De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Mattees van Dijk kaderhuisarts diabetes. Programma donderdag 2 mei 2013 1. Praktijkopdrachten I. Casuïstiekbespreking insuline, complexe patient II. Supervisie.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Mattees van Dijk kaderhuisarts diabetes. Programma donderdag 2 mei 2013 1. Praktijkopdrachten I. Casuïstiekbespreking insuline, complexe patient II. Supervisie."— Transcript van de presentatie:

1 Mattees van Dijk kaderhuisarts diabetes

2 Programma donderdag 2 mei Praktijkopdrachten I. Casuïstiekbespreking insuline, complexe patient II. Supervisie POH III. Organisatie chronische zorg 2. Insulinetherapie 3. Nieuwe middelen bij DM2 4. NHG Standaard DM2 2013

3

4

5

6

7 Insulinetherapie, hoe ? Volg methodiek Protocol Start op tijd dan heb je de tijd Doe het voorzichtig Insulinetherapie is leuk: maatwerk

8 Literatuur: NHG-standaard DM type 2 (2013) NDF Zorgstandaard Insulinetherapie in de 1e lijn, Stichting Langerhans Regionaal diabetes protocol Stichting KOEL 8

9 Casus dhr. Max Dhr. S., Leeftijd 63 jr, BMI 28,5 Diabetes sinds: 2005 OAD:metformine 2 dd 1000 mg tolbutamide 2 dd 500 mg HbA1c: 67 mmol/mol (8,3%), nGlu: 8,7 mmol/l RR: 138/84 mm Hg, eGFR 74 ml/min Overige medicatie: codiovan 160/12,5, simvastatine 1 dd 20 mg Wat is het vervolgbeleid ? 9

10 Vervolgbeleid dhr. Max 1. Ophogen metformine 2. Ophogen SU-derivaat 3. Starten zelfcontrole 4. Starten 1 maal daags insulineregime 5. Toevoegen DPP4-remmer

11 Casus dhr. Pieterse Dhr. P., Leeftijd 57 jaar BMI 29,8 Diabetes sinds: 2007 OAD: metformine 2 dd 1000 mg glimeride 1 dd 4 mg HbA1c: 58 mmol/mol, nGlu: 7,4 mmol/l RR: 142/94 mm Hg, eGFR > 90 ml/min Overige medicatie: enalapril 1 dd 10 mg, simvastatine 1 dd 40 mg Problemen: beweegt weinig……………. Wat is de volgende stap in de behandeling ? Welke acties moeten daartoe ondernomen worden ? 11

12 Indicatie insulinetherapie HbA1c > 53 mmol/mol bij maximale orale therapie Soms onmiddelijke start, wanneer ? Patient moet in staat zijn om voorlichting te begrijpen en instructies uit te voeren LeeftijdHbA1c < 70 jaar53 mmol/mol 70 – 80 jaar58 mmol/mol > 80 jaar64 mmol/mol

13 Fasen instellen op insuline 1. Voorbereidingsfase 2. Instelfase 3. Stabiele / controlefase 13

14 Voorbereidingsfase: randvoorwaarden Huisarts indiceert, delegeert en superviseert Huisarts is algeheel eindverantwoordelijk Praktijkondersteuner geeft educatie, instrueert de patiënt, doet periodieke controles en past zonodig de insulinedosering aan Samenwerking met diëtist, internist en onafhankelijke diabetesverpleegkundige Afspraken omtrent de 24-uurs bereikbaarheid

15 Stappen na indicatiestelling: voorbereidingsfase Huisarts verwijst naar POH voor: Educatie insulinetherapie Impact insulinetherapie Aanleren zelfcontrole Aanleren penspuitinstructie Verwijzing dietetiek Eventueel funduscontrole

16

17 Doel zelfcontrole: Vergroten van het inzicht van de patient in het verloop en de aard van het ziektebeeld Maakt ambulante instelling op insuline mogelijk Inzicht in bloedglucoseverloop Zelfmanagement Motivatie Mogelijkheid tot zelfregulatie (dreigende) hypo’s en hypers kunnen sneller onderkend worden

18 Glucose dagcurve Is bepalend voor de keuze van het insulineschema en de keuze van de insuline (insulineprofielen) Maakt aanpassen van insulinetherapie op maat mogelijk NNOVMNMVANAVSOMAS

19 Welke soorten dagcurves  4 -punts preprandiale dagcurve: voor alle maaltijden en voor het slapen.  4-(5) punts postprandiale dagcurve: nuchter, 1,5-2 uur na de maaltijden (en voor het slapen).  7-punts dagcurve: voor alle maaltijden, na alle maaltijden, voor het slapen gaan. Streefwaarden dagcurves:  Nuchter: 4 – 7 mmol/l  Preprandiaal: mmol/l  Postprandiaal: 4 – 9 mmol/l  Voor slapen: 8 – 10 mmol/l

20 Wanneer welke dagcurve ? Voor de instelling op insulinetherapie: 2 maal een 7-punts dagcurve om het startschema te bepalen. In de instelfase: 2 maal per week een pre- of postprandiale 4(-5) puntscurves afhankelijk van het insulineregime. In de stabiele fase: 1 maal per 2-4 weken een pre- of postprandiale 4(-5) puntscurves afhankelijk van het insulineregime. In de instelfase zo nodig 7-puntscurves.

21 7-puntscurve geeft inzicht NNOVMNMVANAVSOMAS

22 7-puntscurve geeft inzicht NNOVMNMVANAVSOMAS

23 Dagcurves en insulineregime 1 dd insulineregime middellangwerkend NPH-insuline of analoog langwerkend 4-puntscurve preprandiaal 2 dd insulineregimehumane mix-insuline 4-puntscurve preprandiaal 2 dd insulineregimeanaloge mix-insuline 4-5 puntscurve postprandiaal 4 dd insulineregime humaan kortwerkend insuline 4-puntscurve preprandiaal 4 dd insulineregimeanaloog snelwerkend insuline 4-5 puntscurve postprandiaal

24 Modificaties aan insuline Verlengde werking door: (Binding aan zink) Binding aan NPH Vorming van micro-neerslagen subcutaan (Glargine) Binding aan albumine subcutaan en in het bloed (Detemir) Versnelde werking door: Vorming mono-/dimeer subcutaan 24

25 Long (Detemir) Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) Hours Long (Glargine) Short (Regular) Hours after injection Insulin level Intermediate (NPH) Insulineprofielen

26 Eenmaal daags insulineregime: NPH voor de nacht Continueer metformine en SU-derivaten Staak andere orale bloedglucoseverlagende medicatie Start met 10E NPH-insuline in de avond/voor het slapen Continueer metformine en SU-derivaten Staak andere orale bloedglucoseverlagende medicatie Start met 10E NPH-insuline in de avond/voor het slapen Pas dosering aan met 2-4 E per keer op basis van (herhaald) gemeten nuchter bloedglucose, maximaal 2 keer per week Streefwaarden bereikt Controleer volgens protocol Streefwaarden bereikt Controleer volgens protocol Nachtelijke hypo’s ondanks aanpassing voeding en/of insulinedosering Streefwaarden niet (meer) bereikt → ga over op 2 of 4dd insulineregime Schakel over op langwerkend insulineanaloog

27 Eenmaal daags NPH-insuline voor de nacht 2x per week een 4 punts preprandiale dagcurve Verhogen van insulinedosering met 2-4 eenheden 1 keer per week maximaal 2 keer per week bij nuchter glucose 7-10 mmol/l verhoog met 2 E bij nuchter glucose >10 mmol/l verhoog met 4 E ( indien nuchtere glucose <15 mmol/l en totaal <20 E insuline dan maar met 2 E) Verhoging insulinedosering gebeurt stapsgewijs (hypo tegengaan, vertrouwen winnen, niet op 1 nuchtere glucose waarde insuline verhogen)

28 Eenmaal daags NPH-insuline voor de nacht Bloedglucose voor de nacht > 8.0 mmol/l is bij verdenking op nachtelijke hypoglycaemien, normaal 6 – 8 mmol/l. Als toediening van NPH-insuline voor slapen of in de avond niet haalbaar is (bijv. bij toediening door derden) dan starten met langwerkend analoog op vast tijdstip naar keuze. Overweeg over te gaan op meermaal daags insulineschema, indien insulinebehoefte meer dan E per dag bedraagt.

29 Casus mw. Terlinden Mw. T., Leeftijd 58 jaar, BMI 25 Diabetes sinds: 2006 OAD:metformine 3 dd 850 mg tolbutamide 2 dd 500 mg HbA1c: 58 mmol/mol (7,5%), nGlu: 8,3.mmol/l Dagcurves voor overschakeling op insulinetherapie 29 NNOVMNMVANAVSOMAS

30 Vervolg mw. Terlinden Gestart met: insulatard Problemen tijdens instelfase: geen Recent HbA1c: 54 mmol/mol NNOVMNMVANAVSOMAS 7,

31 Tweemaal daags insulineregime met een mixinsuline humaan analoog

32 Tweemaal daags insulineregime Overzetten van 1-maal daags naar 2-maal daags mixinsuline. Neem 80% van TDI. Geef 2/3 voor het ontbijt en 1/3 voor de avondmaaltijd continueer melformine Overzetten van 1-maal daags naar 2-maal daags mixinsuline. Neem 80% van TDI. Geef 2/3 voor het ontbijt en 1/3 voor de avondmaaltijd continueer melformine Pas dosering aan met 2-4 E per keer op basis 4-punts glucosedagcurves: Postprandiale curve bij analoge mixinsuline Preprandiale curve bij humane mixinsuline Wijzig maximaal 2 keer per week Pas dosering aan met 2-4 E per keer op basis 4-punts glucosedagcurves: Postprandiale curve bij analoge mixinsuline Preprandiale curve bij humane mixinsuline Wijzig maximaal 2 keer per week Streefwaarden bereikt Streefwaarden niet (meer) bereikt Streefwaarden niet (meer) bereikt Controleer volgens protocol 3-4 dd insulineregime (basaal bolusschema)

33 Tweemaal daags Insulineregime Analoge mix-insuline (4-punts postprandiale dagcurve) StreefwaardenNuchter: 4-7 mmol/l Postprandiaal: 7-9 mmol/l Pas eerste de avonddosering aan: Nuchter bloedglucose >10 mmol/lVerhoog avonddosering met 2-4 E Nuchter bloedglucose 7-10 mmol/lVerhoog avonddosering met 2 E Nuchter bloedglucose tussen 4-7 mmol/lGeen aanpassing Nuchter bloedglucose 4 mmol/lVerlaag avonddosering met 4 E Pas daarna zonodig de ochtenddosering aan: Postprandiaal > 9 mmolVerhoog ochtend en /of avonddosering met 2-4 E Postprandiaal 4-7 mmol/lGeen aanpassing Voor middag- en/of voor avondeten, 4 mmol/l Verlaag ochtenddosering met 4 E

34 Praktische zaken Start aan het begin van de week Halveer de hoeveelheid insuline de avond voor de omzetting Injectietijden gekoppeld aan de maaltijden Humane mixinsuline 30 min. voor de maaltijd Analoge mixinsuline voor, tijdens of na de maaltijd Voorkeur injectieplaatsen Ochtenddosering in de buik Avonddosering in de benen Regelmatige leefstijl Uit eten gaan Uitslapen Injectie vergeten of onjuiste dosering

35 35 Directe start van tweemaal daags insulineregime Begindosering 12 E voor het ontbijt en 6 E voor het avondeten Handhaaf metformine Overweeg met SU-derivaten te stoppen

36 Casus mw. Heintjes Mw. H, Leeftijd 72 jaar, BMI 28,2 Diabetes sinds: 2002 OAD:metformine 3 dd 500 mg gliclazide 3 dd 80 mg NPH-insuline 48 E HbA1c: 65 mol/mol, nGlu: 8,2 mmol/l Dagcurves voor overschakeling op 2 maal daags mixinsuline Met welke dosering starten ? 36 NNOVMNMVANAVSOMAS ,613,47,811,410, ,26,215,88,110,813,248

37 Vervolg mw. Heintjes Overgeschakeld op analoge mixinsuline 30 NNOVMNMVANAVSOMAS 9,210,54,89,68,29,88, ,611,15,38,27,59,410, ,87,56,210,36,911,210, ,45,84,96,87,29,58,92616

38 Viermaal daags insulineregime Humaan kortwerkend Analoog snelwerkend

39 Snelwerkend insuline (analoog) 39 Intreden effect na toediening: minuten Werkingsduur: 3-5 uur Piek: 1-3 uur Inspuiten direct voor/tijdens/na de maaltijd Novorapid Apidra Humalog

40 Kortwerkende humane insuline 40 Intreden effect na toediening: ½-1 uur Werkingsduur: 7-8 uur Piek: 1-4 uur Inspuiten 30 minuten voor de maaltijd Actrapid Humuline Regular Insuman Rapid

41 Viermaal daags insulineregime Neem 80% van de totale dagdosis van het twee maal daags schema tot een maximum van 80 E. Verdeel deze in 4 delen: - 40% één maal daags in de vorm van (middel)langwerkend insuline - 20% drie maal daags in de vorm van kort/snelwerkend insuline Pas eerst de avonddosering langwerkend insuline aan: - bij nuchtere glucose 7-10 mmol/l verhoog met 2 E - bij nuchtere glucose > 10 mmol/l verhoog met 2-4 E Pas dan de dagdoseringen snelwerkend insuline aan: - bij postprandiale glucose > 10 mmol/l verhoog met 2 E, eventueel 4 E

42 Voorbeeld overschakeling naar viermaal daags insulineregime Patiënt spuit E mixinsuline, moet over op een viermaals daags insulineregime In totaal heeft patiënt 90 E per dag 80% TDI is 72 E (is onder de 80 E ); dat verdelen over 4xdd Dat is 3 dd 14 E (= 20% van 72 E ) kort/snelwerkend en 28 E (= 40% van 72 E ) langwerkend voor de nacht

43 Viermaaldaags basaalbolusregime met snelwerkend analoge insuline (4 punts postprandiale curve) StreefwaardenNuchter: 4-7 mmol/l Postprandiaal: 7-9 mmol/l Pas eerste de dosering (middel)lang werkende insuline aan Nuchter bloedglucose > 10 mmol/lVerhoog de dosering (middel) lang werkende insuline met 2-4 E Nuchter bloedglucose 7-10 mmol/lVerhoog de dosering (middel) lang werkende insuline met 2-E Nuchter bloedglucose 4-7 mmol/lGeen aanpassing Nuchter bloedglucose < 4 mmol/lVerlaag dosering langwerkend met 4 E Pas daarna eventueel de dosering analoge snelwerkende insuline rond de maaltijden aan Na hoofdmaaltijd > 9 mmol/lVerhoog dosering snelwerkende insuline- analoog bij maaltijd met 2-4 E Bloedglucosewaarde voor middagmaaltijd, voor avondmaaltijd of voor slapen verlaagd Verlaag dosering snelwerkende insuline bij voorgaande maaltijd met 2-4 E.

44 Samenvatting Start met langwerkend 1dd1 (ca. 80% komt hiermee uit) Indien niet adequaat: denk na! - metformine toevoegen of ophogen? - dieetfouten, verkeerd dagritme, spuitplaatsen? Kies tussen basaal/bolus (4dd) of 2x mix - voordeel 4dd = betere controle - nadeel = vaker spuiten Ideale patiënt : actieve 50er Start na goede voorbereiding door POH Neem de tijd Regel eerst de nuchtere waarde, dan de pp waardes Wees je bewust van de werking van analoog en humaan insuline.

45 Stappenplan behandeling DM type 2 staptherapie stap 1leefstijladviezen (max. 3 maanden), BMI < 25 sneller over naar stap 2 bij onvoldoende werking stap 2 stap 2 – monotherapiemetformine bij onvoldoende werking of contra-indicatie/intolerantie stap 3 stap 3 -combinatietherapie BMI<27 voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine BMI≥27voeg bij patiënten zonder hart- en vaatziekten of met aanwijzingen voor hartfalen een sulfonylureumderivaat toe aan metformine; voeg bij patiënten met hart- en vaatziekten, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon toe aan metformine bij onvoldoende werking stap 4 stap 4voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen bij onvoldoende werking stap 5 stap 5a stap 5b tweemaal daags NPH-insuline of mix-insuline viermaal daags insuline (basaalbolusregime)

46 NICE/ADA/EASD guidelines Start met leefstijl zo lang mogelijk totdat goede regulatie (Hba1c < 52) Start metformine (MET) Bij CI of bijw.> elk ander OAD Duotherapie MET + elk ander OAD Tripel therapie MET + elk ander OAD of GLP1 Weeg voor- en nadelen van OAD’s af per persoon. Bij falen insulinetherapie of GLP1 [ 1]S. E. Inzucchi, R. M. Bergenstal, J. B. Buse, M. Diamant, E. Ferrannini, M. Nauck, a. L. Peters, a. Tsapas, R. Wender, and D. R. Matthews, “Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD),” Diabetologia, Apr

47 Metformine: hoeksteen in de behandeling Sensitiseert lever, spier en vet voor insuline Remt glucoseafgifte door de lever Verbetert de endotheelfunctie en de fibrinolyse Vertraagt de atherosclerose Voorkomt overgewicht en voorkomt ook gewichtstoename tijdens insulinetherapie Stimuleert afgifte van GLP-1 Verlaagt de kans op macrovasculaire complicaties en vroege sterfte Verlaagt mogelijk de kans op maligniteiten bij DM2

48 Risico op hypoglykemieën neemt toe met het intensiveren van de therapie Wright A et al. J Diabetes Complicat 2006;20:395–401 (UKPDS 73)

49 β-cel dysfunctie en anti-hyperglycemische therapie Beta-cell function (%) 01015–25 Diabetes diagnose Basaal bolus regime Insuline behoefte Monotherapie falen Combinatie therapie met insuline Approximate time (years) Combinatie therapie Monotherapie IGT UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258. Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863.

50 Aangrijpingspunten orale medicatie Glucose (G) Koolhydraat Glucose verterings-enzymen Insuline (I) I Alfaglucosidase-remmers verminderen absorptie - Sulfonylureumderivaten verhogen insuline- secretie+ Metformine vermindert glucose- uitstoot uit lever + beperkt effect op insulineresistentie- Thiazolidinedionen verminderen insulineresistentie I I I I I I I G G G G G G G G I G G G

51 Werking van DPP-4-remmers en GLP-1-analogen Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Actief GLP-1 en GIP Afgifte van GLP-1 en GIP Stabielere glucose controle Inname van voeding Pancreas Bètacellen Alfacellen  Glucose opname en opslag in spieren en vetweefsel  Glucose opname en opslag in spieren en vetweefsel Glucose afhankelijk  Insuline door bètacellen (GLP-1 en GIP)  Glucagon door alfacellen (GLP-1) Glucose afhankelijk  Glucose afgifte in bloed door de lever  Glucose afgifte in bloed door de lever DPP-4- enzym Inactieve GLP-1 DPP-4- remmer Inactieve GIP X GLP-1- analogen

52 Wat zijn incretines en wat is het incretine effect? Oraal toegediende glucose Isoglycaemic iv glucose Gezonde vrijwilligers Glucose (mM) t (min) IR-Insuline (mU/l) 60 Incretine effect = 70% Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52. Patienten met type 2 diabetes Glucose (mM) IR-Insuline (mU/l) t (min) Incretine effect = 30%

53 DPP4-remmers Sitagliptine Vildagliptine Saxagliptin Linagliptine Even effectief dan andere OADs, daling HbA1c van 9-11 mmol/mol ( %) Vrijwel geen hypoglycaemieën door demand-effect Gewichtsneutraal Geregistreerd voor toepassing in combinatie met metformine, een SU-derivaat of een TZD indien met deze middelen in monotherapie niet wordt uitgekomen Veiliger bij nierfunctiestoornis

54 Defecten bij diabetes Insulineresistentie Verminderde insulineproductie Verminderde incretinine respons

55 Mw. Riet Reiziger 62 jaar, 6 jaar DM2, BMI 37 Diverse afvalpogingen Onregelmatig leven, eet veel buiten de deur nGlu 7,8 mmol/l, HbA1c 63 mmol/mol Medicatie: metformine 2 dd 1000 mg glimeride 1 dd 4 mg Overwegingen t.a.v. medicatie ?

56 Vervolg mw. Riet Reiziger Internist verzocht om een recept liraglutide 1 dd injectie liraglutide 2 maand misselijk geweest, nu over Na 6 maand: gewicht van 110  103 kg nGlu 6,1 mmol/l, HbA1c 6,8% geen hypogevoelens en vreetbuien zelfcontrole geen hypo’s

57 GLP1 analogen Exenatide Liraglutide Injecties dagelijks of wekelijks Daling van HbA1c van 11 mmol/mol (1.0) Bijwerkingen: misselijkheid, braken Geen hypoglycaemien Gewichtsreductie 2,5 – 5 kg - Verlaging van de bloedruk onafhankelijk van gewichtsreductie Cardioprotectief effect Vergoeding alleen bij BMI > 35 1 e recept door internist Geregistreerd voor gebruik in combinatie met metformine en/of SU-derivaat bij onvoldoende effect van deze middelen

58 NHG-standpunt DPP-4 remmers en GLP-1 analogen DPP-4 remmers minder effectief dan gangbare middelen GLP-1 analogen zijn even effectief Geen data m.b.t. effect op micro- en macrovasculaire complicaties op langere termijn Geen gegevens over veiligheid op langere termijn Stappenplan NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 blijft ongewijzigd gehandhaafd

59 Profielen bloedglucose-verlagende middelen metform ine SU- derivaten TZDDPP-4 remmers GLP1- analogen insuline Glucose verlaging +++ Insuline resistentie  Behoud b-cel +++? Micro- vasculaire complicaties   No evidence grote RCTs  Macro- vasculaire complicaties +++No evidence grote RCTs No evidence

60 Profielen bloedglucose-verlagende middelen MetformineSU- derivaten TZDDPP-4 remmers GPL1- analogen insuline Gewicht  +++   +++ Hypoglycaem ien  ++  +++ Relevante bijwerkingen gastrointesti naal hypoglycae mie Vochtretentie Hartfalen Fracturen Gastrointesti naal hypoglyca emie Contra- indicaties Gestoorde nier- en leverfunctie Hartfalen Dosisaanp assingen of veilig bij gestoorde NF Gestoorde nier- en leverfunctie maandprijs – ,

61 Jan Dirk Wolters kaderhuisarts diabetes

62 Wat gaan we doen ? Zijn de richtlijnen en streefwaarden voor de behandeling van DM2 nog toepasbaar bij kwetsbare ouderen en hoogbejaarden ? Interactieve workshop aan de hand van casuïstiek Literatuur: Multidisciplinaire Richtlijn Diabetes: Verantwoorde Diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen. Stichting Langerhans: protocol Diabeteszorg hoogbejaarden in verzorgings- en verpleeghuizen. NHG-standaard M 01: Diabetes mellitus type 2

63 Kwetsbare ouderen en hoogbejaarden Heterogene groep met de volgende problemen: Multipele pathologie en comorbiditeit Sterk verminderde fysieke conditie Tijdelijk of blijvend niet in staat zelfstandig te functioneren Psychische, communicatieve en/of sociale beperkingen. Wonen thuis of in een verzorgings- of verpleeghuis Hoge tot zeer hoge leeftijd Polyfarmacie

64 Waar moeten we rekening mee houden ? Hoge prevalentie van DM2 bij kwetsbare ouderen en hoogbejaarden (25% van de 80 plussers) Bij ouderen met DM2 meer voortijdige mortaliteit en morbiditeit Meer risico op geriatrische syndromen Er zijn geen evidence based richtlijnen en onderzoek specifiek voor kwetsbare oudere DM2 Levensverwachting afmeten tegen de tijd dat een bepaalde interventie voordelen biedt

65 Interventie en levensduur Uit klinische studies blijkt: ongeveer acht jaar nodig is voordat de voordelen van glykemische controle tot uiting komen in een reductie van microvasculaire complicaties twee tot drie jaren nodig zijn om de voordelen te ervaren van een betere controle van bloeddruk en lipiden (UKPDS) United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998; Goddijn et al, 1999; Shorr et al 2000; Curb et al, 1996; Pyorala et al, 1997; Haffner et al, 1998; Grover et al, 2000

66 Casus dhr. Mijnders Dhr. Mijnders, 84 jaar, BMI 25,4 Diabetes sinds: 1996 OAD:metformine 2 dd 1000 mg tolbutamide 2 dd 500 mg HbA1c: 69 mmol/mol (8,5%), nGlu: 8.8 mmol/l RR: 152/94 mm Hg, eGFR: 54 ml/min Overige medicatie: combodart Problemen: lichte retinopathie

67 Casus dhr. Mijnders Wat vindt u van de glycemische instelling van dhr. Mijnders ? Welke streefwaarde HbA1c zou u voor hoogbejaarden/kwetsbare ouderen willen hanteren ? Wat zou op grond van deze streefwaarden het vervolgbeleid t.a.v. het HbA1c voor dhr. Mijnders moeten zijn ?

68 Streefwaarden HbA1c bij kwetsbare ouderen Het voordeel van intensieve bloedglucoseregulatie neemt af bij langere diabetes duur en een toegenomen leeftijd UKPDS-33, ACCORD, ADVANCE, VADT: intensieve glucose regulatie gedurende jaar leidt niet tot een reductie van macrovasculaire complicaties UKPDS-34: behandeling met metformine bij nieuwe DM2 patiënten geeft na circa negen jaar een reductie van MI en sterfte. UKPDS follow-up studie: wanneer er direct na het vaststellen van een DM2 een strikte bloedglucoseregulatie plaats vindt hiervan na circa 20 jaar in macrovasculair opzicht profijt is vast te stellen.

69 Glycemische controle bij kwetsbare ouderen Er is geen bewijs dat een strikte glycemische regulatie een vermindering geeft van microvasculaire en macrovasculaire complicaties Bij een lange diabetes duur van > 5 jaar is een strikte glycemische controle niet zinvol Bij nieuw vastgestelde diabetes op hogere leeftijd is een strikte glycemische controle niet zinvol Intensieve glycemische controle kan gepaard met bijwerkingen, met name meer hypoglycemie Levensverwachting < 5-6 jaar is een hogere streefwaarde voor HbA1c van 69 mmol/mol (8,5%) acceptabel

70 Metformine bij kwetsbare ouderen Metformine is middel van eerste keus Start met lage dosering metformine en verhoog deze geleidelijk vanwege risico op gastrointestinale bijwerkingen Metformine heeft een gunstig effect op sterfte en macrovasculaire eindpunten bij ouderen met een levensverwachting van 6-9 jaar. Vitamine B12 deficiëntie kan bij metformine voorkomen. Voorzichtig bij risico op plotselinge verslechtering van de nierfunctie eGFR/MDRDHome-studie: metforminedosering 30 – 40 ml/min500 mg 40 – 50 ml/min1000 mg 50 – 60 ml/min1500 mg > 60 ml/min2000 mg

71 Casus mw. Groenewege Mw. Groenewege, 81 jaar, BMI 28,8 Diabetes sinds: 1994 Osteoporose en 2 nieuwe heupen OAD:metformine 3 dd 850 mg gliclazide 2 dd 80 mg HbA1c: 62 mmol/mol (7,8%), nGlu: 8.4 mmol/l RR: 172/90 mm Hg, eGFR: 54 ml/min Overige medicatie: fosamax Wat vindt u van haar bloeddruk ?

72 Streefwaarde bloeddruk Streefwaarden voor bloeddruk kunnen soepeler gehanteerd worden dan in de meeste richtlijnen staat vermeld RRsyst > 160 mmHg behandeling overwegen Bij zeer hoge leeftijd zijn nog hogere RR aanvaardbaar RRsyst niet < mmHg Levensverwachting van minder dan twee jaar, orthostatische hypotensie, significante bijwerkingen of patiëntenvoorkeuren kunnen redenen zijn om de streefwaarde naar boven bij te stellen

73 Casus mw. Groenewege Mw. Groenewege, 81 jaar, BMI 28,8 Diabetes sinds: 1994 Osteoporose en 2 nieuwe heupen OAD:metformine 3 dd 850 mg gliclazide 2 dd 80 mg HbA1c: 62 mmol/mol (7,8%), nGlu: 8.4 mmol/l RR: 172/90 mm Hg, eGFR: 54 ml/min Overige medicatie: fosamax Indicatie voor antihypertensieve behandeling ? Zo ja, welke medicatie

74 Evidence antihypertensieve behandeling bij kwetsbare ouderen Antihypertensieve behandeling heeft bij 80-plussers geen effect op de algehele sterfte, cardiovasculaire sterfte, cerebrovasculaire sterfte en sterfte ten gevolge van coronaire hartziekte, maar vermindert het risico op beroerte, cardiovasculaire incidenten en hartfalen. Bij ouderen met een leeftijd > 70 jaar en een RRsyst >160 geeft een behandeling van de RR met mmHg een reductie van het risico op een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis (beroerte of coronaire hartziekte of hartfalen of cardiovasculaire ziekte) met 25 % maar niet van sterfte Bejan-Angoulvant, 2010 BPLTTC, 2005 (meta-analyse) Beckett et al, 2008 Van Bemmel et al, 2007; Oates et al, 2007; Molander et al,2008; Van Hateren 2010

75 Aanbevelingen Bij kwetsbare oudere een individuele prognostische inschatting maken Bij levensverwachting > 2 jaar is behandeling zinvol Overweeg RR syst >160 mmHg te behandelen tot mmHg van de uitgangswaarde en niet < mmHg geen orthostatische hypotensie geen daling van de nierfunctie geen cognitieve functiestoornissen voordoen of verergeren Bij zeer hoge leeftijd is nog hogere RR aanvaardbaar

76 Behandeling antihypertensiva 1 e keuze: ACE-remmers Indien niet verdragen een Angiotensine-II Indien de gewenste daling van de systolische bloeddruk niet wordt gehaald, geef dan een thiazidediureticum of een calciumantagonist erbij. Beperk tot bij voorkeur twee, maximaal drie antihypertensiva. Controle nierfunctie en kaliumgehalte één tot twee weken na starten van de therapie

77 Casus dhr. Hugo Dhr. Hugo 83 jaar, BMI 23,3 Diabetes sinds: 1988, MI 2009 OAD:metformine 2 dd 1000 mg NPH insuline 1 dd 14E HbA1c: 72 mol/mol (8,7%), nGlu: 10,4 mmol/l RR: 146/76 mm Hg, eGFR: 45 ml/min Overige medicatie: acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg metoprolol 1 dd 100 mg simvastatine 1 dd 40 mg Dat cholesteroltabletje heeft toch geen zin meer voor mij dokter, ik ben al zo oud, wat doe je ?

78 Evidence Verlaging van het LDL-cholesterol leidt ook op hoge leeftijd (70-79; jaar) tot reductie van de sterfte door ischemische hartziekten Statines zijn ook bij ouderen bewezen effectief op de relevante cardio- en cerebrovasculaire eindpunten voor zowel primaire als secundaire preventie. Staken van statines leidt binnen het eerste jaar tot oversterfte CTTC, 2008;Afilalo et al, 2008; Brugts et al, 2009 ; Shepherd et al, 2002 Keech et al, 2005; Rubins et al, 2002;Hartweg et al, 2008;Accord Study Group, 2010

79 Management van lipiden Bij levensverwachting > twee jaar dient te worden gestart met een statine Blijven meten van de lipidenstatus bij kwetsbare ouderen heeft doorgaans geen klinische consequenties. Fibraten niet toevoegen bij statines Plantensterolen, nicotinezuur(-derivaten) en omega-3-vetzuren worden niet aanbevolen bij kwetsbare ouderen.

80 Casus mw. van Holten Mw. van Holten, 78 jaar, BMI 28,3 Diabetes sinds: 1998, MI 2004 OAD:metformine 3 dd 1000 mg actos 1 dd 30 mg HbA1c: 72 mol/mol (8,7%), nGlu: 10,4 mmol/l RR: 162/92 mm Hg, eGFR: 45 ml/min Overige medicatie: HCT 1 dd 12,5 mg sinemet 2 dd 100 mg simvastatine 1 dd 20 mg Problemen: M.Parkinson diabetische voet

81 Casus mw. van Holten Wat vind u van het HbA1c van mw. van Holten ? Wat vindt u van de medicatie waarop mw. van Holten is ingesteld ? Wat zou uw volgende stap zijn in de antiglycemische behandeling van mw. van Holten ?

82 Metformine bij kwetsbare ouderen Metformine is middel van eerste keus Start met lage dosering metformine en verhoog deze geleidelijk vanwege risico op gastrointestinale bijwerkingen Metformine heeft een gunstig effect op sterfte en macrovasculaire eindpunten Risico van lactaatacidose door metformine is zeer beperkt Vitamine B12 deficiëntie kan bij metformine voorkomen. Voorzichtig bij risico op plotselinge verslechtering van de nierfunctie eGFR/MDRDHome-studie: metforminedosering 30 – 40 ml/min500 mg 40 – 50 ml/min1000 mg 50 – 60 ml/min1500 mg > 60 ml/min2000 mg

83 SU-derivaten bij kwetsbare ouderen Middelen met een lange halfwaardetijd moeten vermeden worden, vanwege de kans op langdurige hypoglycemieën Voorkeur : gliclazide ( NB gliclazide MR is langwerkend ) Educatie over de risico’s van hypoglycemie, mantelzorgers Repaglinide of linagliptine bij een nierinsufficiëntie <30 ml/min

84 DPP-4 remmers bij kwetsbare ouderen DPP-4 remmers verlagen het HbA1c in een mindere mate als andere orale bloedglucose verlagende middelen Geen hypoglycemieën De effecten van DPP-4 remmers op micro- en macrovasculaire complicaties alsmede mortaliteit zijn nog in onderzoek De gegevens over veiligheid op langere termijn zijn gunstig

85 GLP-1 agonisten bij kwetsbare ouderen Exenatide en liraglutide lijken even effectief als OAD Gewichtsverlies (1,5 -5,5 kg), geen hypoglycemieën Misselijkheid is bijwerking, meestal van voorbijgaande aard Geen resultaten over microvasculaire of macrovasculaire complicaties of mortaliteit beschikbaar Indien exenatide of liraglutide toch als optie wordt overwogen kan dat alleen met een BMI > 35

86 Casus mw. van Holten Zou u op grond van de verkregen informatie komen tot een andere stap in de behandeling van mw. Van Holten ?

87 Casus: dhr. Van Spronsen Dhr. Van Spronsen, 83 jaar, BMI 24, Alleenstaand/ weduwnaar, woont zelfstandig Diabetes sinds: 1998 OAD:metformine 2 dd 500 mg glimeperide 1 dd 6 mg HbA1c: 56 mol/mol (7,3%), nGlu: 8,2 mmol/l RR: 162/78 mm Hg, eGFR: 48 ml/min Overige medicatie: 1 dd HCT 12,5 mg, crestor 1 dd 10 mg U komt bij dhr. Van Spronsen thuis voor kwartaalcontrole DM2

88 Casus: dhr. Van Spronsen Op welke klachten let u specifiek bij deze groep patiënten ? Problemen: verminderde eetlust, meer last van slaperigheid, voelt zich ouder worden, zwakker, soms licht gevoel in hoofd Wat zijn mogelijke oorzaken van dit klachtenpatroon ? Wat is uw verdere beleid ? NNOVMNMVANAVSOMAS

89 Hypoglycemie bij kwetsbare ouderen Andere symptomatologie bv neurologische symptomen, licht gevoel in het hoofd en onvastheid Verminderd contra-regulatiesysteem, hypo-unawareness Ernstiger beloop Ernstige gevolgen bv door vallen Trager herstel Tijdelijke of blijvende neurologische uitvalsverschijnselen

90 Hypoglycemie, symptomen Duizelingen, incontinentie. Verwardheid of desoriëntatie. Slechte concentratie Slechte coördinatie Slaperigheid Algehele zwakte Licht gevoel in hoofd Transpireren, bleek zien Cognitieve beperking Veranderd, agressief gedrag Veranderde persoonlijkheid en stemming (apathie of depressie) Vallen, onvastheid Hallucinaties Myocardinfarct Toevallen, insulten Beroerte, neurologische uitval lijkend op een CVA Coma, overlijden

91 Take home messages Hoger HbA1c als streefwaarde Hogere syst. RR als streefwaarde Voorkom hypoglycemieen Toegenomen valneiging: hypoglycemie, hypotensie, visusproblemen Minder bewegen, minder eetlust DM2 kan afname cognitieve functies en depressie geven Incontinentie door autonome neuropathie of hyperglycemie Regelmatige evaluatie van voedingspatroon en de voedingsstatus (o.a. mogelijke deficiëntie B12)

92 Bedankt voor uw aandacht Vragen ?


Download ppt "Mattees van Dijk kaderhuisarts diabetes. Programma donderdag 2 mei 2013 1. Praktijkopdrachten I. Casuïstiekbespreking insuline, complexe patient II. Supervisie."

Verwante presentaties


Ads door Google