VGS-CCO symposium 2010 fouten door zorgverleners Gerard GM Essed

waarom zoveel aandacht voor medische fouten? een medische fout is het ergste dat een patiënt kan overkomen fouten kunnen de gezondheidszorg veiliger en beter maken

complicatie of fout ? fout gegaan =/= =/= fout gedaan fout gedaan

complicatiefout complicatie of fout ?

complicatiebesprekingen !! complicatiefout

23 oktober 2009 nut en noodzaak van vancomplicatiebesprekingen efficiënt leren van incidenten

rendement complicatiebesprekingen  ernstige fout vaak voorafgegaan door groot aantal bijna fouten en incidenten groot aantal bijna fouten en incidenten  latente fouten blootleggen  reeds betaald leergeld optimaal benutten  leren bespreken van en omgaan met fouten  reductie taboe op fouten; minder verwijtbaar  leren ontvangen en geven van feedback

efficiënt leren van incidenten analyseren en oorzaken identificeren analyseren en oorzaken identificeren - technisch - technisch - organisatorisch - organisatorisch - patiënt gerelateerd - patiënt gerelateerd - arts gerelateerd - arts gerelateerd

type fouten van artsen medisch handelen medischtechnischefoutkennis, vaardigheid, vaardigheid, grove onkunde beoordelingsfoutinzicht, ervaring, ervaring, verkeerd beleid verkeerd beleid karakter - gedrag relationelefoutcommunicatie, gevoelloos, gevoelloos, grof grofzorgvuldig-heidsfoutnalatig, slordig, slordig, gehaast gehaast

aandacht voor valkuilen risicogroepen  patiënten die veel klagen, irriteren  minder ontwikkelde patiënten  patiënten die afspraken niet nakomen  familie, vrienden, collega's

 overbelasting, slaaptekort  dienst  onderbezetting  persoonlijke omstandigheden - ziekte of dood sleutelfiguur - verbreking relatie aandacht voor valkuilen risicofactoren

beroepsgerelateerde fouten sommige fouten zijntypisch voor een bepaalde discipline

tuchtcollege voor de gezondheidszorg

samenstelling tuchtcollege benoeming bij Koninklijk Besluit op voordracht Minister voorzitterrechtsgeleerde ledenrechtsgeleerde beroepsgenoot beroepsgenoot beroepsgenoot secretarisrechtsgeleerde

beroepsgroepen in de gezondheidszorg onderworpen aan tuchtrechtspraak Medisch Tuchtcollege 1928 aanvulling wet BIG 1997 arts gz - psycholoog tandartspsychotherapeut apothekerfysiotherapeut verloskundigeverpleegkundige

regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg  Groningen (Gr-Fr-Dr)  Zwolle (Ov-Ge-Fl)  Amsterdam (Nh-Ut)  's-Gravenhage (Zh-Ze)  Eindhoven (Nb-Li)  Centraal Tuchtcollege te 's-Gravenhage

tuchtrechtelijke maatregelen  waarschuwing  berisping  geldboete ten hoogste euro  schorsing < twaalf maanden (on)voorwaardelijk  gedeeltelijke ontzegging bevoegdheid  doorhaling inschrijving in het BIG-register

beroepsgroep aangeklaagde artsverpleegkundigetandartsgz-psycholoogpsychotherapeutfysiotherapeutverloskundigeapotheker

aard van het medisch specialisme huisartspsychiaterchirurginternistbedrijfsartsneuroloogverzekeringsartsgynaecoloogcardioloog

aard van de klacht onjuiste behandeling / verkeerde diagnose onvoldoende zorg onjuiste verklaring of rapport niet of te laat komen/verwijzen onheuse bejegening onvoldoende informatie schending beroepsgeheim seksueel grensoverschrijdend gedrag overige klachten 39%14%9%8%6%5%4%2%13% 2008; n = 1368

Medisch Tuchtcollege 1928 aanvulling wet BIG 1997 artsfysiotherapeut tandartspsychotherapeut apothekerverpleegkundige verloskundige gz - psycholoog gegronde klachten naar aard beroepsgroep eerste drie jaren nieuwe beroepsgroepen 1999 – 2001; n=217

gegronde klachten naar aard beroepsgroep drie eerste jaren nieuwe beroepsgroepen 1999 – 2001; n=217 fysiotherapeutseksuele intimiteiten 50% psychotherapeutseksuele intimiteiten 40% verpleegkundigeseksuele intimiteiten 35% gz psycholoograpportage100% informatie derden

take home message  analyseer eigen foutenpatroon  complicatie besprekingen  alertheid op risicogroepen en risicofactoren  beroepsgerelateerde valkuilen