Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Stoppen met roken

Aanbeveling Stoppen met Roken Deze aanbeveling is een vertaling van ‘Recommandations de bonne pratique: Arrêter de fumer’. Bruxelles: SSMG, 2005. Gevalideerd door CEBAM in maart 2005 Auteur: J. Gailly Update van de kernboodschappen van de Aanbeveling 2006 en 2007 Auteur G. Thijs

Inhoud Farmacologische Hulpmiddelen Samenwerking / Verwijzing Doelstelling en klinische vragen Gezondheidsschade De roker “kennen” roken als gedrag Roken als verslaving Rookstop strategie in de praktijk Farmacologische Hulpmiddelen Samenwerking / Verwijzing

Doelstelling en klinische vragen De aanbeveling heeft tot doel het beste beleid, voor een huisartsensetting, uit te stippelen voor een volwassen patiënt -roker (= vanaf minstens één sigaret per dag). Klinische vragen waarop de AB een antwoord wil formuleren Hoe kan men rokers identificeren? Bij welke rokers is een interventie nodig? Welke attitudes zijn er nodig om een roker te begeleiden en te motiveren om te stoppen met roken? Welke impact hebben ze? Welke methoden kunnen worden aangewend om rookstop te realiseren en herval te voorkomen? Hoe doeltreffend en hoe veilig zijn ze?

Gezondheidsschade 20 000 voortijdige sterfgevallen per jaar in België Eén roker op twee sterft aan een pathologie die te maken heeft met roken en gemiddeld veertien jaar vroeger dan een niet-roker. Iedere gerookte sigaret kost de roker gemiddeld tien minuten van zijn leven. Cardiovasculaire aandoeningen, COPD en longkanker zijn de voornaamste gevolgen Passief roken verhoogt ook het risico. Kinderen zijn zeer gevoelig hiervoor, zowel tijdens als na de zwangerschap.

Oorzakelijk verband…. ..tussen roken en Kanker van blaas, baarmoederhals, slokdarm, nier en urinewegen, larynx, acute myeloïde leukemie, long, farynx en mond, pancreas, maag Cardiovasculaire aandoeningen: aneurysma van de abdominale aorta, atherosclerosis, CVA, coronaire ziekte Longaandoeningen: COPD, acute luchtweginfecties en longontsteking) effecten op het voortplantingsstelsel:verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw, vroegtijdig scheuren van de vliezen, placenta previa, placentascheuring, vroegtijdige bevalling Andere: cataract, halsfractuur, zwakke botdensiteit, mannelijke impotentie

Epidemische proporties WHO- tobacco atlas 1 billion smokers 5 million people die every year This figure will have doubled by 2030 World Health Organization. The Tobacco Atlas. http://www.who.int/tobacco/statistics/tobacco_atlas/en

Het goede nieuws: de voordelen van stoppen met roken Korte termijn: vermindering van het cardiovasculair risico COPD evolutie verbetert binnen het jaar. Lange termijn: Risicobeperking van alle ziekten verbonden aan roken Des te jonger men stopt met roken, des te meer voordeel, maar ook op 65 jaar biedt rookstop gezondheidswinst.

ESW (% van de waarde op 25 jaar) Invloed van het stoppen met roken op de ESW en de levensverwachting Nooit gerookt of ongevoelig voor de effecten van tabak Regelmatig gebruik van tabak en gevoelig voor de effecten van tabak ESW (% van de waarde op 25 jaar) Rookstop op 45 jaar (licht COPD) INVALIDITEIT Bron: Stoppen met roken Bouwen aan een definitieve oplossing Consensus Statement – Amerikaans Departement van Volksgezondheid (JAMA, June 28, 2000 – Vol 283, N°. 24) Programma mogelijk gemaakt met de logistieke en financiële steun van Glaxosmithkline Rookstop op 60 jaar (licht COPD) DOOD Leeftijd (jaren)

Rookstopbegeleiding in de huisartsenpraktijk doorstaat de kwaliteitscriteria EBM: de roker motiveren om te stoppen is de meest effectieve interventie om de gezondheid van de patiënt te bevorderen op korte én op lange termijn. Patiëntgericht: de (rokende) patiënt verwacht dat de huisarts de “beste oplossing” aanbiedt. Voor iedereen: laagdrempelig contact Efficiënt: hulpverlening binnen bestaande structuren 94% van de rokers hebben een huisarts en 81% consulteert minimaal 1x pj. Veilig: garanties voor vakbekwaamheid / kennis van individuele gezondheidsbevordering en ziektepreventie, samenwerking- en verwijsmogelijkheden Tijdig/op gepast moment dat pt. er open voor staat World Health Organization. The Tobacco Atlas. http://www.who.int/tobacco/statistics/tobacco_atlas/en

Overzicht Farmacologische Hulpmiddelen Samenwerking / Verwijzing Doelstelling en klinische vragen Roken schaadt de volksgezondheid De roker “kennen” roken als gedrag Roken als verslaving Rookstop strategie in de praktijk Farmacologische Hulpmiddelen Samenwerking / Verwijzing

WHO tobacco atlas

1. Roken is een gedrag Gedragsverandering Determinanten van gedrag Omgevingsfactoren Beschikbaarheid /Gelegenheid Familiale gewoonten, uitgangsleven, vrienden Motivatiefactoren Kennis, Zelf-effectiviteit, veiligheid, belang Balans: voordelen van roken/rookstop - nadelen van roken/rookstop Gedragsverandering Diverse theoretische modellen

Rookstop als gedragsverandering Aandachtspunten: De meeste rokers zitten in de eerste fasen en zijn niet klaar om een rookstoppoging te realiseren. 40 precont / 40 contempl /20 prepatie Een aangepaste begeleiding kan hen helpen om hun gedrag te veranderen. Herval maakt integraal deel uit van het rookstop proces en weerspiegelt het chronisch karakter van de afhankelijkheid

2. Roken is een verslaving De afhankelijkheid is fysisch, psychologisch maar ook gedragsmatig: Nicotine is verantwoordelijk voor de fysische afhankelijkheid De aangename sensaties onderhouden het roken via positieve bekrachtiging. De onaangename sensaties van onthouding onderhouden het roken via negatieve bekrachtiging. De rookgewoonte die in de loop der jaren tot stand is gekomen versterkt het rookgedrag nog meer.

Onthoudingsverschijnselen De afhankelijke roker zal vooral tijdens de eerste rookstopweek ernstige tekenen ondervinden van de fysische onthouding. Andere symptomen kunnen soms meerdere maanden aanhouden. => problemen die een gevolg zijn van de psychologische en gedragsmatige afhankelijkheid, en van eventuele co-morbiditeit (voorheen gemaskeerde angst en depressie)

Bepalen van de afhankelijkheid De fysische afhankelijkheid beoordelen: één vraag van de Fagerströmtest: «Hoe lang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret?». 53% minder dan 30 minuten na het ontwaken => hoge afhankelijkheid. Rokers die ’s nachts opstaan om te roken= nood om ‘s ochtends te roken is verminderd door het nachtelijke roken +/- : aantal sigaretten per dag => meer dan 10

Overzicht Farmacologische hulpmiddelen Samenwerking / Verwijzing Doelstelling en klinische vragen Roken schaadt de volksgezondheid De roker “kennen” roken als gedrag Roken als verslaving Rookstop strategie in de praktijk Farmacologische hulpmiddelen Samenwerking / Verwijzing

Rookstop strategie in de praktijk Doelgroep Alle rokers moeten van hun huisarts rookstop advies en rookstop begeleiding krijgen, zelfs al zijn ze geen vragende partij en vertonen ze geen klachten die in verband kunnen worden gebracht met hun rookgedrag. Hoogrisicogroepen hebben nood aan een dringende en intensieve rookstop begeleiding (zwangere vrouwen, COPD - patiënten en patiënten met een hoog cardiovasculair risico).

Strategie Motivatie Substitutie Begeleiding Behandeling van dysthymie De begeleiding van rookstop stoelt op dezelfde principes als van de behandeling van andere verslavingen: Motivatie Substitutie Begeleiding Behandeling van dysthymie Analyse van de risicosituaties en hervalpreventie. Elke verslaving is een chronische ziekte die een langdurige begeleiding en bewaking vereist.

Strategie van de 5 A’s Stap 1 ASK (VRAGEN) Systematisch de « rookstatus » bepalen en registreren Stap 2 ADVISE (RAAD GEVEN) Aan elke roker kordaat aanbevelen om te stoppen met roken Stap 3 ASSESS (EVALUEREN) De bereidheid van de patiënt om te stoppen met roken evalueren en versterken Stap 4 ASSIST (BIJSTAAN) De patiënt de nodige ondersteuning bieden om te stoppen met roken Stap 5 ARRANGE (ORGANISEREN) Contacten ter opvolging plannen

STAP 1: Vraag ernaar bij elk contact Doelgroep alle patiënten ASK (VRAGEN) Systematisch de « rookstatus » bepalen Roker / ex-roker / niet-roker Afhankelijkheid Aantal per dag Beginleeftijd Rookstopdatum bij ex-roker Ervaringen met rookstop Rookt U? Dossier Roker, ex-roker of niet-roker Afhankelijkheid: Time To the First Cigarette of Fagerström Aantal sigaretten per dag en manier van inhaleren, Leeftijd bij regelmatig roken (t.t.z. vanaf één sigaret per dag), Indien ex-roker: dag van de rookstop, Voorgaande stoppogingen, positieve punten, motieven voor herval, De punten worden aangevuld in de loop van de verschillende contacten. Roker/ex-roker of niet-roker 1. Hebt u tijdens u leven al minstens 100 sigaretten gerookt (of 30 sigaren of 30 maal pijp)? 2. Hebt u gerookt tijdens de laatste maand? 1 ja + 2 ja = roker 1 ja + 2 neen = ex-roker 1 neen + 2 neen = niet-roker[1]. De vraag «Heb je al eens een sigaret gerookt?» wordt gesteld aan kinderen van meer dan 10 jaar (sommige auteurs stellen voor dat tegenwoordig te doen vanaf 9 jaar). [1] WHO. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva WHO 1998.

Stap 2: geef rookstopadvies Doelgroep: alle rokers op consult ASK (VRAGEN) Aan elke roker sterk aanbevelen om te stoppen met roken Een klare, sterke en gepersonaliseerde taal spreken «Ik raad u aan te stoppen met roken. Ik kan u daarbij helpen.» ADVISE (RAADGEVEN)

Stap 3 : evalueer en versterk de bereidheid om te stoppen met roken Doelgroep alle rokers op consult ASK (VRAGEN) Evalueren en versterken van de motivatie Motiverende gespreksvoering: why, how and what, when… Is the patiënt ready, willing and able to change? Algoritme ADVISE (RAADGEVEN) ASSESS (EVALUEREN) Motiverende gespreksvoering is steeds aan de orde, in elke stap Een motiverende gesprek voeren is « bijstaan » : de bereidheid verhogen The «5 As»

Algoritme voor het peilen naar de motivatiefase Een patiënt komt bij u op raadpleging Rookt u? nee Ja Wilt u stoppen met roken? Heeft hij reeds gerookt ? nee Ja ja nee Ondersteun motivatie en afhankelijkheid Geef advies en Informatie Complimenteren, terugval voorkomen Complimenteren, aanmoedigen het niet roken vol te houden

Algoritme Roker wil stoppen over >6 mnd «De roker twijfelt» = nog niet klaar voor de rookstop Pas de minimale interventiestrategie toe om de rookstop motivatie te versterken <6 mnd tot >1 mnd «Roker bereidt zich voor», maar is nog niet “klaar” pas de minimale interventiestrategie toe Maak gebruik van gedragsbeïnvloedende technieken Wil stoppen met roken binnen <1 mnd «Roker is klaar om te stoppen» => “Assist” Stel een medicamenteuze behandeling voor

Minimale interventiestrategie De minimale interventiestrategie is een kort individueel motivatiegesprek van tien minuten met de patiënt te voeren in twee contacten. Het motivatiegesprek is een gesprek waarbij de arts door empathie, actief luisteren en aanmoedigen het vertrouwen van de patiënt, in zijn mogelijkheden om te veranderen, wil verhogen. De vrije keuze en zicht op alternatieven staat centraal. Open vragen stellen, actief luisteren, de redenen om te veranderen kracht bijzetten, korte samenvattingen maken, zijn de belangrijkste technieken. Effect: extra rookstoppercentage van 4 % ten opzichte van controlegroepen= een korte interventie bij 25 rokers resulteert in één extra stopper zonder herval na één jaar. Deze interventie heeft een zeer interessante kosten-batenverhouding. De doeltreffendheid stijgt met de duur van de individuele begeleiding, maar de kosten-batenverhouding wordt kleiner

Stap 4: Ondersteun de roker die wil stoppen. Doelgroep: alle rokers die klaar zijn om te stoppen als de patiënt wenst te stoppen Een plan opstellen/een datum afspreken Praktische raadgevingen verstrekken / risicosituaties anticiperen Meedelen dat u beschikbaar bent om elk onverwacht probleem op te lossen De medewerking van de familiale / professionele omgeving aanmoedigen Het gebruik van « doeltreffende » therapeutische middelen aanbevelen ASK (VRAGEN) ADVISE (RAADGEVEN) ASSESS (EVALUEREN) ASSIST (BIJSTAAN) ARRANGE (ORGANISEREN) The «5 As»

ROOKSTOPPLAN Patiënt Kies rookstop datum : idealiter binnen de twee weken na deze consultatie.• Informeer familie, vrienden en collega’s van zijn beslissing en vraag hun begrip en steun. Voorzie in een oplossing voor mogelijke moeilijkheden bij het stoppen, ook voor de effecten van nicotineonthoudingsverschijnselen. Zorg voor rookvrije omgeving Vóór de rookstop; vermijd te roken op plaatsen waar je veel komt: thuis, auto, werk. Geen enkele trek na de rookstop datum! Selecteer methoden om het hoofd te bieden aan moeilijkheden. Alcoholgebruik stoppen of beperken tijdens de rookstop periode Andere rokers in huis motiveren: stoppen met roken gaat moeizamer als er thuis andere rokers zijn. Sociale ondersteuning : partner of echtgenoot, vrienden, collega’s (vragen om steun). Medische ondersteuning verzekeren waar nodig en gewenst

Stap 5: Volg rookstop actief op Doelgroep alle gestopte rokers ASK (VRAGEN) Contacten ter opvolging plannen De frequentie van contacten vastleggen eerste contact: na één week tweede contact: binnen de maand volgende contacten: naargelang de situatie 3- 6 -12maanden ADVISE (RAADGEVEN) ASSESS (EVALUEREN) ASSIST (BIJSTAAN) ARRANGE (ORGANISEREN) The «5 As»

Stap 5: Volg de rookstop actief op Doelgroep: alle gestopte rokers ASK (VRAGEN) Contacten ter opvolging plannen Tijdens elk contact: Ruimte voor de positieve en negatieve ervaringen Bekrachtig de vooruitgang Adviseer op maat Anticipeer nieuwe uitdagingen Ga de doeltreffendheid van de behandeling na / pas aan registreer ADVISE (RAADGEVEN) ASSESS (EVALUEREN) ASSIST (BIJSTAAN) ARRANGE (ORGANISEREN) The «5 As»

Hervalpreventie Bij iedere lange termijn ex-roker: feliciteren voor iedere behaalde overwinning hem sterk aanmoedigen om zijn inspanningen voort te zetten Bij iedere recente ex-roker: Door middel van open vragen de patiënt uitnodigen zich in positieve termen uit te drukken over: De voordelen op KT en LT verbonden met rookstop Alle behaalde sucessen: aantal dagen rookstop, vermindering van de ontwenningsverschijnselen, enz. Alle getrotseerde problemen of geanticipeerde angsten om de rookstop vol te houden: depressie, gewichtstoename, alcoholgebruik, omgeving die rookt, enz. Minimale maatregelen ter preventie van recidieven

Hervalpreventie Concrete raadgevingen verstrekken over de problemen of specifieke angsten die de patiënt aangeeft (‘verhaalt’) tijdens zijn inspanning om de rookstop vol te houden: afwezigheid van steun/aanmoediging depressieve stemming ernstige of langdurige ontwenningsverschijnselen gewichtstoename afname van de motivatie Geïndividualiseerde maatregelen ter preventie van recidieven

Overzicht Doelstelling en klinische vragen Roken schaadt de volksgezondheid De roker “kennen” roken als gedrag Roken als verslaving Rookstop strategie in de praktijk Farmacologische hulpmiddelen Samenwerking en verwijzing

Farmacologische hulpmiddelen Aanvullend wordt een medicamenteuze behandeling aanbevolen bij alle gemotiveerde rokers die klaar zijn om een rookstop poging te ondernemen. Nicotinesubstitutie (NST) preparaten zijn doeltreffend en worden goed verdragen: eerste keuze bij alle nicotineafhankelijke rokers (tenzij contra-indicatie). Welke vorm: wens van de patiënt. Praktische gebruik uitleggen Het nut van gecombineerde NSTpreparaten is onderwerp van discussie. Zulke combinatie zal enkel worden overwogen bij rokers die hervallen zijn met één.

Farmacologische hulpmiddelen Bupropion is doeltreffend. De arts zal deze behandeling overwegen ingeval een goed ingestelde behandeling met voldoende gedoseerde NST faalt De associatie van bupropion met NST heeft tot op heden geen betere doeltreffendheid kunnen aantonen dan bupropion alleen. Nortriptyline zou een interessante molecule kunnen zijn in de behandeling van rookstop. Varenicline: kan gebruikt binnen een gedragsondersteunend programma bij volwassen rokers die willen stoppen (maar onafhankelijk onderzoek wenselijk + lange termijn effect).

Samenwerking en verwijzing www.rookstopcoach.be Tabakstoplijn 0800 111 00 Tabakstop@kanker.be Tabacologen = hulpverleners, al dan niet artsen, die een specifieke vorming hebben gevolgd om rookstop te begeleiden => inlichtingen bij VRGT, Eendrachtstraat 56, 1050 Brussel. Telefoon: 02 510.60.90. Verwijzing kan in elke fase van het rookstop proces, hetzij omdat de arts of de patiënt dit zelf wenst, hetzij omdat de rookstop problematiek zo hardnekkig is dat ze een specialistisch advies vraagt.

Samenwerken regionaal Vlaamse Logo’s                                                                                                                                                                                                                                                                          Samenwerken regionaal Vlaamse Logo’s

Bedankt voor uw aandacht!