De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Verwante presentaties


Presentatie over: "Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO"— Transcript van de presentatie:

1 Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO r.trooster@cbo.nl

2 14 november 2007 2 Institute of Medicine USA: “To Err is Human” Building a Safer Health System First, Do not Harm December 1999 ‘To Err is Human’

3 14 november 2007 3

4 4 Analyse patientveiligheid Gebrekkige incidentenanalyse Gesloten bedrijfscultuur Ziekenhuisdirecties sturen niet op veiligheid Veiligheid wordt niet gemanaged

5 14 november 2007 5 Advies uit het rapport Willems Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 2008 Directies eindverantwoordelijk Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen Daadkracht overheid

6 Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen April 2007

7 14 november 2007 Symposium Patiëntveiligheid Compriz 7 Onbedoelde schade 1,3 miljoen opnames 5,7% onbedoelde schade 76.000 patiënten 10.000 patiënten blijvend letsel buitenland 3% tot 17%

8 14 november 2007 8 Vermijdbare schade 1,3 miljoen opnames 2,3% vermijdbare schade 30.000 patiënten 6000 patiënten blijvend letsel buitenland 1 tot 8%

9 14 november 2007 9 Potentieel vermijdbare sterfte 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt 42.000 patiënten 4,1% potentieel vermijdbare sterfte 1735 patiënten buitenland 3% tot 12%

10 14 november 2007 10 Rapportcijfer dossier (1 tot 10)

11 14 november 2007 11 Hospital Standardized Mortality Rate

12 14 november 2007 12 Move your Dot: Mortaliteitsanalyse Analyse HSMR, SMR Analyse dossiers overleden patiënten

13 14 november 2007 13 Dossieranalyse

14 14 november 2007 14 Type incident: Planningsfout Miscommunicatie Failure to rescue Delay in diagnosis Geen response Infectie Sepsis Medicatiefout Valincident Decubitus

15 14 november 2007 15 Ernst incident? 0 = geen schade 1 = tijdelijke schade 2 = tijdelijke schade, langere opname 3 = blijvende schade 4 = interventie om patient in leven te houden 5 = droeg bij aan het overlijden

16 14 november 2007 16 Type incidenten met ernstige schade (gradatie 3-5):  Failure to rescue  Infecties  Overige complicaties  Fouten in diagnostiek  Sepsis  Miscommunicatie  Medicatiefouten

17 14 november 2007 17 Move your Dot Interventies Risicogroepen  Vitaal bedreigde patiënt  Kwetsbare ouderen  Patiënt met kans op ziekenhuis infecties

18 14 november 2007 18 Vitaal bedreigde patiënt: (dreigend) falen van één of meer vitale orgaansystemen Lichaam van vitaal bedreigde patiënten geeft al vroeg alarmsignalen af

19 14 november 2007 19

20 14 november 2007 20

21 14 november 2007 21 Wat is patiëntveiligheid? Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners of door tekortkomingen in het zorgsysteem

22 14 november 2007 22 Effectief Veilig Efficiënt Tijdig Voor ieder gelijk Patiënt als partner Zes domeinen van kwaliteit “Crossing the Quality Chasm” I.O.M. report, USA, May 2001 Voor elk zorgproces zes doelstellingen: Zorg voor de patiënt moet zijn:

23 14 november 2007 23

24 14 november 2007 24 Patiëntveiligheid medicatieveiligheid ziekenhuisinfecties decubitus vallen verwisselingen technische fouten miscommunicatie enz.

25 14 november 2007 25 De individuele benadering Each error is blameworthy.. …therefore punishable Iedere zorgverlener die fouten maakt is een “bad apple”

26 14 november 2007 26 De systeembenadering James Reason (BMJ ‘89) Ieder systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die verkregen worden. Als je de resultaten wil veranderen, verander dan het systeem Gebrekkige systemen met verborgen fouten schieten te kort bij het voorkomen dat menselijke fouten de patiënt bereiken

27 14 november 2007 27 MIP meldingen topje van de ijsberg

28 14 november 2007 28 Patiëntencommunicatie Welke rol?

29 14 november 2007 29 Patiëntencommunicatie Klachten / claims Patiëntenfeedback Exitgesprekken Patiënten informatie Begrip / assertiviteit Kennis over zorg

30 14 november 2007 30 Waarom communicatie ? Grootste deel incidenten heeft mede te maken met communicatie Klinische omgeving is zeer complex: vereist teamwork Mensen zijn gemaakt om fouten te maken in complexe situaties

31 14 november 2007 31

32 14 november 2007 32

33 14 november 2007 33

34 14 november 2007 34

35 14 november 2007 35 Landelijke Campagne ‘Voorkom schade, werk veilig’

36 14 november 2007 36 Veiligheids-managementsysteem NTA gecertificeerd Veilig Incident Melden Inzicht in risicovolle processen

37 14 november 2007 37 Thema’s landelijke campagne 2008-2009 Vitaal bedreigde patiënt Post operatieve wondinfecties Schade bij patiënten met centraal veneuze lijn Preventie van fouten bij medicatieoverdracht Schade bij kwetsbare oudere patiënten Voorkomen van onnodige pijn

38 14 november 2007 38 Een voorbeeld uit de NIVU Zwolle

39 14 november 2007 39 Informatie www.vmszorg.nl www.cbo.nl


Download ppt "Patiëntveiligheid Onbedoelde schade in Nederland Roos Trooster Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO"

Verwante presentaties


Ads door Google