De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

CMR Centrale Medicatiefouten Registratie GGZ Centrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg Soesterberg, 9 februari 2010.

Verwante presentaties


Presentatie over: "CMR Centrale Medicatiefouten Registratie GGZ Centrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg Soesterberg, 9 februari 2010."— Transcript van de presentatie:

1 CMR Centrale Medicatiefouten Registratie GGZ Centrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg Soesterberg, 9 februari 2010 Henriëtte Leenders Corina Schothorst Projectmedewerkers NVZA CMR

2 Artikel uit Eindhovens Dagblad: ’Doden door verkeerde medicatie’ Vrijdag 21 januari EINDHOVEN – Verkeerd voorgeschreven medicijnen kosten jaarlijks honderden mensen het leven. Tienduizenden patiënten krijgen te hoge doseringen, ongeschikte medicijnen, of te veel pillen tegelijk. Artikel uit het Financieele Dagblad: ‘Veel blunders met medicatie in ziekenhuis ’ 23 mei 2005-AMSTERDAM - Bij 20% à 30% van alle toedieningen van medicijnen in ziekenhuizen worden fouten gemaakt. Dat concludeert het adviesbureau Turner op basis van eigen onderzoek naar de medicatieveiligheid. De percentages zijn gebaseerd op geregistreerde incidenten. Het gaat om kleine en grote fouten zoals verkeerde dosering, onjuiste timing, verkeerde toedieningsvorm tot en met de verwisseling van medicijnen. In werkelijkheid is het aantal fouten hoger, omdat niet alles wat misgaat wordt gemeld. (...) In de krant gelezen...

3 Onderzoek van EMGO Instituut en NIVEL Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004) Van de patiënten die jaarlijks in het ziekenhuis overlijden bleek dit bij 1735 (=4,1%) onnodig. Van deze 1735 overleden patiënten bleken ongeveer 150 patiënten (=8,6%) te zijn overleden als gevolg van een vermijdbare medicatiefout.

4 Pathologisch Waarom tijd verdoen aan veiligheid? Reactief Na elk incident nemen we actie. Calculerend We hebben systemen om alle risico’s te managen Proactief We zijn alert op mogelijke nieuwe risico’s. Toenemend inzicht en verbeteren veiligheidscultuur Toenemend vertrouwen en consistentie Generatief Veiligheid is een integraal deel van alles wat we doen. Cultuurladder

5 Doel presentatie Vanaf vandaag analyseert u de medicatie incidenten met een CMR veiligheidsbril op!!!!

6 Inleiding •Historie CMR algemene ziekenhuizen •Uitbreiding GGZ en OA •Wat biedt de CMR •CMR formulier GGZ •Classificaties

7 Inleiding (vervolg) •Aansluiting CMR •Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans •Informatietafel •Vragen

8 En de kleur verpakking van yoghurt is…

9 (Logische?!) verwisseling

10 Voorbeeld risico medicatiefout Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we niet ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

11

12 Wat is CMR? Centrale medicatiefouten registratie Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten Alle medicatiegerelateerde (MIP/VIM) meldingen zkh worden doorgezonden naar de CMR Ontwikkeld door de NVZA in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)

13 Medicatieveiligheid NVZA Terugdringen van risico’s Risico-analyse (voordat het mis gaat) Risico-Proces Risico-Patiënt Risico-Pil Risico’s in beeld Medicatieveiligheid maatregelen Minder fouten Analyse foutmeldingen leren van wat er is misgegaan

14 Historie CMR algemene ziekenhuizen •Gestart in 2006 (in opdracht van NVZ) •95 % van de ziekenhuizen zijn aangesloten •Meer dan meldingen •12 alerts en bijbehorende adviezen verspreid •Web-based melden/ via VIM software

15 Uitbreiding van de CMR •CMR voor de GGZ •CMR voor de Openbare Apotheken •Update CMR voor de ziekenhuizen •Uitbreiding andere zorgsectoren •www. medicatieveiligheid.info

16 Wat biedt de CMR  Adviezen m.b.t. medicatie incidenten  Terugkoppeling informatie  Rapportage  Artikel  Nieuwsbrief  Searches

17 Wat biedt de CMR(vervolg)  Verspreiding Alert-berichten + advies Criteria:  Ernst van de (potentiële) schade  Kans op herhaling  Educatieve waarde

18 Waarom de CMR? Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie: Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie: Beter inzicht in risicovolle stappen •Trends zichtbaar

19 CMR GGZ  Informatie over het incident ; open tekstveld  Betrokken geneesmiddelen  Waar in het medicatieproces ging het mis  Wat ging er mis  Oorzaak van het incident

20 CMR GGZ (vervolg) •Wie (functie) maakte de eerste fout. •Incident of bijna/incident •Schade of potentiële schade •Kans op herhaling •Leerzaam voor anderen •Alertmelding

21 Casus Risperdal Voorgeschreven 2 x dgs 0,25 mg Risperdal drank 1 mg/ml per sonde  Klaargemaakt en toegediend 25 ml  Geen 2 e controle  Gevolg; binnen ½ uur intubatie en beademing  Week ervoor zelfde patiënt, andere afdeling  2,5 ml toegediend i.p.v. 0,25 ml  Wel 2 e controle  Gevolg; 1 dag gesedeerd

22 Gebruikte classificaties  Ernst en kans op herhaling; Volgens classificaties •NIVEL •NEN norm 8009 uit 2007  Prisma analyse •Techniek •Organisatie •Mensen

23 Met aandacht voor…  Prestatie indicatoren; •Betrokken geneesmiddelen •Fouten in overdrachtsituaties  Afstemming CMR overige zorgsectoren •Openbare apotheken, •Algemene ziekenhuizen

24 Met aandacht voor… (vervolg) •Aansluiting op VIM en VMS volgens programma Patiëntveiligheid GGZ Nederland

25 Locatie medicatie incident HerstellenMelden via VIM Analyse melding op afdelingsnivo VIM cie. signaleert trends en risico’s en initieert onderzoek Beleidsvoorstellen ter verbetering van medicatie veiligheid Melding CMR Alerts en aanbevelingen Benchrapporten Trends Verbeter voorstellen

26 Aandachtspunten voor aansluiting op de CMR •Intramurale GGZ •1 inlogcode •1 contactpersoon; (ziekenhuis) apotheker •Webbased en via VIM •VIM commissie •Meldcultuur/veiligheidsbewustzijn

27 Interesse om aan te sluiten op de CMR ? •Vraag bij de stand informatie • •Bel; Brigit van Soest of Corina Schothorst

28 Verbetertraject Medicatieveiligheid •Ondersteuning implementatie CMR •Aansluiting VMS •Stimulering meldcultuur •In de 1 ste ronde; 10 GGZ instellingen •Informatie of aanmelden bij de stand

29 Verbetertraject Medicatieveiligheid (vervolg) Informatiebijeenkomst op 23 februari a.s uur Locatie: GGZ-Nederland in Amersfoort, Piet Mondriaanlaan 50/52, 3812 GV Amersfoort

30 BESCHIKBARE INFORMATIE STAND 1.Info Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans 2.Info software leverancier VIM 3.Info CMR GGZ 4.Overzicht alertmeldingen 5.CMR artikelen vakbladen

31 Contactgegevens • •Website;

32 De CMR houdt u Alert!

33 Vragen?

34 Switchen van specialité naar generiek •Diphantoine (fenytoine) inj vlst werd altijd doorverdund door verpleegkundigen. •Generieke product fenytoine blijkt niet te mogen worden doorverdund. –consequenties verpleegkundigen

35 Pt overlijdt n=15 Schade opgetreden Er moet worden gemonitord Fout heeft niet geleid tot schade Fout heeft bed pt niet bereikt Verdeling gevolgen/ernst van de meldingen

36 Risico geneesmiddelen? •Antistolling •Insulines

37 Voorbeeld Risico geneesmiddel 11% van alle meldingen heeft betrekking op antistolling Risicomomenten: –Aparte antistollingslijst –Intermitterend gebruik –Afhankelijkheid van de dosering van labuitslagen. –Het feit dat heparines: -in IE's worden gedoseerd -via een pomp worden toegediend –Patiënten zijn verspreid over het hele ziekenhuis.

38 Voorbeeld Risico geneesmiddel 5% van alle meldingen heeft betrekking op insulines 1.Het toedienen van een verkeerde dosis - verkeerde pompstand - 2 x toegediend omdat niet is afgetekend - omdraaien van doseerschema insuline ‘s ochtends en ‘s avonds - er wordt gerekend met verschillende eenheden - pt moest nuchter zijn maar dosering niet gehalveerd 2.Omissies -bloedsuiker niet doorgebeld en daardoor vergeten toe te dienen -Vergeten insulinepomp aan te zetten.

39 In hele proces: Sound/Read en Look alikes -azathioprine en azithromycine (afleverfout) -ceftriaxon en cefuroxim (aflever en overschrijffout) -dobutamine en dopamine (toedienfout) -Lescol en Ascal (overschrijffout) -levofloxacine en levothyroxine (uitzetfout) -procaïne en procaïnamide

40 In hele proces: Communicatiestoornissen

41 Toedienfout Aflever-Uitzet Overschrijf - Overdracht- Logistiek Voorschrijf Bereiding- VTGM Transmuraal Verdeling meldingen over Hoofdklassefouten


Download ppt "CMR Centrale Medicatiefouten Registratie GGZ Centrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg Soesterberg, 9 februari 2010."

Verwante presentaties


Ads door Google