De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

MDRD: weg ermee ! Een tocht met de CKD-EPI langs de randen van de nierfunctie Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog Volkher Scharnhorst,

Verwante presentaties


Presentatie over: "MDRD: weg ermee ! Een tocht met de CKD-EPI langs de randen van de nierfunctie Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog Volkher Scharnhorst,"— Transcript van de presentatie:

1 MDRD: weg ermee ! Een tocht met de CKD-EPI langs de randen van de nierfunctie Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog Volkher Scharnhorst, klinisch chemicus

2 Huidige LTA/RTA Chronische nierschade 2010

3 Cardiovasculaire ziekte CVR lab/contr behandel oorzaken aanvullend onderzoek overweeg consultatie verwijzen

4 Risicomarker verwijzen 2 e meting andere oorzaken? na 3 mnd a/c herhalen behandel volgens cvrm pos ery’s?: verwijzen ratio neemt toe: consultatie

5 Knelpunten uit de praktijk 1.Kreatinine varieert. MDRD is niet perfect. Hoe de nierfunctie best te meten? 2.Albuminurie 3.De oudere patient 4. ACE-remmers en Hypertensie 5. Vit D en PTH (6. preview nieuwe LTA)

6 Nierfunctie Uitscheiding van afvalstoffen (metabole eindproducten, toxines, medicijnen). Regulatie elektrolyten (water- en zout homeostase). Regulatie zuur-base evenwicht Endocriene functie: productie van hormonen (EPO, renine, vitamine D3).

7 Excretie door de nier 1.Filtratie - Selectieve permeabiliteit: o.b.v. grootte en lading - Kleine stoffen zijn vrij filtreerbaar -Albumine wordt door de gezonde glomerulus (haast) niet doorgelaten 4. Excretie = filtratie + secretie – reabsorptie 2. Reabsorptie / 3. Secretie -De meeste stoffen worden weer geresorbeerd -Sommige stoffen worden door tubuli uitgescheiden

8 Merker van excretie: kreatinine afvalproduct uit het spiermetabolisme endogene indicator voor het klarende vermogen van de nier, daar Vrij filtreerbaar Geen reabsorptie Geringe secretie

9 Kreatinine kent vrij grote variatie eGFR dus ook!! Vleesconsumptie of vegetarisch dieet Hydratiestatus Zwangerschap Intercurrente ziekte Medicatie –Cotrimoxazol –Trimethoprim –Cimetidine

10 Kreatinine klaring De plasma kreatinine conc.is ongevoelig voor matig nierfunctieverlies (door inter-individueel verschil in spiermassa )klik Kreat van 90  150 betekent veel meer NF verlies dan 300 naar 400 µmol/L Daarom wordt de (berekende) kreatinine klaring gebruikt als filtratie merker ∆10 ∆35

11 Kreatinine klaring U= kreatinine conc in urine (  mol/l) V = flow rate urine (ml/min) P = kreatinine conc in plasma (  mol/l) U x V Klaring =(ml/min) P Geeft het blood volume weer dat per minuut van kreatinine wordt vrijgemaakt. Is een redelijke merker van de glomerulaire filtratie (Cave secretie). 1,73 m² x LO LO = √(Lengte x gewicht / 3600) Lichaamsoppervlak gecorr. klaring:

12 eGFR – MDRD / CKD-EPI eGFR = estimated Glomerular filtration Filtratie berekend uit plasma kreat, leeftijd geslacht Voordeel: geen urineverzameling nodig Nadeel: gaat uit van gemiddeld postuur en gewicht Cockgroft-Gault –v.a (gewicht in formule) eGFR – MDRD –v.a eGFR – CKD EPI –v.a Ondergewicht  ….schatting Gespierde sporters  ….schatting

13 MDRD en CKD-EPI CKD-EPI Kreatinine bepaling: enzymatische methode (of gekalibreerd aan deze methode). Patiënten Populatie: N = Leeftijd jaar. Normaalwaarde: > 90 ml/min/1.73m 2 Gouden standaard: iothalamaat- klaring mbv lineaire regressie Ann Intern Med. 2009, 150 (9): MDRD Kreatinine bepaling: gemodificeerde kinetische alkalische picraatmethode Patiënten Populatie: N = Leeftijd jaar. Allen nierfunctiestoornis. Normaalwaarde: > 60 ml/min/1.73m 2 Gouden standaard: iothalamaat- klaring mbv multiple regressie. Ann Intern Med. 1999, 130 (6):

14 MDRD en CKD-EPI CKD-EPI Kreatinine bepaling: enzymatische methode (of gekalibreerd aan deze methode). Patiënten Populatie: N = Leeftijd jaar. Normaalwaarde: > 90 ml/min/1.73m 2 Gouden standaard: iothalamaat- klaring mbv lineaire regressie Ann Intern Med. 2009, 150 (9): MDRD Kreatinine bepaling: gemodificeerde kinetische alkalische picraatmethode Patiënten Populatie: N = Leeftijd jaar. Allen nierfunctiestoornis. Normaalwaarde: > 60 ml/min/1.73m 2 Gouden standaard: iothalamaat- klaring mbv multiple regressie. Ann Intern Med. 1999, 130 (6): GFR > 60 ml/min wordt systematisch onderschat. Vooral bij vrouwen. Niet geschikt voor kinderen (gebruik leeftijds- en geslachts-afhankelijke referentie waarden of Schwartz formule). Weinig ouderen in studie: MDRD (tot 70 jr.); CKD-EPI (4% 70+ -N = 328; 0,5% 80+ -N = 59)

15 Casus 1 veel spier Man 53jr. VG Hypertensie. Nefrotisch syndroom obv membraneuze nefropathie. Kreatinine 344umol/l. CKD-EPI 16ml/min Gewicht 103kg. Zeer gespierd (amateur bokser geweest). Endogene kreatinine klaring (24 uurs urine) 40ml/min Uiteindelijk start dialyse bij kreatinine 1100umol/l

16 Casus 2 weinig spier Vrouw 62jr. VG osteoporose, perifeer vaatlijden, 2011 analyse cachexie wv geen oorzaak. Gewicht 47kg (BMI 16.7), kreatinine 132umol/l CKD-EPI 37ml/min, urine microalbuminurie Endogene kreatinine klaring 24ml/min In geval van twijfel over hoogte eGFR (dik, dun, gespierd) overweeg 24 uurs urine.

17 Vergelijk met gouden standaard Annals of Internal Medicine 2009, 150, CKD-EPI onderschat de klaring minder dan MDRD Nog steeds met de nodige onbetrouwbaarheid

18 eGFR – MDRD / CKD-EPI MDRD CKD-EPI Met de CKD-EPI worden gemiddeld hogere GFRs berekend

19 En wat betekent dit voor u ? 24% 7% 4% 2% 0,5%

20 CKD-EPI in de huisartsen populatie CKD-EPI formule leidt tot 16% afname van patiënten in CKD stadium 3 of hoger: 1428 patiënten werden geherclassificeerd van stadium 3a naar 2, terwijl 195 patiënten wisselden van 2 naar 3a Verbetering nierfunctie (bij verschuiving van 3a  2) vaker jonger, vaker vrouw. 463 patiënten (32% na herclassificering geen CKD): geen CVRM, want geen comorbiditeit 195 patiënten van stadium 2 naar 3a CKD, wv 85% (n=166) al in CVRM vanwege comborbiditeit

21 Voordelen CKD-EPI Kwantitatief tot 90 ml/min/1,73 m2 Ligt dichter bij werkelijke klaring Leidt in de 1 e lijn tot minder onnodige en meer terechte medische begeleiding

22 Beperkingen eGFR Kan niet voor kinderen worden gebruikt Blijft schatting op basis van populatiegemiddelden Moet worden gecorrigeerd voor lichaamsoppervlak (bij man van 1,98m en 95kg anders 25% overschatting van de GFR)

23 Casus 41 j. patient met d.mellitus en hypertensie heeft bij controle kreat van 105 µmol/L 12 maanden later wordt kreat herhaald en bedraagt 122 µmol/L Hoe hoog schat u de klaring? Bent u ongerust over de daling van de klaring? Waarom (niet)? 105 µmol/L: MDRD ≥60 mL/min/1.73 m 2 CKD-EPI 76 mL/min/1.73 m µmol/L: MDRD 57 mL/min/1.73 m 2 CKD-EPI 63 mL/min/1.73 m 2

24 Kritisch verschil Verschil tussen twee metingen is kleiner dan kritisch verschil (verschil tussen twee metingen dat zeker met 95% betrouwbaarheid) klinische betekenis heeft Hangt af van de biologische en analytische variatie: voor kreatinine 18% Casus: verschil tussen metingen < 18%, dus niet zeker klinisch relevant

25 Albuminurie

26 Casus Man 57jr VG hypertensie. Losartan 50mg, simvastatine 20mg eGFR 54ml/min, urine albumine 110mg/l Nu eGFR 55ml/min, urine albumine 250mg/l Verwezen vanwege macroalbuminurie Urine albumine 230mg/l, ratio Alb/kreat 16mg/mmol. 24 uurs urine 0.22gr/24u. Dus toch microalbuminurie RR 145/80mmHg. Losartan naar 100mg. 6 maanden later Alb/kreat ratio 11mg/mmol

27 Albuminurie 24hrs urineSpot urine (mg/24hr)geslachtmg/mmolmg/l normaal<30m<2.5<20 v<3.5 microalbumi nurie m v proteinurie>300m>25>200 v>35 Absolute hoeveelheid wordt sterk beïnvloed door mate van concentratie van urine. Ratio corrigeert hiervoor. Urine in portie nogal variabel. Bij onverwachte uitslag controleren. Best ochtend urine

28 VGeGFRAlbuminurieEryDiagnose Man 51jrblanco15156 (3gr/24u)++ANCA vasculitis Man 34jrblanco>60583 (14gr/24u)+membraneus Man 62jrCABG33 (47)680 (6gr/24u)+C3 nefropathie Man 41jrDM, CVA75435 (5g/24u)-DM nefropathie Vrouw 80jr blanco>60122>307(4.5gr/24u)-amyloidose Vrouw 60jr DM (8.3gr/24u)-membraneus Albuminurie kan wijzen op nierziekte, maar dan vaak sterk verhoogd.

29 Microalbuminurie is een cardiovasculaire risicomarker Behandelen risicofactoren; bloeddruk, lipiden, lifestyle. Onduidelijk of pogingen om microalbuminurie op zich te reduceren voordeel biedt (bij DM mogelijk wel) Stephenson Diab Med 1995

30 Macroalbuminurie so what Risicofactor voor nierfunctieverlies 50% proteinurie reductie verlaagt RR op ESRD tot 0.25 Iseki KI 2003 Lea Arch Int Med 2005

31 Macroalbuminurie RTA: bij macroalbuminurie altijd verwijzen Bij milde macroalbuminurie (<50mg/mmol?) kans op nierziekte echter beperkt en meestal geen haast –CAVE bijkomende erythrocyturie of snel verlies eGFR Starten of verhogen ACE-remmer, bloeddruk optimaliseren, zoutconsumptie en bij als bij controle persisterende macroalbuminurie verwijzen

32 De oudere patient Gravity has taken over, there’s not much I can do about it

33 Casus Vrouw 84jr. VG hypertensie, PTCA, veneuze insufficientie. Artrose en daardoor minder mobiel. Medicatie oa lisinopril 10mg, HCT 12.5mg, ascal. Cardioloog staakte recent statine CKD-EPI 48ml/min en alb/kreat 41mg/mmol (was 23). RR 155/75mmHg. Verwijzen? Volgens richtlijn wel.

34 Casus Nefroloog: meest waarschijnlijk secundaire nefrosclerose –Lisinopril naar 20mg, HCT naar 25mg. Bloeddruk iets gedaald, 145/70mmHg. Albuminurie naar 35mg/mmol. –Simvastatine herstart –Verder expectatief.

35 Nierfunctie bij veroudering Wat is normaal? Fysiologisch verlies nefronen met vorderen leeftijd, ≈-1ml/jr vanaf 30e levensjaar.

36 Ook op hoge leeftijd toename mortaliteit bij daling GFR. Dus niet onschuldig! Hallan JAMA okt 2012

37 Kans op dialyse vs overlijden Voor 80 jarige met eGFR 15ml/min is kans op overlijden groter dan start dialyse

38 De oudere patient. “Fysiologische” afname eGFR is ook geassocieerd met CV mortaliteit! Ook aanpassen medicatie en metabole complicaties bij dalende klaring. Kans op starten dialyse is echter laag. Individualiseren behandeling Bloeddruk? Lipiden?

39 Bloeddruk en oudere patient met CKD? Probleem: geen data oudere met CKD. Data bij > 80jr zonder CKD –Leiden 85+ cohort: hoge bloeddruk niet geassocieerd met mortaliteit, lage bloeddruk wel –Meta-analyse: Verband tussen bloeddruk en CV mortaliteit blijft intact op hogere leeftijd Van Bemmel J Hypertens 2006 Poortvliet J Hypertens 2013 Lewington Lancet 2002

40 Bloeddruk en ouderen zonder CKD HYVET: indapamide +/- perindopril vs placebo, streef <150/90 mmHg 3800 ptn >80jr, laag CV risico ( 10% HVZ, 6% roken) -30% CVA, -23% all-cause mortality Meta analyse 6700ptn >80jr: -25% CVA, -50% hartfalen, All-cause niet significant.  ESH 2013, NICE 2011: < 150/90mmHg in 80+  CVRM 2012: 150 syst maar niet veel lager  Werkgroep RTA syst Beckett NEJM 2008 Bejan-Angoulvant J Hypertens 2010

41 Ouderen met CKD SPRINT: 120 vs 140 syst, geen vaste medicatie –10000 ptn > 50 jr met hypertensie én verhoogd CV risico (eGFR of >15% 10jr risico of >75jr) –30% >75jr (gemiddeld 79.9jr) en 30% CKD (gemiddelde eGFR 48ml/min) -25% prim uitkomstmaat, -27% all-cause mortaliteit SPRINT NEJM 2015

42 Lipiden bij oudere patient met CKD Absolute CV risico neemt toe op hogere leeftijd. Dus meest te winnen? Gunstig effect treedt al op na 6mnd-2jr. Echter hoe ouder, hoe minder het statine gebruik (treatment-risk paradox) Ko JAMA 2002 Am J cardiol 1993

43 Statine? Weinig data >80jr, helemaal niet in oudere CKD patient Observationeel: ook op hoge leeftijd leidt statine gebruik tot minder CV mortaliteit PROSPER study: patienten 70-82jr. -25% coronaire events, all-cause mortaliteit niet. Sheperd Lancet 2002 Maycock JACC 2002

44 Oudere patient met CKD Zeer beperkte data Bloeddruk huidige richtlijnen syst <150mmHg –Invloed SPRINT op richtlijnen? Bij albuminurie? –Bij normo- en micro albuminurie <150mmHg –Bij macroalbuminurie? Statine: in geval van redelijke levensverwachting geven. Maar blijft maatwerk, evt eenmalig overleg met nefroloog (evt teleconsult)

45 ACE-remmers en hypertensie Braziliaanse lanspuntslang

46 Casus Man 67jr. VG dyslipidemie, PCI, claudicatio, roken. Rx ascal, rosuvastatine, metoprolol. Oplopende bloeddruk: 154/87mmHg Kreat 130umol/l, CKD-EPI 49ml/min. Stabiel –Echo nieren: atherosclerose aorta, diameter 3.4cm, rechter nier 9.2cm, linker nier 11cm –Urine geen ery’s, Alb/kreat 11mg/mmol Start lisinopril 10mg Controle 3 weken: RR 137/79mmHg. Kreat 158umol/l Wat nu?

47 Casus Iets meer dan 20% Waarschijnlijk effect bloeddruk behandeling maar renovasculaire hypertensie (nierarteriestenose) niet uit te sluiten –Controle kreat 162umol/l –ACE-remmer gecontinueerd

48 Hypertensie bij CKD 1 e keus ACE-remmer/ARB –Geactiveerd RAAS systeem bij nierschade dilatatie afvoerende vat >> intraglomerulaire druk daalt >> renoprotectief beetje kreatstijging hoort!! –Tot 20% mag (sommigen tot 30%) –Ook na jaren reversibel na staken ACE-remmer NSAID

49 Pitfalls bij gebruik ACE-remmer Grote stijging? Verdenking n ierarteriestenose –PTA nierarterie gebeurt echter nauwelijks meer Combinatie met NSAIDs. constrictie aanvoerende arterie >> sterkere daling intraglomerulaire druk Ondervulling –overweeg bij diarree onderbreken van diuretica en verlagen (cardiale indicatie) of pauzeren ACE-remmer ASTRAL NEJM 2009 CORAL NEJM 2014 Scherpbier NTVG 2010

50 Vermijd combinatie ACEi en ARB Combinatie werd gegeven voor nefrotische proteinurie of hartfalen. Echter meer adverse events en sneller verlies eGFR in combinatie groep Fried NEJM 2013 Yusuf NEJM 2008

51 ACE of ARB? Geen klinisch relevant verschil Dosis-effect relatie wel anders: Losartan

52 Na ACE-remmer? KDIGO, JNC8 : Calciumantagonist of diureticum –ACCOMPLISH trial: Ca-antagonist+ACE-i beter dan diureticum +ACE-i Verder? Beta-blokkade: geen goede studies in CKD populatie Doxazosine: mogelijk nadelige effecten op CV eindpunten vooral ouderen. Spironolacton: sterker antihypertensief,antiproteinurisch maar geen data in CKD Bakris Lancet 2010 KDIGO Guideline Kidney Int 2012 JNC8 JAMA 2014 Williams Lancet 2015

53 Antihypertensiva bij CKD patienten 1.ACE-i/ARB 2/3. Calcium-antagonist, Diureticum 4/5. spironolacton of beta-blokkade 6. Doxazosine 7. centraal werkende middelen Geldt ook voor negroide patient met CKD Individualiseren op basis van comorbiditeit Denk aan zoutbeperking!

54 Vit D en chronische nierschade Juan Ripollés 2006 'Homenaje al libro

55 Casus 1 Vrouw 63jr. VG hypertensie, TIA, chronische nierschade. Rx ascal, persantin, simvastine, lisinopril. Controle: eGFR 51ml/min, vit D 38nmol/l, Calcium 2.64mmol/l, PTH 10mmol/l. Diagnose? Beleid? Primaire hyperparathyreoidie

56 Casus 2 Vrouw 74jr VG hypertensie. Losartan, HCT. eGFR 42 ml/min, microalbuminurie 9mg/mmol PTH 14pmol/l, Ca 2.44mmol/l, vit D 73 Diagnose? Beleid? Onduidelijk of primair of secundair Start alfacalcidol 3x/week. Ca 2.46mmol/l, PTH gedaald naar 6. Dus toch secundaire hyperparathyreoidie

57 Vitamine D Nierinsufficientie Vitamine D tekort Hypocalciemie Hyperparathyreoidie Hyperfosfatemie

58 Waarom Vit D? 70% van CKD populatie heeft 25-OH vit D tekort. –Overlap “vit D doelgroep” Gezondheidsraad

59 Vit D suppletie Suppletie –Botkwaliteit, fractuur reductie –Effect op CV events onzeker –Geen invloed mortaliteit of beloop nierfunctie Vanaf OH vit D bepaling niet meer in protocol CKD, wel PTH. –PTH te hoog en normaal calcium, start vit D. –Verwijzen bij hoog calcium. Palmer Cochrane 2009 Kandula CJASN 2011

60 PTH blijft te hoog? Ca hoog: primaire (bijschildklieradenoom) >> verwijzen Ca normaal: secundaire >> 25-OH controleren –25OH te laag: compliance of te lage dosis –25 OH normaal: overweeg toevoegen alfacalcidol. Bij welk PTH? Streefwaarde PTH bij CKD onbekend NFN: niet routinematig PTH proberen te normaliseren KDIGO: bij “oplopend” PTH pas alfacalcidol –PTH hoeft dus niet helemaal normaal Alfacalcidol toevoegen? Als PTH >2x ULN (opinion)

61 Take Home CKD-EPI –minder CKD door herclassificatie III >II –betrouwbaar tot 90ml/min –Blijft schatting, bij afwijkende lichaamsbouw 24 uurs urine Gebruik Alb-kreat ratio Oudere patiënt weinig data, blijft maatwerk, waken voor onderbehandeling, taak HA Tot 20% kreatinine stijging mag (cq hoort) bij starten ACE-remmer PTH hoeft niet helemaal normaal te worden

62 Coming soon??

63 In de nieuwe richtlijn Gebruik CKD-EPI Geen onderscheid meer in geslacht voor albuminurie Micro- en macroalbuminurie wordt matig en sterk verhoogde albuminurie Leeftijd vervalt als argument om te verwijzen! Verwijzen igv GFR <30 ml/min/1,73 m2 significante albuminurie (ACR ≥30 mg/mmol) Progressie van CNS: meer dan 25% daling of daling van GFR >5 ml/min/1,73 m2/jaar Dysmorfe erythrocyten


Download ppt "MDRD: weg ermee ! Een tocht met de CKD-EPI langs de randen van de nierfunctie Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog Volkher Scharnhorst,"

Verwante presentaties


Ads door Google