De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom Concept Richtlijn Bespreking 23 februari 2005 Dr M. de Krom, neuroloog Academisch Ziekenhuis.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom Concept Richtlijn Bespreking 23 februari 2005 Dr M. de Krom, neuroloog Academisch Ziekenhuis."— Transcript van de presentatie:

1 Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom Concept Richtlijn Bespreking 23 februari 2005 Dr M. de Krom, neuroloog Academisch Ziekenhuis Maastricht

2 Gesteund door “Ontwikkelen en implementeren Medisch Specialistische Richtlijnen” Orde Medisch Specialisten Gesteund door “Ontwikkelen en implementeren Medisch Specialistische Richtlijnen” Orde Medisch Specialisten Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg CBO Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg CBO Opgesteld adhv AGREE (Appraisal Guidelines Research&Evaluation) - instrument Opgesteld adhv AGREE (Appraisal Guidelines Research&Evaluation) - instrument Tbv alle zorgverleners CTS-patiënt Tbv alle zorgverleners CTS-patiënt Twee jaar, 10 vergaderingen Twee jaar, 10 vergaderingen Interdisciplinaire werkgroep Richtlijnen CTS

3 Richtlijnen CTS: Indeling 1. Epidemiologie en risicofactoren 2. Diagnostiek 3. Therapie Conservatief: spalk, corticosteroïdinjecties Conservatief: spalk, corticosteroïdinjecties Operatief: open en endoscopisch Operatief: open en endoscopisch 4. Arbeid en CTS 5. Implementatie en indicatoren

4 Dr M. de Krom, neuroloog, voorzitter Dr M. de Krom, neuroloog, voorzitter Drs J. van Croonenborg, Drs J. Wittenberg secretaris, CBO Drs J. van Croonenborg, Drs J. Wittenberg secretaris, CBO Dr G. Blaauw, neurochirurg Dr G. Blaauw, neurochirurg M. Dapper, ergotherapeut M. Dapper, ergotherapeut Dr A. Gerritsen, epidemioloog Dr A. Gerritsen, epidemioloog Dr J. de Graaf, chirurg Dr J. de Graaf, chirurg Dr P. Hoogvliet, revalidatie arts Dr P. Hoogvliet, revalidatie arts B. Hoppel, fysiotherapeut B. Hoppel, fysiotherapeut Drs M. Iprenburg, orthopeed Drs M. Iprenburg, orthopeed Samenstelling werkgroep Richtlijnen CTS (1)

5 Drs E. Kramer, bedrijfsarts Drs E. Kramer, bedrijfsarts Dr A. Mink van der Molen, plastisch chirurg Dr A. Mink van der Molen, plastisch chirurg Drs C. den Otter, verzekeringsarts Drs C. den Otter, verzekeringsarts Drs W. Roelfsema, huisarts Drs W. Roelfsema, huisarts Drs H. van Santen-Hoeufft, reumatoloog Drs H. van Santen-Hoeufft, reumatoloog Dr R. Scholten, epidemioloog Dr R. Scholten, epidemioloog Prof Dr F. Spaans, klinisch neurofysioloog Prof Dr F. Spaans, klinisch neurofysioloog Prof Dr C. van Veelen, neurochirurg Prof Dr C. van Veelen, neurochirurg Samenstelling werkgroep Richtlijnen CTS (2)

6 Definitie CTS Geen gouden standaard Geen gouden standaard Symptomen tgv compressie n. medianus in carpale tunnel Symptomen tgv compressie n. medianus in carpale tunnel Klinische diagnose ondersteunen mbt afwijkend elektrofysiologisch onderzoek voor maximale zekerheid Klinische diagnose ondersteunen mbt afwijkend elektrofysiologisch onderzoek voor maximale zekerheid

7 Karakteristieke anamnese CTS Nachtelijke tintelingen en pijn n. medianus verzorgde vingers, evt alle vingers Nachtelijke tintelingen en pijn n. medianus verzorgde vingers, evt alle vingers Gewekt uit slaap Gewekt uit slaap Klachten trekken evt. door naar arm en schouder Klachten trekken evt. door naar arm en schouder Vaak bdz., meest aan dominante hand Vaak bdz., meest aan dominante hand Stoornissen gevoel en kracht overdag Stoornissen gevoel en kracht overdag

8 Stelling 1: Epidemiologie CTS wordt in NL ondergediagnostiseerd*: CTS komt voor bij: CTS komt voor bij:  Ruim 9% van de vrouwen (25-74jr)  5,8 (B.I.:3,5-8,1) % niet herkend  3,4(B.I.:1,5-5,3)% wel gediagnosticeerd  0,6 (0,02-3,4)% van de mannen (25-74jr) J Clin Epidemiol 1992;45:

9 Het gebruik van klinische (waaronder provocatie-) testen voor het stellen van diagnose CTS wordt afgeraden.  Meeste onderzoeken in tweede lijn bij patiënten en (gezonde) vrijwilligers  Onderzoek in algemene bevolking*: kans op CTS bij positieve test 35-70% (3 beste testen in combinatie 71%)bij positieve test 35-70% (3 beste testen in combinatie 71%) bij negatieve test 41-62%bij negatieve test 41-62% Stelling 2: (Provocatie)testen *Lancet 1990;335:

10 Elektrofysiologisch onderzoek ter verificatie klinische diagnose wordt aanbevolen, zeker wanneer operatie wordt overwogen  NVKNF*/ AAEM: meest sensitieve testen sensibele geleidingstijd n. medianus bij pols te vergelijken met evenlang ander traject n. medianus of n. ulnaris  Oppervlakte- electroden nauwelijks belastend, antidroom bepaald, ring-electroden  Δ DSL n. medianus-n. ulnaris > 0,4 ms afwijkend  Geen indicatie naald-EMG m. abd. poll. brevis *www.nvknf.nl Stelling 3:Electrofysiologie

11 Ultrasonografie (US) of MRI bij diagnostiek CTS alleen bij verdenking structurele afwijkingen in carpale tunnel  MRI lagere specificiteit, kostbaar, niet gemakkelijk beschikbaar in NL voor deze indicatie  US lagere sensitiviteit, aspect zenuw over langer traject te beoordelen, overal in NL beschikbaar, specifieke vaardigheden vereist Stelling 4: Beeldvorming Muscle Nerve 2003;27:26-33 Neurology 2003;61: Neurology 2002;58:

12  Overweeg bij anamnese en lichamelijk onderzoek DD mogelijkheden: Letsel nn. digitales n. medianus in handpalm, proximale letsels n. medianus,Letsel nn. digitales n. medianus in handpalm, proximale letsels n. medianus, Ulnaropathie, plexopathie, cervicale radiculopathie, polyneuropathieUlnaropathie, plexopathie, cervicale radiculopathie, polyneuropathie Vasculair thoracic outlet syndroomVasculair thoracic outlet syndroom MS, cervicale ruggenmergsprocessenMS, cervicale ruggenmergsprocessen HerseninfarctHerseninfarct Aandoeningen steunapparaatAandoeningen steunapparaat Stelling 5a: Co-morbiditeit

13 Routinematig laboratoriumonderzoek naar co- morbiditeit bij CTS wordt niet aanbevolen  Bij CTS verhoogde prevalentie van DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis  CTS zelden beginsymptoom van DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis  Onvoldoende bewijs voor routine lab onderzoek op DM, hypothyreoidie en reumatoide arthritis Stelling 5b: Co-morbiditeit Clin Chem 2003;49:

14 Risicofactoren voor een CTS zijn:  Diabetes mellitus, RA  Andere aandoeningen spier-, skeletstelsel  Misvormingen carpale tunnel  Hypo-/hyperthyreoidie  Zwangerschap, ovariëctomie, mgl OAC  Overgewicht  Positieve familie anamnese  Vrouwelijk geslacht, leeftijd jaar Stelling 6: Risicofactoren

15 Stelling 7: Risicofactoren Arbeidsgerelateerde risicofactoren voor CTS:  Hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk  Krachtsuitoefening met de hand  Hand-arm trillingen  Ongunstige werkhoudingen  Combinaties

16 CTS: Altijd behandeling noodzakelijk?  Licht CTS, onbehandeld: na 1-11 jaar 33% klachtenvrij*  Onbehandeld CTS: na maanden bij ongeveer 25% significante verbetering **  CTS-klachten tijdens zwangerschap: 1 jaar p.p. 46% spontaan klachtenvrij*** Stelling 8: Behandeling *Muscle Nerve 1998;21: **Neurology 2001;56: ***Neurology 2002; 59:

17 Ernst klachten (= functieverlies bij ADL of werk) richtsnoer bij behandeling CTS:  Bij weinig klachten (geen beperking):  Expectatief beleid  Ergonomische aanpassingen bij CTS tgv arbeid  Conservatieve behandeling (spalk, lokale injectie met corticosteroïden)  Bij ernstige klachten (wel beperking):  Operatie Stelling 9: Behandeling

18 Bij CTS en hypothyreoïdie of reumatoïde artritis (RA):  Eerst effect behandeling onderliggende aandoening afwachten alvorens CTS rechtstreeks te behandelen  Bij RA aan de pols voorkeur voor corticosteroïd injecties als eerste behandeling Stelling 10: Behandeling

19 Bij CTS en zwangerschap:  Expectatief  Conservatieve behandeling heeft voorkeur  Evt. in uiterste geval operatie Stelling 11: Behandeling

20 Behandelingsvoorwaarden en -opties : Operatie bij voorkeur alleen bij kenmerkende CTS- anamnese en bijpassende afwijkende electrofysiologie Operatie bij voorkeur alleen bij kenmerkende CTS- anamnese en bijpassende afwijkende electrofysiologie Bij niet kenmerkende anamnese en (toch) afwijkende zenuwgeleiding over de pols geen indicatie voor operatie Bij niet kenmerkende anamnese en (toch) afwijkende zenuwgeleiding over de pols geen indicatie voor operatie Meld patiënt verschil in effectiviteit en complicaties conservatieve en chirurgische behandeling Meld patiënt verschil in effectiviteit en complicaties conservatieve en chirurgische behandeling In de regel primair conservatieve therapie, maar op verzoek patiënt toch operatie als eerste optie In de regel primair conservatieve therapie, maar op verzoek patiënt toch operatie als eerste optie In afwachting operatie evt. conservatieve therapie In afwachting operatie evt. conservatieve therapie Stelling 12: Behandeling

21 Conservatieve behandelingsmogelijkheden:  Spalk  Lokale corticosteroïdinjecties  Effect conservatieve therapie meestal tijdelijk  Overige Stelling 13: Behandeling

22 Spalkbehandeling:  Geen voorkeur voor maatspalk of bepaald merk confectiespalk  Spalk in elk geval ‘s nachts te dragen  Indien effectief blijkt dat binnen 2 weken  Indien geen effect na 6 weken is voortzetting zinloos  Geen verschil in effectiviteit spalk + NSAID tov corticosteroïd injectie (8 weken) Stelling 14: Behandeling

23 Lokale corticosteroïd injectie:  Effectief in verbetering klachten (3-6 weken)  Kort- en langwerkend steroïd even effectief  Voorkeur voor lage dosis (25 mg hydrocortison)  *  Corticosteroïd injectie effectiever dan orale corticosteroïden (8-12 weken) Stelling 15: Behandeling *BMJ, Oct 1999; 319:

24 Er is geen plaats voor andere conservatieve en niet effectief gebleken behandelingsopties zoals:  Vitamine B6, diuretica, NSAIDs  Zenuw/pees gliding oefeningen  Therapeutische “ touch”  Magneet therapie  Yoga  Ultrageluid Stelling 16: Behandeling

25 Operatieve behandeling:  Geen voorkeur voor open of endoscopische behandeling  Endoscopische behandeling technisch moeilijker  Geen verschil in kans op complicaties –Endoscopie: vaker neurapraxie, doofheid, tintelingen –Open ingreep: vaker wondproblemen (infectie, hypertrofisch / pijnlijk litteken)  Bij operatie (=klieving lig. carpi transversum) geen indicatie voor interne neurolyse, epineurotomie, tenosynovectomie  Liever open ingreep bij recidief operaties, zwelling/tumoren in of bij carpale tunnel Stelling 17: Behandeling

26 Informeer patiënt wat post-operatief te verwachten:  Tot 3-6 maanden post operatief evt. last van Verlies van kracht, handigheidVerlies van kracht, handigheid LittekenpijnLittekenpijn Gevoeligheid duim- / pinkmuisGevoeligheid duim- / pinkmuis (Langzaam herstel van) gevoelsvermindering(Langzaam herstel van) gevoelsvermindering TintelingenTintelingen Stelling 18: Behandeling

27 Overweeg onvoldoende klieving / recidief bij:  Weinig of niet verbeterde klachten  Weinig of niet verbeterd elektrofysiologisch onderzoek 3 maanden post-operatief  Recidief CTS alleen betrouwbaar te diagnosticeren indien bij 2 postoperatieve zenuwgeleidings- onderzoeken geen verdere verbetering of zelfs progressieve afwijkingen Stelling 19: Behandeling

28 Arbeidsgeneeskundige aspecten:  Geen voegdiagnostiek mogelijk geen betrouwbare opsporingsmethode beschikbaargeen betrouwbare opsporingsmethode beschikbaar  Bij arbeidsgerelateerd CTS: verwijzing naar bedrijfsartsverwijzing naar bedrijfsarts  Bij vastgesteld CTS: Interventie door aanpassen houding, belastingsduurInterventie door aanpassen houding, belastingsduur Oefeningen voor, training van patiëntOefeningen voor, training van patiënt Inventarisatie herstelbelemmerende factorenInventarisatie herstelbelemmerende factoren Werkhervatting na operatie pas bij volledige wondgenezing:Werkhervatting na operatie pas bij volledige wondgenezing: –4 (bij licht werk) tot 6 (bij middelzwaar werk) weken –12 weken bij zwaar werk Stelling 20: CTS en Arbeid

29 Discussie Opmerkingen konden gestuurd worden naar secretariaat: Nederlandse Vereniging voor Neurologie

30 Volledige tekst Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via ofwww.cbo.nl

31 Discussie 1 Stelling 1: Epidemiologie –Onderdiagnostiek

32 Discussie 2 Stelling 2: Het gebruik van klinische (waaronder provocatie-) testen wordt afgeraden

33 Discussie 3 Stelling 3: Electrofysiologisch onderzoek ter verificatie klinische diagnose wordt aanbevolen, zeker wanneer operatie wordt overwogen

34 Discussie 4 Stelling 4: Ultrasonografie (US) of MRI bij diagnostiek CTS alleen bij verdenking structurele afwijkingen in carpale tunnel

35 Discussie 5 Stelling 5: Routinematig laboratoriumonderzoek naar co-morbiditeit bij CTS wordt niet aanbevolen

36 Discussie 6 Stelling 6: Somatische risicofactoren

37 Discussie 7 Stelling 7: Arbeidsgerelateerde risicofactoren

38 Discussie 8-19 Stelling 8-20: Behandeling: Op geleide ernst klachten:  Expectatief –Ergonomische aanpassingen –Behandeling reumatoïde artritis, hypothyreoïdie  Conservatief –Spalk –Corticosteroïdinjectie  Operatie –Open –Endoscopisch

39 Discussie 20 Stelling 20: Arbeidsgeneeskundige aspecten

40 Discussie 21 Stelling 21: Recidief / onvoldoende klieving

41 Volledige tekst Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Carpale Tunnel Syndroom via ofwww.cbo.nl


Download ppt "Diagnostiek en behandeling van het carpale tunnel syndroom Concept Richtlijn Bespreking 23 februari 2005 Dr M. de Krom, neuroloog Academisch Ziekenhuis."

Verwante presentaties


Ads door Google