DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid Contextueel Kader Risicostratificatie Doelgroep & inclusie Visie & doelstellingen Acties Governance

Contextueel Kader Contactgegevens Sammy Decoene – gsm +32 499 77 90 76 Projectcoördinator De Brug E. sammy.decoene@welzijn13.be T.+32 56 24 16 20 President Kennedypark 10, 8500 KORTRIJK www.welzijn13.be/debrug Geografische activiteitenzone Postcode NIS-code Gemeente  8530  34013 Harelbeke, arrondissement Kortrijk – 27.536 inwoners  8500  34022 Kortrijk, arrondissement Kortrijk – 75.506 inwoners  8520  34023 Kuurne, arrondissement Kortrijk – 13.140 inwoners  8930  34027 Menen, arrondissement Kortrijk – 32.877 inwoners  8560  34041 Wevelgem, arrondissement Kortrijk – 31.291 inwoners  8940  33011 Wervik, arrondissement Ieper – 18.529 inwoners DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Contextueel Kader Partners DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Risicostratificatie Behoeften van de patiënten Het is de wens van veel chronisch zieke of zorgbehoevende mensen om zo lang als mogelijk in de eigen vertrouwde omgeving (thuis) te blijven wonen. Er is nood aan goede en bruikbare informatie. Informatie over de verschillende - en vaak uiteenlopende – facetten verbonden aan zorg, wonen, tewerkstelling, vrije tijd, … Een patiënt is een stuk afhankelijk van de professionele actoren die zorg verlenen. Dit mag echter niet betekenen dat men als patiënt alles moet accepteren of geen inspraak meer kan hebben in de eigen situatie. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Risicostratificatie Behoeften van de zorgverleners Typisch voor elke zorgsituatie is dat er voor iedere cliënt andere actoren betrokken zijn. De combinatie van professionelen, mantelzorgers en patiënten vraagt een specifieke aanpak en is niet altijd eenvoudig. Maar wel een conditio sine qua non voor de realisatie van kwalitatieve geïntegreerde zorg. De nomenclatuur lijnt af, objectiveert en rechtvaardigt de zorg in een nomenclatuuromschrijving. Anderzijds is het ook een grens. Goede afspraken en ruimte tot flexibiliteit zijn nodig om te komen tot geïntegreerde zorg. Meer uniformiteit rond de zorgplanning & zorgcontinuïteit is een aandachtspunt. De ICT infrastructuur kan dit proces faciliteren. In de praktijk is dit geen vanzelfsprekendheid gezien de diversiteit aan software binnen de verschillende organisaties en lijnen. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Risicostratificatie Populatiedeterminanten In de regio zijn er 20.096 mensen met het statuut van chronische zieke. Dit is 1,1% meer t.o.v. nationaal. In onderstaande grafiek is de leeftijdsverdeling afgebeeld. Personen met het statuut van chronische zieke worden duidelijk meer opgenomen in het ziekenhuis dan de algemene populatie. Voor de regio ligt het aantal opnames bijna 2% hoger dan nationaal. Het aantal contacten met de huisarts ligt 9% hoger dan nationaal. Het gebruik van thuisverpleging ligt duidelijk (1,2%) hoger dan nationaal. Dit laatste is ook te verwachten gezien de “Grijze druk” in de regio. Het medicatiegebruik in de regio ligt 3,5% hoger dan nationaal. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Doelgroep Administratieve doelgroep De administratieve doelgroep wordt afgebakend op basis van het IMA criteria “Aantal personen met minstens 1 chronische aandoening”. Kenmerken Populatie   Aantal % Aantal personen met minstens 1 chronische aandoening 66.904 33,7 DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Doelgroep Operationele doelgroep Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep zowel IMA- criteria als demografische criteria gehanteerd. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Doelgroep Operationele doelgroep Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep zowel IMA- criteria als demografische criteria (*basismodule) gehanteerd. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Doelgroep Operationele doelgroep Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep zowel IMA- criteria als demografische criteria (*basismodule) gehanteerd. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Doelgroep Operationele doelgroep Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep zowel IMA- criteria als demografische criteria (*basismodule) gehanteerd. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Doelgroep Inclusieprotocol Alle mensen die in het werkingsgebied van de Brug wonen en +…. (voorwaarden), kunnen een deelnameformulier invullen en opsturen. Het deelnameformulier is te verkrijgen bij alle deelnemende zorg- en welzijnspartners (binnen en buiten het werkingsgebied) of te downloaden op de website. Het lidmaatschap is kosteloos. Wanneer het desbetreffende ziekenfonds met de Brug het lidmaatschap valideert wordt de persoon hierover ingelicht en is hij/zij lid van de Brug. We werken met 2 lidmaatschappen: Basismodule (preventiemodule) Zorgmodule (de door de patiënt aangestelde primaire actoren moeten een engagement hebben met vzw. De Brug) Primaire actoren: verpleegkundige, gezinszorg, apotheker, maatschappelijk werk, huisarts, ziekenhuis – (specialisten) DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Visie en doelstellingen Zorgintegratieproject De Brug, de weg naar mijn eigen(pro) actief gezondheids- en welzijnsplan. Strategische doelstellingen 1, Elke persoon leeft langer kwaliteitsvol in zijn vertrouwde buurt en omgeving. 2, Elke persoon & omgeving neemt maximaal de eigen verantwoordelijkheid op van zijn gezondheids- en welzijnstraject. 3, Elke persoon krijgt op het juiste tijdstip de gepaste ondersteuning in kader van gezondheid en welzijnsplan. 4, Het gezondheids- en welzijnstraject is [efficiënter, effectiever, toegankelijk, performant, doeltreffend, functioneel en gemakkelijk] voor alle zorgvragers & zorgverstrekkers. Operationele doelstellingen 1, Maximaal ondersteunen van de patiënt en of mantelzorger in het kader van zelfregie. bewustzijn, grondige intake/vraagverheldering/monitoring en communicatie 2, Voorzien van kwalitatieve zorg bij kritische incidenten: - een verandering van gezondheidstoestand - een verandering van hulpvraag en het aanbod - een verandering in de prioriteit van zorg - een opname / ontslag - opstart professionele zorgcoördinatie (zorgcoördinator en/of casemanager) 3, Ondernemen van preventieve acties rond: draagkracht – draaglast, vereenzaming, gezondheidsvaardigheden, leefstijl, inzet van informele zorg,… 4, Inzetten op training scholing van professionals, vrijwilligers, familieleden en andere relevante zorgactoren. 5, Maatregelen nemen om toegankelijkheidsdrempels weg te werken zodat mensen optimaal toegang hebben tot diensten en voordelen waar ze recht op hebben. DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Kantelzorg & Palliatieve Midcare Acties | Gezondheidsacademie | Gezondheidsvouchers | Onthaal & Servicepunten | Bel Rai Screener + zorgplan | Zorgcoördinator | Casemanager Buurtgerichte zorg Rechtendetectie | Medicatiereview | Multidisciplinaire guidelines Zorgcoördinatie Kantelzorg & Palliatieve Midcare | Voorschrijven op stofnaam | Mobile Health (Cardio@home, Fibricheck) | Medicatiemisbruik DE BRUG | Nachtzorg Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid

Governance Raad van Bestuur Beslissingsstructuren _ overzicht Er wordt bij unanimiteit beslist. Samenstelling (16 leden) Vertegenwoordiger regionale zorgzone Vertegenwoordiger zorgraad Vertegenwoordiger huisartsen Vertegenwoordiger thuisverpleging Vertegenwoordiger apothekers Vertegenwoordiger ziekenfondsen Vertegenwoordiger gezinszorg Vertegenwoordiger ziekenhuis Vertegenwoordiger VAPH Vertegenwoordiger lokale besturen Vertegenwoordiger woonzorgcentra Vertegenwoordiger geneesheer – specialisten Vertegenwoordiger geestelijke gezondheidszorg Vertegenwoordiger patiëntenvereniging Beslissingsstructuren _ overzicht DE BRUG Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid