De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven."— Transcript van de presentatie:

1 Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven

2

3 “Opportunistische” infecties Sommige veel frequenter zo immuundef.: zona, orale Candida, bact. pneumonie Andere alleen zo immuundef.: Pneumocystis, diss.MAC, cereb. toxo Naast infecties ook tumoren: Kaposi’s sarcoma, B-cel non-Hodgkin’s lymfoma

4 Opportunistische infecties Viraal: VZV, HSV, CMV, PML, (EBV-NHL, HHV8-KS)... Bacterieel: Mycobacterium (MTB, MAC), Salmonella, Bartonella... Fungi: Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus, Candida, Aspergillus, Histoplasma, Penicillium... Protozoa: Toxoplasma, Cryptosporidium, Isospora, Leishmania...

5

6 Preventie: primaire profylaxe Pneumocystis Toxoplasma Tuberculose Cryptococcose Mycobacterium avium complex (MAC) Breedspectrum? ART...

7 Wat heeft patient: basisvragen Welk klinisch beeld? Huidig CD4 cel aantal? Van waar komt hij? Krijgt hij profylaxe? Werd ART opgestart, en wanneer?

8 Welk klinisch beeld? Denk in syndromen: –Longaantasting (PCP, TB, bact,…) –Hersenaantasting (toxo, crypto, PML,…) –Abdominale symptomen (Mycobact, NHL,…) –Huidafwijkingen (KS, VZV, Penicill., BA…) –Klieren/milt/lever: RES: (Mycobact, NHL…) –...

9 Huidig CD4 cel aantal? Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt

10 Ziekte over 3j ifv CD4 en VL

11

12 Huidig CD4 cel aantal? Alles wordt frequenter naarmate het CD4 cel aantal verder zakt Voor vele OI soort cut-off: –Geen: NHL, KS, TBC, zona –<200: PCP, orale candida, hairy leukoplakie –<100: toxo, oesof.candida, crypto, PML –<50: MAC, CMV, PBL

13 Copyright restrictions may apply. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165: Rates of AIDS events stratified by CD4 cell count at the start of 2 periods after initiating highly active antiretroviral therapy (HAART)

14 Van waar komt de patient? Westen versus Afrika/Azie –A: TB, nog eens TB, dan de rest –Thailand: penicilliose US versus Europa: –US: meer MAC, ook histoplasmose, coccidioidomycose Zuid-Europa vs onze streken –Z: meer TB, leishmaniase

15 Krijgt hij profylaxe? PCP profylaxe zo CD4 < 200 (<14%): –Zo cotrimoxazole langer en goed genomen: PCP (en toxo) bijna onbestaande –Geldt minder voor pentamidine aerosol

16 Werd ART opgestart, en wanneer? Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4

17

18 Copyright restrictions may apply. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration*, Arch Intern Med 2005;165: Incidences of 15 AIDS-defining events in 5 time periods after initiation of highly active antiretroviral therapy (HAART)

19 Werd ART opgestart, en wanneer? Risico op OI daalt dramatisch na opstarten ART Succesvolle ART = onderdrukte VL sedert maanden: minder OI voor zelfde CD4 Maar eerste weken-maanden: IRIS

20 IRIS Immuunreconstitutiesyndroom Weken, zelden maanden na opstarten ART Vaak al voor belangrijke recuperatie CD4 Hoe lager CD4, hoe meer Kan waarschijnlijk bij alle OI

21 IRIS Ziek blijven Ziek worden Opnieuw ziek wordenDiff diagnose: –OI reageert niet –Nieuwe OI –IRIS –Nevenwerking geneesmiddelen

22 Capita selecta OI Pneumocystis jiroveci pneumonie Mycobacteriële infecties Cryptococcose Mucosale candidiase Cerebrale toxoplasmose Cytomegalovirus infectie Non-hodgkin’s lymfoma Kaposi’s sarcoma NB: hepatitis B en C

23 Pneumocystis jiroveci pneumonie Fungus, vroeger P. carinii, “PCP” Acute infectie of reactivatie Bijna altijd longaantasting, subacuut beeld: –Droge hoest –Koorts –dyspnee CD4 < 200, soms iets hoger en hoe lager hoe frequenter

24 Pneumocystis jiroveci pneumonie Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie RX extreem variabel

25

26 Pneumocystis jiroveci pneumonie Labo niet specifiek: LDH stijging, bloedgassen evtl desaturatie RX extreem variabel Diagnose: –Kliniek, RX –Uitsluiten andere –bronchoalveolaire lavage (zilverkleuring, IF, PCR)

27 Pneumocystis jiroveci pneumonie Behandeling: cotrimoxazole 3 weken, vaak initieel met corticoiden ART starten na volledige behandeling Immuunreconstitutie niet zeldzaam Secundaire profylaxe tot CD4 > 200 >3m Primaire profylaxe zo CD4 < 200

28 Mycobacteriële infectie Tuberculose meest frequent, besmettelijk en snelst dodend: prioriteit Mycobacterium avium complex Hele horde andere, zeldzaam

29 Tuberculose Mycobacterium tuberculosis, kan ook gezonden besmetten Ziekte primair of reactivatie Klassiek longaantasting, bij AIDS frequent gedissemineerd: zeer variabele beelden, maar vaak met longaantasting Alle CD4 waarden, meer en atypischer zo lager

30 Tuberculose Denk aan epidemiologie: frequenter in Afrika en Azië Intradermo pos of neg: helpt niet veel Labo aspecifiek inflammatoir, vaak ook leverfunctiestoornissen (cholestase) Imaging: RX, CT Diagnose: specifieke kleuringen op sputum, BAL of “diep” materiaal, specifieke kweek, gevoeligheidsbepaling

31 Tuberculose

32 Tuberculose: behandeling Als bij niet-hiv patient –3-ledig –4-ledig zo allochtoon –6(-9) maanden, eerste 2 intensief IRIS frequent probleem: wachten met ART –>2-4 weken zo <50 –>2 maanden zo >200

33 Tuberculose: behandeling Nevenwerkingen zeer frequent en problematisch: vooral lever, koorts, rash Geneesmiddeleninteracties en overlappende toxiciteit vermijden –Gebruik PI problematisch –Meestal 2 NRTI plus efavirenz –D4t, ddI, ddC: cave neurotoxiciteit –Abacavir: cave dd HSS

34 Tuberculose: preventie Blootstelling mijden… Primaire profylaxe (“behandeling van latente TB”) –Intradermo pos en geen actieve TB –Contacten actieve, zelf geen actieve TB Isoniazide 9 maanden Geen secundaire profylaxe

35 Mycobacterium avium complex Kiem uit omgeving: niet overdraagbaar Variabel, niet-acuut beeld van infectie van het RES: vaak zeer vaag –Koorts –Hepatosplenomegalie, cholestase, anemie –Klieren, darmaantasting –Weinig longaantasting CD4 < 50: gevorderde immuundeficiëntie

36 Mycobacterium avium complex Imaging aspecifiek Kleuring/kweek aspiraat, bloed, beenmerg, biopsie... in functie van beeld Behandeling: –clarythromycine plus ethambutol –minstens 6 maanden én 3 maanden CD4 >100 IRIS zéér frequent probleem

37 Mycobacterium avium complex Primaire profylaxe werd aanbevolen zo CD4 <50, syst in US, minder in EU Nu geen prioriteit: start ART

38 Cryptococcose Uit omgeving: niet overdraagbaar Meestal subacute hersenvliesontsteking; –Hoofdpijn, tekens van overdruk –Meestal weinig tekens van meningitis –Meestal koorts CD4 < 100; meer in Afrika CT meestal geen massa, LP met drukmeting Bloedkweek en antigeentest CSV lymfo (maar weinig), kleuring, kweek en antigeentest

39 Cryptococcose Amfotericine B plus flucytosine 2 weken, daarna fluconazole HD tot 8 weken Herhaalde LP zo intracran. overdruk HAART na eerste weken IRIS niet zeldzaam Sec profylaxe fluconazole tot 6 m > 100(200) Prim. preventie fluco? liever ART

40 Mucosale candidiase Normale commensaal Orale, oesofageale, vaginale, peniele... Diagnose: op zicht (evtl oesofagoscopie)

41 Mucosale candidiase Behandeling: fluconazole Vaak indicatie opstarten HAART, zeker zo recidiverend Sec profylaxe meestal niet nodig

42 Cerebrale toxoplasmose Reactivatie: toxo IgG pos = at risk Beeld van RIP in hersenen –Focale uitval –Epilepsie –Hoofdpijn, koorts CD4 < 100(200)

43 Cerebrale toxoplasmose Imaging: CT, MRI Multipele ring-contrastcapterende letsels, oedeem

44 Cerebrale toxoplasmose DD vooral lymfoma, bij twijfel LP met PCR of zelfs biopsie Meestal “empirische” therapie: pyrimethamine + sulfadiazine + folinezuur ged 6 weken ART te starten aansluitend, soms IRIS Daarna sec profylaxe, idem (of cotrim) tot > 6 m > 200

45 Cytomegalovirus Reactivatie, meest IgG positief Extreem variabele beelden: retina, colon, long, koortssyndroom, neurologisch... CD4 < 50, zelden eerste event: zeer zeldzaam geworden sinds ART Levensbedreigende beelden bij extreem zieke patienten

46 Cytomegalovirus Diagnose moeilijk: –Biopsie, fundoscopie –Stijgende CMV DNA PCR bij compatiebel beeld Behandeling: ganciclovir, foscarnet, cidofovir ART vrij dringend zo haalbaar IRIS niet zeldzaam

47 Non Hodgkin’s lymfoma B-cel maligniteit, meestal EBV gerelateerd Beeld van “ruimte innemend proces”, in klieren, maar vaak daarbuiten Kan bij hogere CD4 cellen Diagnose: biopsie

48 Non Hodgkin’s lymfoma Chemotherapie ART opstarten zo snel mogelijk, altijd PCP profylaxe Cave overlappende toxiciteit met chemo

49 Kaposi’s sarcoma KSHV of HHV8 geassocieerd Meestal zichtbare letsels op huid en slijmvlies, soms oedeem, soms visceraal Alle CD4, vaker zo laag

50 Kaposi’s sarcoma Diagnose biopsie, maar vaak op zicht duidelijk Zo viscerale aantasting of zeer uitgebreid chemotherapie (na biopsie) Zo enkele letsels, niet bedreigend: enkel start ART Soms IRIS, gevolgd door afvlakken letsels

51 Hepatitis B en C Geen “klassieke” opportunistische inf. Overdracht: SOA en bloedcontact Chroniciteit: verwikkelingen –Cirrhose –Hepatocellulair carcinoma Belangrijke oorzaak van mortaliteit geworden sedert ART

52 Hepatitis B en C Behandelbaar: –B: nucleosiden (3TC, TDF, entecavir, adefovir) –C: peg-interferon plus ribavirine Steeds screenen naar hepatitis co-infectie Vaccinatie voor B (en A), niet mogelijk voor C

53 Online beschikbare bronnen en Knowledge Basehttp://hivinsite.ucsf.edu of.pdf in MMWR 17 dec 2004http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines


Download ppt "Infectieuze verwikkelingen bij HIV infectie E. Van Wijngaerden Aidsreferentiecentrum UZ-KULeuven."

Verwante presentaties


Ads door Google