De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Nierfunctie Revisited Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Nierfunctie Revisited Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle."— Transcript van de presentatie:

1 Nierfunctie Revisited Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle

2 Aanleiding Laboratorium geeft ongevraagd plotseling eGFR Laboratorium geeft ongevraagd plotseling eGFR Wat moet u met deze eGFR Wat moet u met deze eGFR Hoe verhoudt eGFR zich tot andere nierfunctiematen (ECC en C&G) Hoe verhoudt eGFR zich tot andere nierfunctiematen (ECC en C&G)

3 Waarom nierfunctie bepalen? Onbegrepen malaise Onbegrepen malaise Bepalen dosis medicatie Bepalen dosis medicatie Vervolgen therapie met potentiële nevenwerking nierfunctie-verlies Vervolgen therapie met potentiële nevenwerking nierfunctie-verlies Risico-reductie ESRD Risico-reductie ESRD Risico-reductie cardio-vasculair Risico-reductie cardio-vasculair

4 De Nierfunctie als risicofactor Nierinsufficiëntie geeft sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit Nierinsufficiëntie geeft sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit Betreft met name cardiovasculaire events Betreft met name cardiovasculaire events Geldt niet alleen voor eindstadium nierfalen maar ook voor slechts licht gestoorde nierfunctie Geldt niet alleen voor eindstadium nierfalen maar ook voor slechts licht gestoorde nierfunctie

5 Stadia van chronische nierziekte (K-DOQI richtlijn) StadiumomschrijvingGFR (ml/min/1,73 m2) 1nierschade met normale nierfunctie>90 2milde nierfunctiestoornis matige nierfunctiestoornis ernstige nierfunctiestoornis (pre)terminaal nierfalen<15 Chronisch: ≥ 3 maanden

6 Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351: De Nierfunctie als risicofactor

7 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR) MDRD(3) (= eGFR)

8 De GFR als maat voor nierfunctie GFR is maat voor hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gefiltreerd GFR is maat voor hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gefiltreerd

9 Meten van klaring Klaring x = U x * V P x Het meten van de GFR Inuline J 125 -thalamaat Nadelen:Exogeen, intraveneus, duur filtratie reabsorptie

10 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR) MDRD(3) (= eGFR)

11 Creatinine als marker voor de GFR Creatinine productie en dus serum creatinine is mede afhankelijk van spiermassa Creatinine productie en dus serum creatinine is mede afhankelijk van spiermassa Creatinine: actieve secretie in de tubuli, neemt procentueel toe bij afname GFR Creatinine: actieve secretie in de tubuli, neemt procentueel toe bij afname GFR

12

13 Rekenvoorbeeld 30 jarige bodybuilder met creatinine van 140 μmol/l  GFR~ 110 ml/min 80 jarige vrouw met creatinine van 70 μmol/l  GFR~ 40 ml/min

14 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR) MDRD(3) (= eGFR)

15 ECC Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring - Tijdrovend -Vervelend -Verzamelfouten -Tubulaire secretie Klaring x = U x * V P x

16 Rekenvoorbeeld 40 jarige man met creatinine van 90 μmol/l krijgt kuur cotrimoxazol ivm UWI bij controle creatinine 115 μmol/l  nierfunctieverslechtering?

17 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR) MDRD(3) (= eGFR)

18 Cockcroft-Gault Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) Bij obesitas overschatting van ECC Bij obesitas overschatting van ECC Overschatting ECC in elke situatie waar spiermassa naar verhouding sterker is afgenomen (bedlegerige patienten, parese) Overschatting ECC in elke situatie waar spiermassa naar verhouding sterker is afgenomen (bedlegerige patienten, parese) Onderschatting ECC bij ouderen Onderschatting ECC bij ouderen Overschatting van ECC bij slechtere NF Overschatting van ECC bij slechtere NF

19 Maten voor nierfunctie Inuline klaring (GFR) Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR) MDRD(3) (= eGFR)

20 Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) MDRD (6) = GFR ml/min/1,73 m x (creat x ) -0,999 x (leeftijd) -0,176 x (ureum x 2,8) - 0,170 x (albumine/10) +0,318 x 0,762 (vrouw) x 1,18 (black) MDRD (4) = GFR ml/min/1,73 m 2 186,3 x (creat x 0,0113) -1,154 x leeftijd -0,203 x (0,742 vrouw) x 1,212 (black) Formules voor schatting van GFR

21 MDRD Betrouwbaarder bij verminderde GFR Betrouwbaarder bij verminderde GFR Geen overschatting bij obesitas Geen overschatting bij obesitas MDRD formule voorkomt dat ouderen ten onrechte als nierinsufficiënt worden aangemerkt MDRD formule voorkomt dat ouderen ten onrechte als nierinsufficiënt worden aangemerkt

22 Rekenvoorbeeld Adipose patient van 40 jaar, gewicht 95 kg, creatinine 100 μmol/l Adipose patient van 40 jaar, gewicht 95 kg, creatinine 100 μmol/l - CG 95 ml/min - MDRD 57 ml/min/1,73 m2 gewicht hier geen afspiegeling van nierfunctie

23 Cockcroft- Gault MDRD ReferentiemethodeCreatinineklaringIothalamaatklaring Eenheidml/min ml/min/1,73 m2 Vergt stabiele nierfunctie jaja Geschikt bij extremen in spiermassa neenee Vraagt om recent gemeten gewicht janee Invloed obesitas overschattingnee Invloed leeftijd onderschattingnee Uitslag beinvloed door remming creatinine secretie jaja Sterke overschatting bij lage GFR jaja Geschikt voor kinderen (<18 jaar) neenee

24 MDRD versus CG MDRD met name betrouwbaarder in het gebied van de verlaagde GFR (<60 ml/min/1,73 m2)) MDRD met name betrouwbaarder in het gebied van de verlaagde GFR (<60 ml/min/1,73 m2)) Beide onbetrouwbaar bij afwijkende spiermassa voor leeftijd en geslacht Beide onbetrouwbaar bij afwijkende spiermassa voor leeftijd en geslacht  dan 24-uurs creatinineklaring

25 MDRD uitslag en dan? Binnenkort worden er “normaalwaarden” bijgeleverd Binnenkort worden er “normaalwaarden” bijgeleverd Vooralsnog omrekenen naar ECC en toetsen aan “normaalwaarden” voor ECC Vooralsnog omrekenen naar ECC en toetsen aan “normaalwaarden” voor ECC

26 Vertalen MDRD naar ECC ECC ≈ MDRD * BSA/1,73 * 1.28 ECC ≈ MDRD * BSA/1,73 * 1.28 Opzoeken in nomogram  percentiel Opzoeken in nomogram  percentiel

27

28 Conclusie MDRD te gebruiken voor schatting GFR MDRD te gebruiken voor schatting GFR Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen

29 Wat verder bij verminderde GFR ? GFR< 30 ml/min GFR< 30 ml/min  doorverwijzen naar nefroloog (met of zonder proteïnurie) GFR ml/min GFR ml/min  Verwijzing of overleg overwegen

30 Wanneer verwijzen bij GFR ml/min? –Verwijzen bij progressieve achteruitgang ! –Bij twijfel als tussenstap bepalen: Bloed: Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat Bloed: Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat Urine: eiwit-kreat ratio, urinesediment Urine: eiwit-kreat ratio, urinesediment  Indien uitslagen normaal zijn, is afwachtend beleid en controle gerechtvaardigd

31 Wanneer verwijzen bij GFR ml/min? Opmerking –Laat bij inschatting ernst nierfunctiestoornis ook andere risicofactoren meetellen: hoogte bloeddruk, micro- /macroalbuminurie, hart/vaatziekten, jongere leeftijd, diabetes

32

33 Maatregelen bij nierinsuffici ë ntie renale anemie: Epo renale anemie: Epo calcium-fosfaat stofwisseling (dieet en fosfaatbinders en/of vitamine D) calcium-fosfaat stofwisseling (dieet en fosfaatbinders en/of vitamine D) kalium (dieet, medicamenteus) kalium (dieet, medicamenteus) pH, bicarbonaat (natriumbicarbonaat) pH, bicarbonaat (natriumbicarbonaat) vetstofwisselingsstoornissen (statine) vetstofwisselingsstoornissen (statine) optimaliseren bloeddruk, met o.a. RAAS- remming, streven naar <130/80 mmHg, z.m. <120/70 mmHg optimaliseren bloeddruk, met o.a. RAAS- remming, streven naar <130/80 mmHg, z.m. <120/70 mmHg Geen nefrotoxische medicatie! Geen nefrotoxische medicatie!

34 Casus I Vrouw 70 jaar Vrouw 70 jaar Vitaal, hypertensie en adipositas (120 kg) Vitaal, hypertensie en adipositas (120 kg) Creatinine 130 μmol/l Creatinine 130 μmol/l Nierfunctie: Nierfunctie: –MDRD: 37 ml/min/1,73 m2 –CG: 64 ml/min

35 Casus I Vragen Vragen –Wat verklaard verschil MDRD en CG? –Aan welke hecht u de meeste waarde? –Aanvullende informatie gewenst? –Verwijzen? –Behandeling?

36 Casus I Aanvullende informatie: Creatinine 7 jaar geleden 115 μmol/l Creatinine 7 jaar geleden 115 μmol/l Geen DM/HVZ/roken Geen DM/HVZ/roken Urine: geen hematurie of proteïnurie Urine: geen hematurie of proteïnurie RR180/100 mmHg (geen medicatie) RR180/100 mmHg (geen medicatie) Lab: Hb 7,5 Calc 2,4 fosfaat 1,2 K 3,7 cholesterol 5 Lab: Hb 7,5 Calc 2,4 fosfaat 1,2 K 3,7 cholesterol 5

37 Casus I Beleid: Beleid: –Afvallen/bewegen –RR behandelen –Jaarlijks creatinine (en glucose) en urine op eiwit

38 Casus II Man 40 jaar gew 70 kg lengte 185 cm Man 40 jaar gew 70 kg lengte 185 cm Recent opname ivm myocard infarct Recent opname ivm myocard infarct Creatinine 130 μmol/l Creatinine 130 μmol/l Nierfunctie: Nierfunctie: –MDRD 57 ml/min/1,73 m2 –CG 63 ml/min

39 Casus II Vragen Vragen –Aanvullende informatie gewenst? –Verwijzen? –Behandeling?

40 Casus II Aanvullende informatie: Creatinine 3 jaar geleden 80 μmol/l Creatinine 3 jaar geleden 80 μmol/l Urine: proteïnurie 0,7 g/l Urine: proteïnurie 0,7 g/l RR180/100 mmHg RR180/100 mmHg Conclusie: verwijzen!

41 Conclusie MDRD te gebruiken voor schatting GFR MDRD te gebruiken voor schatting GFR Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen Bij snelle achteruitgang altijd verwijzen Bij snelle achteruitgang altijd verwijzen


Download ppt "Nierfunctie Revisited Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle."

Verwante presentaties


Ads door Google