De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Een vergelijking van insulineregimes op basis van behandelrichtlijnen, klinische studies en DMT1 clampstudies Basale insuline versus andere insulineregimes.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Een vergelijking van insulineregimes op basis van behandelrichtlijnen, klinische studies en DMT1 clampstudies Basale insuline versus andere insulineregimes."— Transcript van de presentatie:

1 Een vergelijking van insulineregimes op basis van behandelrichtlijnen, klinische studies en DMT1 clampstudies Basale insuline versus andere insulineregimes

2 glucose-opname Lipogenese Lipolyse Spieropbouw Eiwitafbraak Glucose homeostase bloedglucose glycogenese glycogenolyse gluconeogenese insuline

3 1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94 Genetisch: 1,2 Insulinedeficiëntie ↓ bèta-cel functie → ↓ insulinesecretie Insuline level Insulineresistentie Afname beta-cel functie Relatieve beta-cel functie (%) Nuchtere glycemie Post-prandiale glycemie Glucose (mmol/ltr Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie Verkregen: 1,2 Insulineresistentie ↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels DIAGNOSE Jaar Klinische complicaties Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000 MICRO ↑ MACRO ↑ Verstoorde glucose homeostase: diabetes mellitus type 2

4 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Risicoreductie (%) p=0, p=0,015 p=0,052 p=0,0099 p=0, Diabetes gerelateerde eindpunten Myocard- infarct Albuminurie Retinopathie Microvasculair 25% 21% 16% 33% 12% Risicoreductie diabetes gerelateerde complicaties Intensieve behandeling: UKPDS

5 Stettler et al. Am Hearth J 2006; 152:27-38 Risicoreductie macrovasculaire complicaties Intensieve behandeling Effect of intensified glycemic control on the risk for any type of macrovascular event and of cardiac, peripheral vascular, andcerebrovascular events in patients with type 1 and type 2 DM. Combined estimates from meta-analyses of randomizedcontrolled trials. RR 0,81 [0,73-0,91] NNT low risk : 14 NNT high risk: 7 Incidence Rate Ratio 0,10,20,51210 Any macrovascular Type 1 diabetes (8 randomized comparisons) Type 2 diabetes (6 randomized comparisons) Cardiac Type 1 diabetes (7 randomized comparisons) Type 2 diabetes (6 randomized comparisons) Type 1 diabetes (4 randomized comparisons) Type 2 diabetes (6 randomized comparisons) Type 1 diabetes (2 randomized comparisons) Type 2 diabetes (6 randomized comparisons) Peripheral vascular Cerebrovascular

6 Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333: Tijd (jaren) ß-cel functie (%) diagnose HbA1c (%) Leefstijl1 OAD2 OADInsuline + OAD HbA1c ß celfunctie Onvoldoende tijdige therapeutische intensivering

7 D&E metformine OAD+ 1dd basaal 2dd basaal of MIX Basaal + 3 bolus 2 OADs Stap 3: Voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucose verlagende middelen Een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. Insulineregimes in de nieuwe NHG-standaard Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Tweede herziening. Huisarts Wet 2006;49(3):137-52

8 Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29: HbA1c  7% Metformine + bewegen / dieet Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds Toevoegen SU Toevoegen TZD Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L Indien hypo´s dan dosering verlagen Consensus statement van ADA en EASD

9 Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79 Normaal HbA1c 5% Basale hyperglycemie: ± 2% HbA1c Bloedglucose (mmol/L) 06:0012:00 Postprandiale hyperglycemie: ± 1% HbA1c 18:0024:0006:00 Tijd van de dag (uur) Ongecontroleerde hyperglycemie HbA1c 8% Bloedglucose (mmol/L) Normaal HbA1c 5% :0012:0018:0024:00 Tijd van de dag (uur) Controle basale hyperglycemie HbA1c 6,5% Waarom een basale insuline?

10 Porcellati et al. Diabetes Care 2007; 30: Werkingsprofiel insuline glargine Resultaten van een clampstudie bij patiënten met DMT1 op dag 1 en dag 7

11 Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607− HbA 1c (LOCF) Hypoglycemie events per 100 patiëntjaren NPHInsuline glargine HbA 1c (LOCF) Hypoglycemie events per 100 patiëntjaren T1DM T2DM p=0,004 tussen behandelingen p=0,021 tussen behandelingen Aantal hypoglycemieën bij DMT1 en DMT2

12 Porcellati et al. Diabetes Care 2007; 30: Werkingsprofiel glargine vs detemir Resultaten clampstudie bij patienten met DMT1

13 D&E metformine OAD+ 1dd basaal 2dd basaal of MIX Basaal + 3 bolus 2 OADs Stap 3: Voeg eenmaal daags insuline toe aan orale bloedglucose verlagende middelen Stap 4: Ga over op een volledig insulineregime Een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Tweede herziening. Huisarts Wet 2006;49(3): Insulineregimes in de nieuwe NHG-standaard

14 ,15% 7,49% p=0,0003 HbA1c aan einde van de studie Janka et al. Diabetes Care 2005; 28: Basale insuline + OAD vs gemengde insuline 2dd gemengde humane insuline 1dd glargine + OAD

15 Episodes/patiëntjaar p<0,0001 Aantal hypoglycemieën 1dd glargine + SU + metformine 2dd humane gemengde insuline 30/70 p<0,001 p<0, allesymptomatischnachtelijk Basale insuline + OAD vs gemengde insuline Janka et al. Diabetes Care 2005; 28:

16 Insuline dosering (E/dag) dd glargine + OAD 2dd gemengde humane insuline Toename lichaamsgewicht (kg) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 2dd gemengde humane insuline p=0,08 1dd glargine + OAD Basale insuline + OAD vs gemengde insuline Janka et al. Diabetes Care 2005; 28:

17 ,41% 6,91% p<0,01 HbA1c aan eind van de studie Raskin et al. Diabetes Care 2005; 28: dd gemengde insuline-analoog + OAD 1dd glargine + OAD Basale insuline + OAD vs gemengde insuline

18 Episodes/patiëntjaar p<0,05 Aantal hypoglycemieën mildsymptomatisch 1dd glargine + MET ± TZD 2dd 30/70 gemengde insuline-analoog + MET ± TZD Basale insuline + OAD vs gemengde insuline Raskin et al. Diabetes Care 2005; 28:

19 Insuline dosering (E/dag) Toename lichaamsgewicht (kg) p<0,01 p<0,05 Basale insuline + OAD vs gemengde insuline 1dd glargine + OAD 2dd gemengde insuline-analoog + OAD 1dd glargine + OAD 2dd gemengde insuline-analoog + OAD Raskin et al. Diabetes Care 2005; 28:

20 VergelijkingNMedicatie voor de studie StudieduurBaseline HbA1c Eindpunt HbA1c Afname nuchter glucose (mmol/L) Insuline dosering (E) Verandering gewicht (kg) 1. Janka et al.1dd glargine +OAD 177OAD24 weken8,857,15 * 3,1 * 28,21,4 2dd gemengde insuline (humaan) 1878,837,492,264,52,1 2. Raskin et al.1dd glargine +OAD 117OAD28 weken9,707,41 * 6,251,3 * 3,5 * 2dd gemengde insuline (analoog) +OAD 1169,806,916,278,55,4 3. Malone et al.1dd glargine +OAD 105OAD16 weken8,77,8 * 1,4 * 53 * 1,6 * 2dd gemengde insuline (analoog) +OAD 1058,77,40,957,72,3 4. Davies et al.1dd glargine +OAD 384Gemengde insuline ±OAD 24 weken8,88,173,148,60,3 5. Hammer et al.1dd glargine +OAD 5045Gemengde insuline ±OAD 12 weken8,37,23,026,3-1,5 1. Janka et al. Diabetes Care 2005; 28: Raskin et al. Diabetes Care 2005; 28: Malone et al. Clin Therap 2004; 26: Davies et al. Diabetes Res Clin Pract 2007; in press5. Hammer et al. Int J Clin Pract 2007; 61: * P <0,05 t.o.v. gemengde insuline Overzicht basale vs gemengde insuline

21 D&E metformine OAD+ 1dd basaal 2dd basaal of MIX Basaal + 3 bolus 2 OADs Stap 4: Ga over op een volledig insulineregime Een viermaal daags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2; Tweede herziening. Huisarts Wet 2006;49(3): Insulineregimes in de nieuwe NHG-standaard

22 Rosenstock J. et al. Diabetes 2007; 56:A51 (abstract 196-OR) % patiënten met HbA1c < 7% glargine/lispro 3dd gemengde insuline P = 0,009 Basaal/bolus versus gemengde insuline Significant meer patiënten behalen een HbA1c < 7% in de basaal/bolus groep (69%) ten opzichte van de driemaal daags gemengde insuline groep (54%).

23 Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29: Bg = bloedglucose Consensus statement van ADA en EASD Voeg 2 e en 3 e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale bg NEE HbA1c  7% Metformine + bewegen / dieet Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds Toevoegen SU Toevoegen TZD HbA1c < 7% na 2-3 maanden? Continueer insulinebehandeling. Controleer HbA1c elke 3 maanden JA NEE Als de nuchtere bg binnen het titratiedoel ligt, controleer bg voor lunch, diner en slapen gaan. Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L Indien hypo´s dan dosering verlagen Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer bg 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan Bg voor diner te hoog: + snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) Bg voor lunch te hoog: + snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) Bg voor slapen te hoog: + snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) HbA1c < 7% na 3 maanden? JA

24 “Premixed insulins are not recommended during adjustment of doses”. 1 “Een viermaaldaags schema geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie, omdat men met dit schema de glucosepiek na elke maaltijd opvangt” Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29: ; 2. Rutten et al. Huisarts & Wetenschap 2006; 49: Basaal/bolus versus gemengde insuline

25 Van de patiënten in de ‘insuline detemir’ groep moet 33,8% insuline detemir tweemaal daags injecteren. Na 24 weken moet 17,9% in de ‘insuline detemir’ groep een maaltijdinsuline aan de behandeling toevoegen. Holman R. et al. N Engl J Med 2007; 357: Vergelijking meerdere insulineregimes: 4T

26 Holman R. et al. N Engl J Med 2007; 357: Vergelijking meerdere insulineregimes: 4T Hypoglycemie graad 2 of 3 Events/patiënt/jaar GemengdPrandiaalBasaal

27 Vergelijking meerdere insulineregimes: 4T HbA1c 8,5% Nuchter plasma glucose 173 mg/dl Postprandiale glucose 227 mg/dl Lichaamsgewicht 85,8 kg Basaalwaarde Holman R. et al. N Engl J Med 2007; 357:

28 McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357: Lessen van de 4T studie Gebaseerd op review in N Engl J Med naar aanleiding van de 4T studie De 4-T studie geeft duidelijke aanwijzingen dat prandiale en gemengde insuline suboptimale keuzes zijn bij de start van insuline therapie en dat gebruik hiervan patiënten waarschijnlijk onnodig blootstelt aan verhoogde kansen op hypoglycemie zonder enig klinisch voordeel. De aanbevelingen om met insuline te beginnen hoeven niet gewijzigd te worden als gevolg van deze studie. Bij patiënten met een HbA1c van meer dan 7% die al maximale doseringen van twee orale middelen krijgen, is de beste benadering om verder te gaan met metformine en een basale insuline. De effectiviteit van detemir is lager dan verwacht in deze studie en kan worden verklaard op basis van de farmacokinetiek van deze soort insuline – de halfwaardetijd is dosisafhankelijk en korter dan die van glargine.

29 McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357: Werkingsprofiel insuline Schematische weergave werkingsprofiel verschillende insuline preparaten

30 Conclusie Behandelrichtlijnen adviseren het toevoegen van eenmaal daags basale insuline als volgende behandelstap indien orale medicatie onvoldoende glycemische controle geeft. 1, 2 Insuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapie. 1 Gemengde insuline wordt niet geadviseerd als eerste keuze bij start insulinetherapie. 1, 2 Basaal/bolus regime geeft meer flexibiliteit en sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie van diabetes mellitus type Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29: Rutten et al. Huisarts & Wetenschap 2006; 49:


Download ppt "Een vergelijking van insulineregimes op basis van behandelrichtlijnen, klinische studies en DMT1 clampstudies Basale insuline versus andere insulineregimes."

Verwante presentaties


Ads door Google