De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Complicaties na Gastric bypass Dr. Bert Deylgat Huisartsenkring Veurne Avekapelle 02-10-2014.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Complicaties na Gastric bypass Dr. Bert Deylgat Huisartsenkring Veurne Avekapelle 02-10-2014."— Transcript van de presentatie:

1 Complicaties na Gastric bypass Dr. Bert Deylgat Huisartsenkring Veurne Avekapelle

2 Opleiding

3 Associatie heelkunde Veurne Algemeen –Abdominale en algemene heelkunde Subspecialisatie –Dr. Peter De Leyn Rectum chirurgie Borstchirurgie –Dr. Bert Deylgat Bariatrische heelkunde

4 Zorgpad bariatrie te Veurne Wie? –Elke patient die subjectief last heeft van zijn gewicht, ongeacht BMI Wat? –Holistische aanpak –(niet) chirurgisch Waar? –Ziekenhuis, maar vlot bereikbaar voor huisarts en patiënt

5 Flow chart Diëtiste Chirurg Bijkomende investigaties Geen indicatie Mogelijks ingreep Endocrienoloog (biochemie) Gastro-enteroloog (gastroscopie) Psychiater/psycholoog Cardioloog AnesthesistPneumoloog (Kinesist/Psycholoog)

6 Flow chart Chirurg Diëtiste (proteïnedieet) Ingreep Diëtiste KinesistPsycholoog Huisarts …Chirurg (Kinesist/psycholoog)

7 Vlot bereikbaar Infobrochures –Bariatrische heelkunde –Eten na GBP en sleeve –ERAS –…

8 Website:

9 Loont het de moeite?

10 Huidige procedures: DOEL? Voor de patiënt –Gewichtsverlies –Verminderen comorbiditeit –Betere QOL –Levensverlengend Voor de maatschappij –Verminderde ziektekost

11 Loont het de moeite? JA

12 Complicaties

13 Nl postoperatief verloop Vroeg –Dag 0-1: intensieve zorgen –Dag 1: verdiep, drain uit, start drinken, yoghurt in namiddag, infuus uit –Dag 2: beschuit en warm gemixed + ontslag –Dag 10: controle bij huisarts Laat: –Co 6 weken: start sport en polyvitamine, LGW – 10% –Co 6 maand met biochemie LGW -20% –Co 1 jaar met biochemie LGW -30% –Co 2 jaar met biochemie LGW + 5kg

14 Nuttige info Posologie medicatie? –Algemeen: Anatomie na gastric bypass: –Verminderd maagvolume –Verhoogde pH –Delayed gastric emptying/versnelde emptying –Verminderd absportie-oppervlak dundarm –Verminderd first pass effect –Verkorte transittijd –Meer distale afgifte pancreasenzymes (lipofiele medicatie) Adaptatie door resterende dundarm Verminderd lichaamsgewicht Vermindering ernst co-morbiditeit.

15 –Gevolg: Effect op kinetiek en dynamiek moeilijk te voorspellen  opvolging dosage medicatie Indien per os onvoldoende concentratie probeer –Geen vertraagde vrijstelling –Openen capsule, vergruizen pil –vloeibare vorm per os –nasaal, transdermaal, suppo, transvaginaal (oestrogeen) –IM, IV

16 –Specifieke voorbeelden: Atrovastatine: 1.2 tot 2.6 maal betere absportie (minder first pass effect) Cyclosporine: verminderde absorptie (gal bevordert opname) Penicilline: verbeterde absorptie Cacarbonaat: verminderde absorptie tgv verhoogde pH OAC: minder effectief

17 FAQ’s Wat met anticonceptie/zws? –Aurora studie NSAID na bypass? –Doseer zo kort en zo laag mogelijk –Altijd + PPI

18 Haarverlies? –Haarcyclus Nl: 90% anageen (groei) vs 10% telogeen (rust 3-4 maand, daarna uitval en start anageen) Na bypass: versneld in telogene fase  Haarverlies start na 3-4 maand  Bereikt maximum tussen 6 en 9 maand  Stabiliseert daarna  Teruggroei vanaf 9-12 maand

19 Ik verdraag geen water/ik ben zo moe/lage bloeddruk? –Versneld volheidsgevoel, splitsen E en D  Deshydratatie + minder zout  R/  continu kleine beetjes  Smaakje toevoegen aan water  Extra zout  CAVE: dosage oa antihypertensive (B blokkers, diuretica) en ACE-I (orthostatisme, acute NI of ionenstoornissen)

20 Complicaties Vroegtijdig Laattijdig –Toename gewicht –Afname gewicht –Stabiel gewicht

21 Complicaties: Vroegtijdig (1) In het ziekenhuis –Bloeding Algemeen: –Frequentie: 1,9 – 4,4% –Intra abdominaal vs intra lumineel Etio? –Staplers + bloeddrukstijging postop Preventie? –BD stijging perop (clips) en BD controle postop D/ –Hypovolemie  shock –Intern: RBPA, melena <> Extern: drain R/ –Observatie, transfusie, endoscopie, heringreep

22 –Lekkage Algemeen: –Frequentie: 0,4 – 5,2% –Mortaliteit 50% –Meestal GE Preventie? –lektest D/ –Drain –Hartfrequentie > 120/min R/ –Heringreep asap –(Beklemde trocarsite hernia)

23 Complicaties: Vroegtijdig (2) Bij de huisarts (controle 1 week postop) –Wondinfectie Meestal links lateraal Meestal volstaat drainage –Wandpijn Meestal links lateraal bij bewegen, beter bij stilliggen –Pijnstilling/Infiltratie –Verwijderen steek (Beklemde trocarsite hernia)

24 Complicaties: Laattijdig (1) –Afname gewicht Bariatrie gerelateerd –Galblaaslijden –Ulcus –Interne hernia –Bride/invaginatie –Trocar hernia –Stenose GE/EE –Slokdarmspasme –Blind loop Andere –Gastro-enteritis/Urineweginfectie/Pharyngitis/Griep/…

25 Galblaaslijden –Etio? Verhoogd risico op lithiasis bij snelle gewichtsvermindering –S/ koliekpijn rechts –D/ echografie + labo –R/ cholecystectomie –Opm: Geen routine cholecystectomie nodig Choledocolithiase na bypass geen probleem

26

27 Marginaal ulcus (1-16%) –Etio? Roken, NSAID’s, stress, HP GG fistel/onvolledige transsectie (meestal gewichtstoename) –S/ epigastrische pijn  perforatie/bloeding –D/ gastroscopie –R/ PPI’s en stop uitlokkende factoren Heraanleg GE-stomie zo refractair (check fistel)

28 Interne hernia (1-9%) –Etio? Anatomie na bypass Vermagering

29 –S/ Postprandiale krampende abdominale pijn li –Ev uitstralend naar rug –Ev bloating “angor abdominalis” tgv veneuze congestie eerder dan obstructie (chyl-vocht)  Negatief klinisch onderzoek

30 –D/ Kliniek Amylase (Spector et al 2014, >250 = +) CT abdomen (Goudsmet et al, unpublished data) –10 CT-signs –Sens max 70%

31 R/ laparoscopielaparoscopie

32 Bride –Etio? Heelkundige ingreep (meestal van EE) –S/ Krampende pijn vnl postprandiaal –D/ klinisch –R/ exploratieve laparoscopie

33 Invaginatie –Etio? ? (meestal thv EE up stream) –S/ Krampende pijn –D/ klinisch/CT? –R/ Buscopan  exploratieve laparoscopie/tomie

34 Trocar hernia –Etio? Heelkundige ingreep –S/ lokale pijn thv beklemming –D/ klinisch (obesitas), echo, CT –R/ heelkunde –Opm: Preventie door splijten omentum

35 Stenose (2,9-23%) Gastro-enterostomie –Etio? Ulcera/ischemie/21 mm stapler –S/ dysfagie –D/ Gastroscopie, RX SMD (vloeibaar) –R/ dilatatie, heraanleg GE- stomie Substenose Entero-enterostomie –Etio? Technisch + eetpatroon –S/ krampende pijn postprandiaal –D/ RX SMD/ CT –R/ voedingsadvies, plastie

36 Slokdarmspasme –Etio? Relatieve stenose? –S/ epigastrische/retrosternale pijn –D/ RX SMD (per exlusionam) –R/ Adalat 20 mg ½ /d (hypotensie) Buscopan

37 Blind loop –Etio? Te grote blind loop thv GE-stomie –S/ halithose, nausea, progressieve dysfagie –D/ RX SMD, gastroscopie –R/ resectie blind loop

38 Concrete aanpak –Eten gaat niet meer/vermagering  Is er pijn?  Waar zit de pijn? (Li/Re/Midden)  Welk type pijn? (Krampend/Continu)  KOZ + labo –Beklemde breuk/Murphy –Amylase, inflammatie –Meest waarschijnlijke diagnose –Interne hernia –Galblaaslijden –Ulcus –(trocar hernia)

39 Aanvullend: –Gastroscopie –Echografie –CT –RXSMD –Exploratieve laparoscopie Opm: –Zeldzamere diagnoses »Stenose/Bride/Invaginatie/Trocar hernia  Mee in diagnostiek of klinisch beeld cfr interne hernia »Blind loop/slokdarmspasme  Minder acuut beeld

40 Complicaties: Laattijdig (2) Toename gewicht –Etio? Patient gebonden Chirurgisch –S/ Polyphagie en hyperphagie (loss of restriction) –D/ Dieetdagboek + diëtiste RX SMD –R/ Responsabiliseren Heelkunde?

41 –Definitie falen bariatrische heelkunde Geen 50% excess weight loss (Reinhold) BMI > 35 Geen resolutie co-morbiditeit  Freq ca 15% (5-40%)  Suter 2011: EWL < 50 % in 25 % / 5 yrs EWL < 50 % in 35 % / 7 yrs Benotti et al. Am J Surg 1996 Schwartz et al. Surgery 1988 Christou et al, Ann Surg, 2006

42 Etiologie? –Chirurgisch Verkeerde indicatie? Slechte follow up? Anatomisch/functioneel? –Dilatatie pouch –Dilatatie gastro jejunostomie –Verdwijnen hormonaal effect/malabsorptie? –Patient Groter volume Meer zoetigheden therapietrouw? Geen dumping meer Psychosociaal

43 SO WHAT CAN WE OFFER ? Chirurgische opties –Restrictie toevoegen Pouch correctie Gastric banding –Malabsorptie toevoegen Verkorten van de commom limb –Verlengen alimentaire lis –Verlengen biliaire lis Gastrojejunal Stoma Diameter Predicts Weight Regain after Roux-en-Y Gastric Bypass B. Dayyeh et al. Clin Gastroentero Hepat 2011 March 9,

44 Complicaties: Laattijdig (3) Stabiel gewicht –Diarree na GBP Blind loop syndroom EE-stomie (bacteriële overgroei) Galzoutendiarree –Dumping –Vitaminedeficiënties

45 Diarree na GBP –Etio? Galzouten of Bacteriële overgroei (blind loop) –S/ Diarree, flatulentie, krampen Steathorhee (ADEK/Ca2+) en vit B12 te kort eerder bij overgroei –D/ Ademtest (glucose/lactulose) SeHCAT test of 7 alfa-hydroxy-4cholesten-3-one bepaling –R/ Galzouten: cholestyramine (questran) Bacteriële overgroei: flagyl 500 3/d 7 dn

46 Dumping –Etio? Te suiker (vet)rijke voeding Volume shift tgv hyperosmolariteit Hyperinsulinemische hypoglycemie –S/ Vroeg (1 e uur): –Gastro-intestinaal: bloating, krampen, nausea, borborygmi, diarree –Vasomotor: zweten, flushing, moe, palpitaties, duizeligheid Laat (na 1-3uur): –Hypoglycemie: palpitaties, zweten, honger, BWZ verandering, moe, beven

47 –D/ Symptomatische hypo ( 6uU/ml)  GI of vasomotor symptomen? Ja -> OGTT: Postief = dumping Negatief -> 72 h diagnostische vastentest Nee -> C-peptide: <0.6ng/ml: iatrogeen/Munchausen (insuline/orale antidiabetica) >0.6ng/ml-> pro insuline level: >5pmol/l: insulinoma <5pmol/l: nesidioblastose

48 –R/ Dieet: voeding met lage glycemische index Druivensuiker (CAVE weightregain) Glucobay 3/d ( mg) Verapamil mg of diazoxide 100 mg /12u (metformine /d) Somatostatine 0.5 3/d (somatuline 90 1/28dn) GLP1 analogen mg/d Gastric band Afbreken bypass

49 Vitamines en mineralen

50 Ijzer –S/ Microcytaire anemie –D/ Hb (laattijdig): SerumFe: < 61 ug/dl Ferritine: < 30 ug/l MCV: < 80fl –R/ Per os of IV (ferrogradumet, losferron, injectafer…) –Opm: Fe 3+ vs 2+ (betere absorptie in zuur) (PPI’s, vit C) Behandel zware menses ter preventie

51 Vit B 12 –S/ Macrocytaire anemie Neurologische symptomen : paresthesiën, neuropathie –D/ Vit B12 < 200 ng/l MCV > 101fl –R/ Per os of IV (tribvit, neurobion…)

52 Foliumzuur –S/ Macrocytaire anemie –D/ <6ng/ml = insufficientie <3ng/ml = deficientie –R/ Folavit 4 mg 1/d of multivitamine

53 Vit D –S/ Vermoeidheid Gewrichts en botpijnen, osteomalacie Hypocalcemie Hyperparathyroidie –D/ < 10 ng/ml = Deficiëntie < 20 ng/ml = Insufficiëntie –R/ D-cure, Cacit vit D

54 Ca –S/ Paresthesiën Centrale neurologische symptomen Tandproblemen Droge huid –D/ Ca < 2.15mmol/l PTH > 100pg/ml –R/ Cacit (vit D)

55 Vit A –S/ Nachtblindheid Xeroptalmie –D/ < 20 ug/ml –R/ multivitamine

56 Zn –S/ Libidoverlies Verminderde immuniteit Nachtblindheid Haarverlies Vertraagde wondheling –D/ < 60ug/dl –R/ Zinksulfaat, multivitamine

57 Controle bloedname Inflammatie –Sedimentatie/CRP Cofo Ionen –Na, K, Cl, HCO3-, Ca Vit en min –SerumFe, Transferrine, ferritine, FZ, vit B12, vit D, vit A, Zn Leverset + lipase Suiker/vet/eiwit –Triglyceriden, Totaal Cholesterol, Glucose, Total eiwit, Hb A1C zo diabetes (cfr website!)

58 Besluit Bariatrische heelkunde heeft zijn complicaties Mits de nodige aandacht (van patiënt en arts) kan veel genezen, maar nog meer voorkomen worden.

59

60

61


Download ppt "Complicaties na Gastric bypass Dr. Bert Deylgat Huisartsenkring Veurne Avekapelle 02-10-2014."

Verwante presentaties


Ads door Google