De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Echografie bij galsteenlijden Dr. J.B.C.M. Puylaert MCH Westeinde Den Haag Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden” Theater de Veste, Delft, 26 januari.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Echografie bij galsteenlijden Dr. J.B.C.M. Puylaert MCH Westeinde Den Haag Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden” Theater de Veste, Delft, 26 januari."— Transcript van de presentatie:

1 Echografie bij galsteenlijden Dr. J.B.C.M. Puylaert MCH Westeinde Den Haag Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden” Theater de Veste, Delft, 26 januari 2010 …15 minuten…

2 Komt een vrouw bij de huisarts… een mollige, blonde multipara van 40 jaar. Al drie keer wakker geworden van bandvormige pijn in de BB, uitstralend naar rechts, met bewegingsdrang. Echografie via HA… …een week later lapcholX...

3 Dank voor Uw aandacht… … zowel klinisch als radiologisch zijn er een aantal valkuilen.…

4 1. Zijn de echografisch gevonden galstenen de oorzaak van de klachten…? …vier valkuilen… 2. In geval van acute hydrops, op welke termijn cholecystectomie…? 4. Wat kan de radioloog bijdragen aan een scherpere ERCP indicatie ? 3. Wat is de indicatie voor percutane galblaasdrainage, en wat is de beste techniek?

5 Hoe kun je echografisch ondersteunen of een patiënt symptomatisch galsteenlijden heeft ?

6 Vrouw, 21 jaar. SEH: pijn in de bovenbuik. Nú pijn. CRP < 5 Hydrops + Rechtop staan, vooroverbuigen en springen op de hakken… Direct echo!

7 Vrouw, 21 jaar. Diclofenac en buscopan. Na 2 uur veel minder pijn, nog wat “beurs gevoel”. Echo herhaald: Steen losgeschoten (reactief oedeem galblaas- wand:..stille getuige…) ….een week later lapcholX….

8 Man, 73 jaar. Verdenking galkoliek. Nú pijn. CRP < 5 SEH: na diclofenac en buscopan klachtenvrij. Poliklinische afspraak poli heelkunde. (Bij alarmsymptomen retour !) Hydrops +Direct echo !

9 Man, 73 jaar (vervolg). Vier dagen later: koorts (37.6 º) (1x KR) en weer pijn (“minder dan eerste keer”…). Echo en CT: acute cholecystitis met abces Percutane drainage..acht weken later moeizame, cholecystectomie à froid… CRP 285, BSE 90

10 Wat is beloop bij patiënten (SEH-populatie met medicatie) met een -echografisch bewezen- acute hydrops o.b.v. een vastzittende steen ?

11 Beloop van acute hydrops in SEH populatie…. acute hydrops acute cholecystitis …steen los… 85 % 15 % Niet evidence-based, maar natte vinger-based

12 Echografisch bewezen acute hydrops o.b.v. steen: lapcholX op de kortst mogelijke termijn ( < 24 uur)

13 Echografie tijdens de pijnepisode: voordelen… Zekerheid of er sprake is van symptomatisch galsteenlijden (“stenen op heterdaad betrappen”) Geen vertraging van de behandeling (“golden hour of surgery”)

14 Echo-kenmerken acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus (grote galblaas) (pijn bij druk over de fundus van de galblaas, US Murphy sign +)

15 grote, normale galblaas kleine, hydropische galblaas Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus (grote galblaas) (pijn bij druk over de fundus van de galblaas (US Murphy sign +)

16 Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus grote galblaas met ronde vorm pijn bij druk over de fundus van de galblaas (US Murphy sign +) …US Murphy sign vaak onbetrouwbaar, vooral bij ouderen …

17 Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, houdt ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus

18 Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus

19 Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas, ronde vorm in het axiale vlak geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus …”kopjes geven in de buikwand”…

20 Echo acute hydrops niet-comprimeerbare galblaas geimpacteerde steen in de hals of ductus cysticus …in linkerzijligging en tijdens expiratie (ontspannen buikwand)…

21 acute hydropsniet-hydropische galblaas Soms zit de lever tussen galblaas en buikwand. Dan indirect “hydrops-teken”..

22 Soms zit de galblaas helemaal onder de ribbenboog: “hydrops-teken” onbetrouwbaar..dan kijken naar geimpacteerde steen of andere kenmerken..

23 Man, 76 jaar. Diffuse bovenbuikspijn, geen bewegingsdrang. CRP <5. Echo en CT niet conclusief. Geen stenen, hydrops niet te beoordelen...de volgende dag: CRP 180, CT herhaald.....lapcholX: acute cholecystitis obv klein cysticus-steentje....

24 Echografie tijdens de pijnepisode is niet altijd te realiseren… Indien na uur ‘s nachts…. dan in principe echo de volgende ochtend, tenzij spoedOK overwogen wordt (….idem bij verdenking appendicitis….)

25 ..het is ook zinvol om de echografie te doen binnen 12 uur na een pijnepisode: wandverdikking en sludge gecontraheerde galblaas bij nuchtere patient (soort “naweëen”) - vaak zit de steen nog vast met hydrops… - òf er zijn “stille getuigen” van de galkoliek zichtbaar…. belangrijk: deze afwijkingen zijn passagère

26 Vrouw, 38 jaar. Taalbarrière. Vannacht “niet goed” met braken. Nu pijn over… …12 uur na de pijn (contractie of geschrompeld?)… …echo 6 dagen later (weer ontplooid)… Diagnose: doorgemaakte galkoliek

27 Acute hydropsAcute cholecystitis..geleidelijk in de loop van dagen…

28 Echo acute hydropsEcho acute cholecystitis (gelaagde wandverdikking) (sludge) (vetinfiltratie rond fundus) (abces / perforatie) geimpacteerde steen niet-comprimeerbaar geimpacteerde steen niet-comprimeerbaar klinische symptomen en hoog CRP ! laag CRP !

29 Galblaasdrainage: indicatie en techniek

30 Gevorderde cholecystitis bij hoog-risico patiënt Oudere patiënt Ernstige comorbiditeit Pijn langer dan ~4 dagen CRP en BSE hoog Indicatie percutane galblaasdrainage: Abces naast galblaas

31 Techniek percutane galblaasdrainage ….transhepatisch of direct…..?!

32 Echogeleide percutane galblaasdrainage (bij galblaas empyeem in high-risk-patient).. direct of transhepatisch……? Nadelen: Technisch moeilijker Oncomfortabel Dislocatie (intercostaal) Contaminatie lever, pleura holte of subfrenische ruimte Nadelen: Lekkage naar de buikholte…. ……theoretisch, omdat bij langer bestaande cholecystitis het omentum de fundus van de galblaas “afdekt”.

33 Percutane galblaas drainage Omentum vaak te zien als echorijke zone rond de fundus bij echo en als “dirty fat” op de CT Direct = veilig ! (bij galblaas empyeem in high-risk-patient)

34 Percutane galblaasdrainage: directe punctie

35 Acute cholecystitis met abces Alléén de galblaas draineren, het abces ontlast zich altijd naar het galblaaslumen

36 Wat kan de radioloog bijdragen aan een betere indicatie voor het ERCP?

37 Beeldvorming bij choledochusstenen MRCP Endo-echografie Echografie (US visualisatie stenen in de choledochus in ongeveer 50 %...)

38 Echografie bij choledochusstenen Choledochusstenen geven vaak intermitterend pijnklachten, en daarmee ook intermitterend: Galwegdilatatie Obstructieve leverenzymstoornissen Donkere urine Icterus

39 Echografie bij choledochusstenen Choledochusstenen geven vaak intermitterend pijnklachten, en daarmee ook intermitterend:

40 Vrouw, 23 jaar. Meerdere kolieken gehad. Nu icterisch, maar tijdens echografie géén pijn Diagnose: intermitterende obstructie o.b.v. een choledochus steen

41 Vrouw, 69 jaar. Regelmatig pijn in de bovenbuik. Nu echo tijdens pijn...Echo van 3 weken eerder (toen géén pijn).... Wat wijde choledochus, steen niet te zien.. Diagnose: obstructie o.b.v. een choledochus steen

42 Vrouw 64 jaar. Koliekpijn en donkere urine gehad, nu 12 uur klachtenvrij. CRP <5 Echo….. …. niet conclusief….

43 Blanco CT… (35 % van de stenen te zien) Diagnose: choledochussteen

44 Take-home messages Echografie bij verdenking op galkoliek: echo tijdens de pijn (of < 12 uur) In geval van acute hydrops obv geïmpacteerde steen: lapcholX < 24 uur Bij onzekere echo-uitslag: overweeg CT

45 THE END


Download ppt "Echografie bij galsteenlijden Dr. J.B.C.M. Puylaert MCH Westeinde Den Haag Symposium “Gecompliceerd galsteenlijden” Theater de Veste, Delft, 26 januari."

Verwante presentaties


Ads door Google