijvende schade op door vermijdbare fouten van artsen en verpleegkundigen. Per jaar overlijden in Nederland ongeveer 970 mensen in ziekenhuizen, door vermijdbare fouten. Ter vergelijking, volgens het CBS zijn in het verkeer in 2013 570 mensen omgekomen. De cijfers zijn uit 2012, dus het kan inmiddels beter zijn. Maar, we kunnen dus vaststellen dat het gebrek aan de competentie in klinisch redeneren tot fouten en schade leidt, soms zeer ernstige schade.

Autonoom en participatief Klinisch redeneren en evidence-based practice Autonoom en participatief Autonoom besluiten en handelen: binnen het verpleegkundig beroepsdomein Participatief besluiten en handelen: participeren in diagnostiek of behandeling waarvoor een andere professional primair verantwoordelijk is Hoort dit tot klinisch redeneren? Medisch professional is hiervoor de primair verantwoordelijke, verpleegkundige monitort. De beroepsbeoefening van verpleegkundig speelt zich voor een belangrijk deel af buiten het verpleegkundig beroepsdomein.

Diagnose Kenmerkende verschijnselen  signaal ‘At risk’ Klinisch redeneren en evidence-based practice Diagnose Kenmerkende verschijnselen  signaal ‘At risk’ Terug naar het voorbeeld. In het Engelse ziekenhuizen schatten de verpleegkundigen dus vaak de toestand van de patiënt niet goed in. Dat wijst op problemen met het diagnostisch redeneren. Bij een diagnose gaat het om de kenmerkende verschijnselen, verschijnselen die bij deze toestand horen, en in geval van deze toestand ook (bijna) altijd aanwezig zijn. Deze kenmerkende verschijnselen gelden als signaal voor een bepaalde gezondheidstoestand van de patiënt. In veel situaties is de toestand van de formele diagnose nog niet bereikt, maar is de patiënt ‘at risk’. Denk bijvoorbeeld aan het risico op decubitus. In zo’n geval zijn er wel verschijnselen en/of factoren aanwezig die herkend kunnen worden, waarmee deze toestand van ‘verhoogd risico’ ingeschat kan worden. Zo bezien is het eenvoudig, het is zaak de belangrijke kenmerkende verschijnselen te kennen, en deze te leren herkennen in bij de patiënten. Echter, de kenmerkende verschijnselen maken gewoonlijk deel uit van allerlei andere verschijnselen, en die andere verschijnselen hebben voor deze diagnose geen betekenis, maar kunnen in de veelheid van verschijnselen het zicht op de verschijnselen die er wel toe doen ontnemen. Deze niet-relevante verschijnselen noemen we “ruis”. Signaal en ruis: het gaat dus om onderscheid tussen informatie en misinformatie.

Diagnose SIGNAAL RUIS Klinisch redeneren en evidence-based practice Uit: Croskerry, 2009 SIGNAAL RUIS Echter, de kenmerkende verschijnselen maken gewoonlijk deel uit van allerlei andere verschijnselen, en die andere verschijnselen hebben voor deze diagnose geen betekenis, maar kunnen in de veelheid van verschijnselen het zicht op de verschijnselen die er wel toe doen ontnemen. Deze niet-relevante verschijnselen noemen we “ruis”. Signaal en ruis: het gaat dus om onderscheid tussen informatie en misinformatie.

Diagnose B is een kenmerkend verschijnsel Klinisch redeneren en evidence-based practice Diagnose B is een kenmerkend verschijnsel Uit: Croskerry, 2009 Iets anders is dat verschijnselen op elkaar kunnen lijken, ook als ze niet hetzelfde zijn. Daardoor zijn ze moeilijk te onderscheiden. Stel bijvoorbeeld dat verschijnsel B het kenmerkende verschijnsel is. In een andere context lijkt het een ander verschijnsel te zijn. Of: is het een ander verschijnsel?

Begrip van diagnose (p. 204 en p. 320/321) Klinisch redeneren en evidence-based practice Begrip van diagnose (p. 204 en p. 320/321) Welke objectieve en subjectieve symptomen zijn er aanwezig bij de patiënt? Hoe zijn deze symptomen te verklaren (vanuit afwijkingen in anatomie, fysiologie en psychosociaal functioneren)? Welke last heeft de patiënt hiervan (activiteiten, participatie)? Hoe reageert de patiënt hierop (emoties, zelfmanagement)? Op welke mogelijke gezondheidsproblemen wijst dit? Wat zijn de kenmerkende verschijnselen van deze gezondheidsproblemen? (En zo verder, niet alle vragen passen op de dia) In het boek leren de studenten stapsgewijs via het zichzelf de juiste standaardvragen te stellen, te vaardigheid van diagnosticeren. In het boek zijn als hulpmiddelen deze standaardvragen en een toelichting hierop (p. 204), en een proceswerkblad (p. 320/321).

Kennis Achtergrondkennis Klinisch redeneren en evidence-based practice Kennis Achtergrondkennis anatomie, fysiologie, pathofysiologie, pathologie, medische interventies, waaronder farmacologie psychologie, psychopathologie verpleegkunde Voorgrondkennis methode van evidence-based practice Het is duidelijk dat voor diagnostisch redeneren veel achtergrondkennis nodig is. Uit het hoofd leren van een rijtje kenmerkende verschijnselen volstaat niet, verschijnselen komen in verschillende combinaties en verschillende hevigheid voor. -> diagnostisch redeneren gaat aan het classificeren vooraf. Dus eerst de diagnose vaststellen, dan pas plaatsen in het elektronisch systeem binnen de Nanda-classificatie (of de vrije ruimte?)

Kader voor klinisch redeneren (hoofdstuk 1) Klinisch redeneren en evidence-based practice Kader voor klinisch redeneren (hoofdstuk 1) Wat is klinisch redeneren? De denkstructuur van klinisch redeneren Beroepsprofiel als kader voor verpleegkundige besluiten ICF als denkmodel Evidence-based practice om de klinische redeneringen te verbeteren Hypothetisch-deductief redeneermodel

Complexe cognitieve vaardigheid Klinisch redeneren en evidence-based practice Complexe cognitieve vaardigheid Doelgerichte analytische aanpak (cognitieve scripts ontwikkelen) ‘Illness scripts’ Gebaseerd op van achtergrondkennis Patroonherkenning De erkenning dat klinisch redeneren een complexe cognitieve vaardigheid is, …wat implicaties heeft voor het leren van klinisch redeneren. Via een vaste vragenset van analyse en redeneren tot een besluit komen (diagnostisch, etiologisch, prognostisch, therapeutisch). Van belang is dus dat de verpleegkundige situaties herkent en de daarbij passende strategie (systematische vragenset) activeert. Want klinisch redeneren is het omgaan met informatie, en daarbij hoort het zich stellen van de juiste vragen teneinde met de juiste informatie het beste besluit te kunnen nemen. Door veel patiënten te zien en bewust naar kenmerkende verschijnselen, etiologie, pathofysiologie, interventies te kijken, en dit te vergelijken met volgende patiënt met zelfde aandoening -> wat is standaard, wat varieert? Naar patiënten kijken roept vragen op, door kennis ontstaat begrip. Hoe komt het dat roken tot een myocardinfarct kan leiden? Op grond van veel ervaring met bepaalde problematiek, met name bij diagnose. Maar let op: inductief redeneren leunt sterk op patroonherkenning zonder toetsing, en dat is zeer foutgevoelig, doordat onze hersenen sterk gericht zijn op het herkennen van patronen, ook als deze patronen er niet zijn.

Gebruik in het onderwijs Klinisch redeneren en evidence-based practice Gebruik in het onderwijs Hele taak Van eenvoudig naar complex Gebruik van videocasussen als oefenmateriaal (bv.: Laila) Jaar 1: het leren van de vaardigheid van klinisch redeneren Jaar 2 t/m 4: meer beroepsinhoudelijke kennis en ervaring toename complexiteit van de klinische redeneringen

Complexiteitsfactoren Klinisch redeneren en evidence-based practice Complexiteitsfactoren

Onderwijs Vanuit case study (slaapproblemen)… Klinisch redeneren en evidence-based practice Onderwijs Vanuit case study (slaapproblemen)… …leren diagnostisch redeneren

Klinisch redeneren en EBP Klinisch redeneren en evidence-based practice Klinisch redeneren en EBP Het betrekken van van actuele wetenschappelijke kennis bij klinische besluiten: Wat is het beste besluit? Wat is de beste interventie? Is de interventie die wij toepassen wel de beste interventie (voor deze patiënt)?  ‘klinische onzekerheid’ Dit deel van het boek is ontwikkeld in samenwerking met Rob Scholten, Martin Offringa, Pim Assendelft

Evidence Achtergrondkennis/achtergrondliteratuur: Klinisch redeneren en evidence-based practice Evidence Achtergrondkennis/achtergrondliteratuur: relatief onveranderbare kennis, zoals anatomie, fysiologie, ontwikkelingspsychologie (leerboeken) Voorgrondkennis/voorgrondliteratuur: relatief snel veranderende kennis, zoals effectiefste interventie, belangrijkste prognostische factoren (evidence-based vaktijdschriften)

EBP: critical appraisal en toepasbaarheid Klinisch redeneren en evidence-based practice EBP: critical appraisal en toepasbaarheid de methode van evidence-based practice critical appraisal van diagnostisch accuratesse-onderzoek etiologisch onderzoek (cohort, patiënt-controle) prognostisch onderzoek (cohortonderzoek) therapeutisch onderzoek (RCT, SR, CAT, EB-Richtlijnen) kwalitatief onderzoek via vragen en checklists (Dutch Cochrane Centre) Wordt soms verward met Onderzoeksmethodologie. Maar EBP is een vaardigheid van de gebruikers van onderzoek Onderzoeksmethodologie is gericht op het ontwerpen en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek Bij EBP spelen dezelfde 4 basisvragen als bij klinisch redeneren, plus begrijpen van psychosociale processen en betekenisverlening

Gebruik in het onderwijs Klinisch redeneren en evidence-based practice Gebruik in het onderwijs Jaar 1, basiskennis over EBP (hoofdstuk 1 en 6) Jaar 2 t/m 3: critical appraisal van primair onderzoek Jaar 4 critical appraisal van geaggregeerd onderzoek (critically appraised topic, systematic review en evidence-based richtlijnen) Jaar 1, volgend op de basiskennis over klinisch redeneren Jaar 4: CAT is eigenlijk geen geaggregeerd onderzoek

Onderwijs (Critical appraisal RCT) Klinisch redeneren en evidence-based practice Onderwijs (Critical appraisal RCT) Tappin et al., 2015 5 papers van RCTs lezen Vooraf korte inleiding docent, tekst erover in het boek lezen, corresponderende checklistvragen maken In het werkcollege bespreken

Onderwijs (Critical appraisal RCT) Klinisch redeneren en evidence-based practice Onderwijs (Critical appraisal RCT) Checklistvragen over Randomiseren (p. 307) Tappin et al., 2015, p.2

Onderwijs (Critical appraisal RCT) Klinisch redeneren en evidence-based practice Onderwijs (Critical appraisal RCT)

Klinisch redeneren en evidence-based practice