De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Patiëntveiligheid Ian Leistikow, arts Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Patiëntveiligheid Ian Leistikow, arts Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid."— Transcript van de presentatie:

1 Patiëntveiligheid Ian Leistikow, arts Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid

2 Inhoud Patiëntveiligheid in Nederland Inleiding patiëntveiligheid De eerste stappen Voorkómen van incidenten Conclusies

3 Patiëntveiligheid in Nederland 1999 “to err is human” 2004Rapport Willems 2005Oprichting Platform Patiëntveiligheid 2005Sneller Beter 2005Nationale week van de patiëntveiligheid 2006Tweede week van de patiëntveiligheid 2007Mortaliteitscijfers bekend 2008Nationaal Veiligheidsprogramma

4 Rapport Willems Elk ziekenhuis heeft een gecertificeerd veiligheid management systeem (VMS) per 1 Januari 2008 De directie van een ziekenhuis is eindverantwoordelijk Zorgverzekeraars geven “veilige ziekenhuizen” voorrang De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen

5 VMS volgens Willems Risicoinventarisatie Systeem voor veilig melden Analyse van incidenten Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen En … cultuur!

6 Patiëntveiligheid – eerste stappen Begrippen Begrip Grip

7 Vraag Complicatie Incident Fout Wat betekenen deze woorden?

8 Begrippen Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

9 Begrippen Incident = event Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Fout = error Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

10 Vraag Komt dit overeen met jullie betekenis? –Waarom wel/niet?

11 Begrip Hoe groot is het probleem Hoe ontstaat een fout Hoe leidt een fout tot schade

12

13 Begrip – hoe groot is het probleem Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America

14 De getallen achter To Err Is Human Harvard Medical Practice Study I (1991) opname dossiers uit 51 ziekenhuizen Adverse event = an injury caused by medical management Negligence = care that fell below the standard expected of physicians in their community.

15 Vermijdbare schade Nederlandse cijfers*: 1,3 miljoen opnames 5,7% onbedoelde schade 2,3 % vermijdbare schade – patiënten –6.000 patiënt blijvend letsel –1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro * Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Nivel, emgo VUMC. 2007

16 opnames per jaar 5,7% onbedoelde schade→ 1600 patiënten 2,3% vermijdbare schade→ 650 patiënten VERMIJDBAAR OVERLIJDEN→ 37 patiënten 1% kosten ziekenhuisbudget→ 7 miljoen euro NIVEL/EMGO onderzoek geëxtrapoleerd naar het UMC Utrecht

17 Adverse Events in internationale studies HMPS’91 Australië’95 CO/UT MPS’99 Engeland’00 Denemarken ’01 Nieuw Zeeland’01 Utah ICD-9 listing ’01 Canada’04 Nederland’ % 11 % 3 % 10 % 9 % 11 % 8.5 % 7.5 % 5,7 %

18 Vraag Kloppen de getallen? –Waarom wel/niet? Ken je voorbeelden? –Via ervaring/verhalen van collega’s? –Via vrienden/familie?

19

20 IoM conclusies Fouten in het zorgproces vormen een ernstig probleem De oorzaak ligt vaak bij het systeem We moeten onze systemen herontwerpen Veiligheid moet een nationale prioriteit worden

21

22 Begrip – hoe ontstaat een fout

23 Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen: % Communicatie: % Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

24 Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen: % Communicatie: % Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

25 Begrip – hoe ontstaat een fout Menselijk falen is onvermijdelijk Menselijke beperkingen –fysiek –mentaal Complexe, gevaarlijke situaties Veiligheid is vaak een aanname Cultuur: “professioneel = onfeilbaar”

26 Begrip – menselijke beperkingen

27

28 Begrip – hoe ontstaat een fout Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

29 Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen: % Communicatie: % Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

30 Begrip - Communicatie Bij de meeste ernstige incidenten speelt falende communicatie een grote rol Mensen zitten in verschillende scenario’s Iemand ziet het mis gaan maar –durft niets te zeggen –wordt niet gehoord

31 Begrip - Communicatie

32 Communicatie falen - oplossingen Communicatie moet onder druk eenduidig zijn Communiceren moet altijd veilig zijn

33 Begrip – de rol van cultuur Onveilig gedrag: gedrag dat kan leiden tot niet medisch noodzakelijke schade aan de patiënt specialist assistent

34 Vraag Is dit herkenbaar? Kloppen de getallen? Zou het naar jou toe ook een rol spelen? –Bv collega, (co-)assistent, verpleegkundige, verzorgende Wat kan jij zelf doen om dit te verbeteren?

35 Begrip – hoe leidt een fout tot schade

36 Gatenkaas model van Reason incident fout

37 Grip Opsporen en voorkómen van (potentieel) schadelijke situaties –Achteraf: open zijn over wat er mis is gegaan methode: incidentanalyse → SIRE / PRISMA –Vooraf: actief op zoek naar wat er mis kan gaan methode: procesanalyse → SAFER

38 Grip - proactief Menselijk falen erkennen en anticiperen Communicatie actief versterken → VOORBEREIDING

39 Voorbeeld voorbereiding: Time-out Juiste patiënt Juiste ingreep Juiste operatiekant Juiste operatieplaats Juiste prothese aanwezig

40 Voorkómen van incidenten Menselijk falen erkennen en anticiperen –“Help mij” Communicatie actief versterken –Leesbaar schrijven, readback Sfeer –Rechtvaardig, lerend, opbouwend

41 Conclusies Onbedoelde schade komt veel voor in zorg Patiëntveiligheid begint met inzicht Patiëntveiligheid vergt actieve houding Succes van patiëntveiligheidsbeleid is afhankelijk van cultuur → waarnemen en melden Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te werken Gun jezelf een veilige afdeling


Download ppt "Patiëntveiligheid Ian Leistikow, arts Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid."

Verwante presentaties


Ads door Google