Motiverende gespreksvoering Oktober 2012

Motiverende Gespreksvoering Cliëntgericht Niet moraliserend Acceptatie Cliënt verantwoordelijk voor verandering Wetenschappelijk onderbouwde en effectieve methode om mensen te motiveren tot gedragsverandering. In oorsprong ontwikkeld voor verandering van problematisch alcoholgebruik. Inmiddels effectiviteit ook bewezen op andere gebieden in de gezondheidszorg. Gebaseerd op ideeën uit de motivatiepsychologie, cliëntgerichte therapie en het transtheoretische model voor gedragsverandering (Prochaska en DiClimente). De eigen verantwoordelijkheid staat centraal en richt zich op verhoging van de motivatie voor verandering van bepaald gedrag.

Introductie Wat doe je al: -Interview elkaar en bevraag wat je al doet t.a.v. Welzijn Nieuwe Stijl. -Stel alleen open vragen.(mot. gesprektechniek) -Neem als leidraad het stuk over motiverende gesprekstechniek. Oefening Sjaak (meenemen waar zitten mensen: agogisch-juridisch) Plenair: het tweetal vertelt in de groep wat de ander al doet

Blok 2: Theorie Wat is motivatie? Wat is gemotiveerd? Theorie: Veranderingsmodel Theorie van MGV

Wat is motivatie? Wat is gemotiveerd?

Persoonlijke gedragsverandering Eigen motieven voor verandering Invloed van omgeving op verandering Hoe verandering vorm gekregen Duur van de verandering Aantal pogingen tot verandering Huidige status van verandering Groepjes van 3. Aan de hand van deze steekwoorden eigen ervaringen vertellen aan elkaar. Hoe kwam die verandering tot stand? Wat viel jullie op nav deze verhalen? Wat zou passen bij mij?

Wat is motivatie? Motivatie is niet een persoonlijkheidskenmerk stabiel over de tijd maar, motivatie is de mate van bereidheid tot gedragsverandering kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie kan beïnvloed worden in de interactie met de hulpverlener extern (zwak en korte termijn) en intern (sterk en lange termijn) Verhoogt kans op vertonen van gedrag is een centrale taak voor de hulpverlener

Motivation “Lack of motivation is not a fault for which to blame your clients: It is a challenge for your therapeutic skills” Miller & Rollnick, 1991

Stadia van gedragsverandering Prochaska & DiClemente Permanente uitgang Actie Voorbewustwording Volhouden Terugvallen Start Voorbereiding Bewustwording Tussentijdse uitgang

Stadia van gedragsverandering en hulpverleningstaken Stadium cliënt Taak van de hulpverlener Voorbewustwording Informatie geven, relatie leggen klachten, problemen - gedrag, bezorgdheid vergroten Bewustwording Afwegen van de voor- en nadelen, persoonlijke effectiviteit versterken Voorbereiding Hulp bij het nemen van een weloverwogen besluit (SMART) Actie Hulp bij uitvoeren van de verandering, zelfcontrolemaatregelen Volhouden Terugvalpreventie: herkennen van risicosituaties, vaardigheidstraining Terugvallen Hulp bij het overwegen om opnieuw het proces te doorlopen Zelfcontrolemaatregelen: vermijden, alternatieven belonen

Principes van Motiverende gespreksvoering Empathie Ontwikkel discrepantie (cognitieve dissonantie) Rol mee met de weerstand Vergroot zelfvertrouwen Empathie: respect voor de zienswijze van de ander. Waarden en normen of perspectief van de cliënt aanvaarden en begrijpen zonder te bekritiseren of te veroordelen maar ook zonder in te stemmen of te bevestigen. Ontwikkel discrepantie tussen huidig en gewenste situatie, dat wil zeggen vergoten van de onvrede met de huidige status quo. Uitgangspunt is dat er altijd wel enige vorm van ambivalentie is ten aanzien van het huidig gedrag, in het bijzonder als dit gedrag strijdig is met eigen doelen, waarden en normen. MI stuurt bewust op vergroten van ambivalentie met als doel het oplossen v.d. ambivalentie richting verandering. Meerollen met weerstand: Vanuit MI wordt weerstand gezien als een normaal onderdeel van een veranderingsproces en niet een obstakel dat door middel van discussie overwonnnen dient te worden. Weerstand is een belangrijk vorm van infomratie over twijfe v.d. Cliënt tav verandering. Weerstand is uiting geven aan 1 kant v.d. Ambivalantie en dient dan ook respectvol te worden besproken. Vergroot het zelfvertrouwen. Zelfvertrouwen is van doorslaggevende betekenis.

Motiverende Gespreksvoering Directief en cliëntgericht Aansluiten bij cliënt’s motieven voor verandering Acceptatie Cliënt verantwoordelijk voor verandering In die zin directief dat dat het bewust stuurt op vergroting van de ambivalentie met als doel oplossen van die ambivalantie en verhogen v.d motivatie voor verandering. Sluit aan bij de normen en waarden van de cliënt.

What is motivational interviewing? “It is more than a set of techniques for doing counseling. It is a way of being with clients.” Miller & Rollnick, 1991

Hoort NIET bij motiverende gespreksvoering Afkeuren Beschuldigen Confronteren Discussiëren Etiketteren Foutief inschatten van betekenis van gedrag Geven van te veel of te weinig sturing

Hoort WEL bij motiverende gespreksvoering Aantrekkelijkheid van probleemgedrag verminderen Bekrachtigen Creëren keuzemogelijkheden Doelen helder maken Empathie Feedback Geven van professioneel advies

Basistechnieken Open vragen stellen Reflectief luisteren Bekrachtigen Samenvatten Uitlokken van verandertaal Open vragen en reflectief luisteren komen vandaag aan de orde.

Bekrachtigen Bewustwordingsproces eigen verandermogelijkheden Vergroten van: Zelfvertrouwen Veranderbereidheid Validering van Eerdere ervaringen Gedachten Emoties Bekrachtigen stimuleert de cliënt in het bewustwordingsproces v.d. Eigen verandermogelijkheden. Het is een effectieve manier om het zelfvertrouwen en de veranderbereidheid te vergroten. “goed dat u iets aan dit probleem wilt doen”. Validering; vaststellen waardoor er waarde aan wordt toegekend. (wanneer ging het goed?)

Geeft: Essentie weer Structuur Sturing richting verandering Samenvatting Geeft: Essentie weer Structuur Sturing richting verandering De essentie van wat de cliënt heeft gezegd, geeft het gesprek structuur. Geeft mogelijkheid de richting van het gesprek te veranderen.

Samenvatting Belangrijk omdat: Mogelijkheid tot reflectie Bekrachtigend richting verandering Begrijpen van eigen ambivalentie Cliënt kan evt. Correcties aanbrengen (mogelijkheid tot reflecties)Kan bekrachtigend werken om een stap richting verandering te maken. Kan helpen eigen ambivalentie te begrijpen als de samenvatting zowel positieve als negatieve kanten van het probleemgedrag bevat.

Verandertaal Wens (verlangen) tot verandering Mogelijkheden tot verandering Redenen om te kiezen voor verandering Noodzaak tot verandering Commitment aan de verandering (commitment = vastbesloten toezegging)

Verandertaal Verlangen: uitspraken waarin willen en graag voorkomen Vermogen: uitspraken waarin iets gezegd wordt over de mogelijkheden tot verandering Redenen: uitspraken waarin de voordelen van verandering en de nadelen van de huidige situatie benoemd worden Noodzaak: uitspraken die iets zeggen over de behoefte of noodzaak tot verandering

Verandertaal Vastbesloten toezegging: uitspraken waarin woorden als zullen (ik zal veranderen, ik zal over verandering nadenken), bedoeling (het is mijn bedoeling om te veranderen), proberen (deze week ga ik het proberen) opgenomen zijn.

Uitlokken verandertaal Uitlokkende vragen Voor- en nadelen Gedetailleerd uitwerken / uitvragen Extremen Terugkijken Vooruitkijken Meetlat

Blok 3: Basistechnieken Reflectief luisteren Open vragen stellen

het coderen van de boodschap Reflectief luisteren het coderen van de boodschap door de cliënt (encoding), Luisteren naar wat cliënt zegt (hearing) Teruggeven aan cliënt van eigen boodschap (reflecting) Luisteren naar wat de cliënt bedoelt (encoding), Uitgangspunt bij reflectief luisteren is dat een cliënt nooit duidelijk onder woorden brengt wat hij bedoelt, woorden maskeren de daadwerkelijke boodschap van de cliënt (encoding). Hulpverlener dient actief te luisteren in de hoop de achterliggende boodschap te horen (hearing). Vervolgens interpreteert de hulpverlener een uitspraak over wat hij denkt dat de boodschap is die de cliënt communiceert (decoding). En dit geeft hij terug: reflecteren..

Reflectief luisteren Een statement dus geen vraag! Interpretatie van de hulpverlener Kort en directief Is nooit goed of fout Het gaat niet zozeer om de juiste reflectie, het gaat erom dat je de cliënt probeert te begrijpen (in die zin is het nooit goed of fout). (meta-niveau). Hulpverlener is ook in staat een reflectie te corrigeren als blijkt dat hij de persoon verkeerd heeft begrepen, dus reflectie bij stellen. Interpretatie van wat je denkt dat de cliënt bedoelt.

Reflectief luisteren Belangrijk omdat: Respect communiceert Aanzet tot exploratie van ambivalentie Bekrachtigend voor motivatie Begrip laten horen i.p.v. vragen of je de cliënt goed hebt begrepen Afname kans op weerstand

Oefening Reflectief Luisteren Tweetallen: één boodschapper, één luisteraar Simpel probleemgedrag (hardlopen, chips eten, TV kijken) Enkel reflecties door luisteraar Luisteraar interpreteert boodschap en geeft terug Gedrag waar enige ambivalentie over bestaat, er is een veranderingswens of er is ooit een veranderingswens over geweest. (voorbeelden: vroeger naar bed, afvallen, minder tv kijken, nagelbijten, sporten). Verteller vertelt eigen gedrag, de ene kant en de andere kant. Luisteraar mag alleen reflecteren. 15 minuten, 5 minuten nabespreken en rollen omdraaien. Nabespreken: wat ging goed, knelpunten. Wat was de impact van een juiste reflectie en wat als de reflectie niet geheel of totaal niet de landing dekte.

Open vragen Nodigen de patiënt uit tot het geven van: informatie toelichting over ambivalentie Zetten patiënt aan tot nadenken

Open vragen Beginnen altijd met vragend voornaamwoord wie, wat, welk, hoe pas op met waarom vragen Beginnen nooit met een werkwoord uitzondering: vragen in gebiedende wijs Waarom vragen zijn ook open vragen maar kunnen overkomen las verwijt of veroordelend. B.v ‘waarom heeft u u post niet geopend ‘? (onderliggende boodschap: sukkel, ik had toch gezegd dat het belangrijk was? Of “Waarom heeft u het zo aangepakt?” (onderliggende boodschap:”Dombo, je kon weten dat dat te hoog gegrepen was”. Iedereen wet wel wat open vragen zijn, nu volgt een korte oefening om deze vaardigheid op te frissen.

Open vragen Hoe vervelend zijn deze schulden voor u? Wat vind u van de suggestie dat u uw zoon zou kunnen vragen kostgeld te betalen? Wat lijkt u moeilijk aan instemmen met budgetbeheer? Vind u dat u te veel geld uitgeeft? Heeft het hebben van schulden tot veel problemen geleid in je leven? Welke verandering staat u voor? Wat zal u helpen om uw post te openen? Is het moeilijk voor u om te bellen met organisaties? Gesloten vragen: Hoe maak je die open? Vb. Vind u dat u teveel geld uitgeeft: Wat vind u het lastigste als we het hebben over budgetteren? Vb. Heeft het hebben van schulden tot veel problemen geleid in uw leven? Wat voor effect heeft het hebben van schulden op uw leven? Vb. Is het moeilijk voor u te bellen met organisaties? Wat vind u moeilijk als u een organisatie moet bellen?

Integratie: open vragen en reflecties Doel oefening cliënt motiveren tot verandering Cliënt geeft op schaal 0 – 10 mate van motivatie aan Enkel open vragen en reflecties Eén cliënt – één werker – één observator Ciënt is ambivalent over verandering Observator belangrijk bij nabespreking Geen wedstrijd “moeilijkste cliënt” spelen Motiveer client om zoon kostgeld te laten betalen.

Opdracht: Noteer reflecties en open vragen. Wat is het effect van reflecties/open vragen, hoe reageert de cliënt hierop?

Experimenten

Integratie: open vragen en reflecties Doel oefening cliënt motiveren tot verandering Cliënt geeft op schaal 0 – 10 mate van motivatie aan Carrousel Enkel open vragen en reflecties Cliënt is ambivalent over verandering alcohol Geen wedstrijd “moeilijkste cliënt” spelen

Blok 4: Weerstand Meerollen met de weerstand Weerstand van uit de optiek van MGV Theorie Meerollen met de weerstand: Oefeningen

Herkennen van weerstand Ter discussie stellen van de hulpverlener Onderbreken van de hulpverlener Ontkennen Negeren

Weerstand Volgens MGV is weerstand: geen persoonlijkheidskenmerk geen intrapsychisch fenomeen maar, weerstand kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie is inherent aan het contact tussen patiënt en hulpverlener is geen symptoom van onderliggende psychopathologie afname van weerstand voorspelt verandering

Omgaan met weerstand Eenvoudige reflectie Erkenning door spiegelen van perspectief/beleving patient Versterkte reflectie Uitvergroting van perspectief/beleving patient Dubbelzijdige reflectie Ambivalentie benoemen Focus verleggen Benadrukken persoonlijke keuze en controle

Eenvoudige reflecties “U zegt dat ik verslaafd ben, maar dat kan niet kloppen. Ik kan elk moment stoppen als het moet.” “U bent van mening dat het kunnen stoppen betekent dat u niet verslaafd bent.” “Ik ben niet degene met een probleem. Als ik drink is het omdat mijn man altijd zo tegen me aanzeurt.” “U hebt het idee dat uw drinken te maken heeft met de problemen in uw relatie.”

Andere technieken Focus verleggen: Zorgt ervoor dat de aandacht van de patiënt verplaatst wordt weg van het onderwerp waar stagnatie optreedt. Gaat om de barrière heen in plaats van er dwars over heen. Benadrukken persoonlijke keuze en controle: Indien patiënt de indruk heeft dat autonomie bedreigd wordt benoemen dat patiënt bepaalt wat er gebeurt.

Omgaan met weerstand Eenvoudige reflectie Erkenning door spiegelen van perspectief/beleving patiënt Versterkte reflectie Uitvergroting van perspectief/beleving patiënt Dubbelzijdige reflectie Ambivalentie benoemen Focus verleggen Benadrukken persoonlijke keuze en controle

Weerstandsuitspraken “Wat maakt het nou uit, alcohol. We doen allemaal wel dingen die ongezond zijn.” “Mijn alcoholgebruik valt reuze mee, ik ben een gemiddelde drinker.” “Ik ben hier omdat het moet van mijn bedrijfsarts. Ik zie er zelf het nut niet van in.” “Alcohol is een gezellig onderdeel van mijn leven.” “Ik heb geen problemen. Mijn vrouw vindt dat ik een probleem heb.” “Mijn enige probleem is de slapeloosheid wat niks met alcoholgebruik te maken heeft.

Verandertaal Theorie Uitlokken verandertaal Oefening Blok 5: Verandertaal Verandertaal Theorie Uitlokken verandertaal Oefening

Uitlokken verandertaal: oefening Geef cijfer 0-10 aan minder belangrijk werkaspect Tweetallen: interviewer en geinterviewde Interviewer lokt verandertaal uit Op einde gesprek geeft geinterviewde opnieuw een cijfer Interview duurt 10 minuten, daarna wisselen

Basistechnieken Open vragen stellen Reflectief luisteren Bekrachtigen Samenvatten Uitlokken van verandertaal

Blok 6: afsluiting en leerpunten Belangrijkste leerpunten Welke drie zaken geleerd? Welke drie aspecten alert? Wat ga je morgen direct toepassen?

Motiverende gespreksvoering Oktober 2012