De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 4 juni 2013.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 4 juni 2013."— Transcript van de presentatie:

1 Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 4 juni 2013

2 2 Volwassen patiënt met moeheid Vaak voorkomende klacht bij huisarts (21-33%) Vrouwen > Mannen (3:1) Symptomen moeheid: Algeheel gevoel van zwakte Snel vermoeid bij inspanning Verminderde concentratie/geheugen Emotioneel instabiel Te onderscheiden van: Slaperigheid, dyspneu, spierzwakte Duur van vermoeidheid: Recent<1 maand Langer bestaand>1 maand Chronisch>6 maanden

3 Casus 1 24 jarige vrouw met Hodgkin lymfoom

4 Casus 1 Voorgeschiedenis Astma Mrt 2012: ovariumcyste waarvoor ovariectomie links: diagnose Hodgkin lymfoom, classical type, stadium IIIB Apr-sep 2012: esc BEACOPP chemotherapie waarna complete remissie Apr 2012: obstructief gestoorde longfunctie waarvoor seretide Okt 2012: varicella zoster reactivatie met hepatitis behandeld met aciclovir Dec 2012: CT-hals/thorax/abdomen: geen lymfadenopathie Anamnese Moe sinds beëindigen chemotherapie ivm Hodgkin lymfoom Kan werk als bankemployee niet hervatten door moeheid … Lichamelijk onderzoek …

5 5 Evaluatie patiënt met moeheid Anamnese: Ernst en duur van moeheid Lichamelijke klachten Psychische klachten Slaapanamnese Medicatiegebruik Lichamelijk onderzoek: Algeheel voorkomen Lymfeklieren Schildklier Hart/longen Neurologisch onderzoek

6 Casus 1 Medicatie Gestodelle 20 Calcium/vitamine D3 500/440 1 dd 1 Seretide 50/250 2 dd 1 Lichamelijk onderzoek Gewicht 47 kg bij 155 cm Bloeddruk 100/70 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren in hals, oksels en liezen Abdomen: soepele buik lever/milt niet palpabel …

7 Casus 1 Laboratoriumonderzoek …

8 8 Evaluatie patiënt met moeheid Laboratoriumonderzoek bij 5% van patiënten behulpzaam Geadviseerde testen: Bloedbeeld met differentiatie Bezinking, ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH CK bij spierklachten Niet standaard onderzoek: Virusserologie op indicatie Immuniteitsonderzoek op indicatie Reumatologisch onderzoek op indicatie Radiologisch onderzoek op indicatie …

9 9 Casus 1 Laboratoriumonderzoek Bloedbeeld met differentiatie Bezinking Ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH LH, FSH, progesteron, oestrogeen

10 Casus 1 laboratoriumonderzoek hemoglobine14,0 g/dl11,0-14,4 hematocriet0,408 l/l0,365-0,459 reticulocyten34 x10 9 /l16-66 MCV92,7 fl82,4-97,3 bloedplaatjes235 x10 9 /l witte bloedcellen6,37 x10 9 /l3,7-10,1 neutrofielen54,8%39,0-74,0 eosinofielen2,0%0,6-7,3 basofielen0,5%0,0-1,7 lymfocyten35,5%18,0-48,0 monocyten7,2%4,4-12,7 10

11 Casus 1 laboratoriumonderzoek sedimentatie6 mm/uur0-20 glucose78 mg/dl creatinine0,68 mg/dl0,5-1,2 natrium144 meq/l kalium4,3 meq/l3,5-5,1 calcium2,44 mmol/l2,15-2,50 CRP<1,0 mg/dl<5,0 magnesium0,78 mmol/l0,66-0,95 11

12 Casus 1 laboratoriumonderzoek totaal eiwit75 g/l58-76 albumine50,6 + g/l35,0-50,0 GOT (AST)25 U/l17-59 GPT (ALT)34 U/l21-72 LDH443 U/l alkal. fosf.60 U/l gamma GT12 U/l12-43 bilirubine0,3 mg/dl0,2-1,3 12

13 Casus 1 laboratoriumonderzoek serumijzer106 mcg/dl ferritine84 ng/ml vit. B12379 pg/ml foliumzuur4,3 mg/ml>3,0 TSH1,00 mcU/ml0,30-3,90 LH11,90 mIU/ml FSH36,0 mIU/ml oestradiol10 pg/ml progesteron0,87 ng/ml 13

14 14 Casus 1 Aanvullend onderzoek …

15 15 Casus 1 Aanvullend onderzoek Echo cardiografie Longfunctie Echo abdomen

16 16 Casus 1 Aanvullend onderzoek Echo cardiografie: Normale dimensies van de vier caviteiten. De verschillende hartkleppen zijn morfologisch en functioneel normaal. Normale linker ventrikel contractiliteit. Normale diastolische functie. Longfunctie: Normale spirometrie, DLCO 59% Echo abdomen: Normale grootte van lever. Geen focale leverletsels. Echovrij galblaaslumen. Normale aflijning van de pancreas milt en beide nieren. Geen vergrote lymfeklieren.

17 17 Kanker gerelateerde moeheid Veel voorkomend probleem bij kankerpatiënten Oorzakelijke factoren Therapie: cytotoxisch middelen, moleculaire targeted therapie, hormonale behandeling, radiotherapie Metabool/hormonaal: anemie, ondervoeding, hypothyroidie, menopauze, dehydratie Orgaan dysfuncties: hartfalen, longfibrose, myopathie, … Pijn(behandeling, morfine), emotionele stress, slaapstoornis Neemt toe bij intensieve behandeling en/of uitgezaaide ziekte Grote invloed op kwaliteit van leven Moeheid kan voor maanden tot jaren blijven bestaan na einde van behandeling

18 Casus jarige vrouw met ijzergebreksanemie

19 Casus 2 Voorgeschiedenis IJzergebreksanemie Anamnese Al jaren moe Alleenstaand, zorg voor kind Baan als verkoopster op de markt Medicatie: Biofer 1 dd 1 …

20 Casus 2 Lichamelijk onderzoek Bleek Bloeddruk 90/60 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren Abdomen: soepele buik lever/milt niet palpabel …

21 Casus 2 Laboratoriumonderzoek …

22 22 Casus 2 Laboratoriumonderzoek Bloedbeeld met differentiatie Ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH Stollingsonderzoek

23 Casus 2: laboratoriumonderzoek hemoglobine8,6 - g/dl12,0-16,0 hematocriet0,295 - l/l0,360-0,460 MCV74 - fl bloedplaatjes486 + x10 9 /l witte bloedcellen7,2 x10 9 /l3,7-10,1 neutrofielen48,6%39,0-74,0 eosinofielen4,3%0,6-7,3 basofielen0,4%0,0-1,7 lymfocyten39,6%18,0-48,0 monocyten7,1%4,4-12,7 23

24 24 normaalFerriprief

25 Casus 2 laboratoriumonderzoek sedimentatie18 mm/uur0-20 glucose78 mg/dl creatinine0,57 mg/dl0,5-1,2 natrium141 meq/l kalium4,1 meq/l3,5-5,1 calcium2,15 mmol/l2,15-2,50 CRP0,11 mg/dl<1,0 25

26 Casus 2 laboratoriumonderzoek totaal eiwit72 g/l58-76 GOT (AST)25 U/l17-59 GPT (ALT)20 - U/l21-72 LDH343 U/l alkal. fosf.100 U/l gamma GT7 - U/l12-43 bilirubine0,2 mg/dl0,2-1,3 26

27 Casus 2 laboratoriumonderzoek serumijzer11 - mcg/dl ferritine3 - ng/ml vit. B12239 pg/ml foliumzuur9,46 mg/ml>3,0 TSH1,30 mcU/ml0,30-3,90 27

28 Casus 2 laboratoriumonderzoek serumijzer11 - mcg/dl ferritine3 - ng/ml vit. B12239 pg/ml foliumzuur9,46 mg/ml>3,0 TSH1,30 mcU/ml0,30-3,90 Conclusie: Moeheid obv ijzergebreksanemie bij hevig menstrueel bloedverlies 28

29 Casus 2: laboratoriumonderzoek Protrombinetijd87,0%70,0-100,0 APTT29,5 sec28,0-40,0 Fibrinogeen2,31 g/l2,00-4,00 PFA240 sec sec Factor VIII92,0%60,0-160,0 Risto-co-factor26,0%60,0-150,0 Von Willebrand F.30,0%50,0-160,0 29

30 Casus 2: laboratoriumonderzoek Protrombinetijd87,0%70,0-100,0 APTT29,5 sec28,0-40,0 Fibrinogeen2,31 g/l2,00-4,00 PFA240 sec sec Factor VIII92,0%60,0-160,0 Risto-co-factor26,0%60,0-150,0 Von Willebrand F.30,0%50,0-160,0 Conclusie: hevig menstrueel bloedverlies obv ziekte van Von Willebrand type 1 30

31 31 Therapie …

32 32 Orale ijzertherapie Eerste keus behandeling >70% gastro-intestinale bijwerkingen Malabsorptie bij medicatie (PPI), Helicobacter pylori infectie, post-obesitas chirurgie, coeliakie, … Langdurig behandelen Voldoende gedoseerd, nuchter maag, Fe weken anemie in remissie 6 maanden ijzervoorraad aanvullen Ineffectief bij hevig menstrueel of gastro-intestinaal bloedverlies

33 IJzerpreparaten Losferron 80 mg Fe2+ (ijzergluconaat + vitC) Fero-Grad 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat + vitC) Fero-Gradumet 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat – vertraagde vrijstelling) Gestiferrol 65 mg Fe2+ (ijzerfumaraat + Fz) Niet aan te raden: Biofer: 15 mg ijzer Ferricure: 150 mg Fe3+ (ijzerpolysaccharaat)

34 Casus 2 6 weken later: Nog steeds moe en bleek Laboratoriumonderzoek …

35 Casus 2: laboratoriumonderzoek hemoglobine8,2 - g/dl12,0-16,0 hematocriet0,275 - l/l0,360-0,460 MCV72 - fl bloedplaatjes479 + x10 9 /l witte bloedcellen6,5 x10 9 /l3,7-10,1 serumijzer9 - mcg/dl ferritine2 - ng/ml vit. B12279 pg/ml foliumzuur7,26 mg/ml>3,0 35

36 Casus 2 Conclusie: persisterende ijzergebreksanemie ondanks orale ijzersuppletie en minder menstrueel bloedverlies Hoe nu verder? 36

37 Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia 37 Hershko C et al. Haematologica 2005;90:

38 Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia 38 Hershko C et al. Haematologica 2005;90:

39 Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia 39 Hershko C et al. Haematologica 2005;90:

40 Casus 2 Gastroscopie: Slokdarm: Cardia op 39cm. Normaal. Maag: Wat verspreide hyperemie. Duodenum: Bulbus: normaal. Duodenum: normaal met inbegrip 3 de duodenum. Quick urease is positief voor H. Pylori. Besluit: Discrete gastritis. Best kan nog een eradicatietherapie voor H. Pylori worden opgestart: gedurende 10 dagen omeprazol 2 dd 40mg, clarithromycine 2 dd 500m en amoxicilline 2 dd 1g. 40

41 Casus 2 Weer 6 weken later: Nog steeds moe maar wel minder bleek Laboratoriumonderzoek …

42 Casus 2: laboratoriumonderzoek hemoglobine12,2 g/dl12,0-16,0 hematocriet0,365 l/l0,360-0,460 MCV82 fl bloedplaatjes349 x10 9 /l witte bloedcellen6,8 x10 9 /l3,7-10,1 serumijzer18 - mcg/dl ferritine7 - ng/ml vit. B12299 pg/ml foliumzuur5,26 mg/ml>3,0 42

43 Casus 2 Conclusie: persisterende moeheid ondanks Hp erradicatie, normaal hemoglobine gehalte, orale ijzersuppletie en minder menstrueel bloedverlies Hoe nu verder? 43

44 44 ?

45 Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118: IV iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin

46 Change of fatigue and laboratory parameters after 6 weeks intravenous iron or placebo Iron groupPlacebo groupP Fatigue improved, n (%)28/43 (65%)19/47 (40%).02 Fatigue slightly better 12 (28%)9 (19%) Fatigue much better 12 (28%)6 (13%) Fatigue completely resolved 4 (9%)4 (8%) Change in laboratory parameters Serum ferritin concentration, ng/mL 98 (74, 113)1 (−7, 5)<.001 Transferrin saturation, % 9 (0, 23)2 (−5, 9).006 Haemoglobin, g/L 1 ± 70 ± 6ns 46 Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:

47 Iron groupPlacebo groupP Baseline ferritin ≤ 15 ng/mL (n = 34) Fatigue improved (SPI), n (%) 14/17 (82%)8/17 (47%).03 Baseline ferritin > 15 ng/mL (n = 56) Fatigue improved (SPI), n (%) 14/26 (54%)11/30 (37%)ns 47 Change of fatigue and laboratory parameters after 6 weeks intravenous iron or placebo Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:

48 Moeheid

49 Belangrijke oorzaken van chronische vermoeidheid Medische of psychiatrisch oorzaak in 2/3 van patiënten Psychiatrische aandoening in 60-80% Majeure depressie (58%) Paniek stoornis (14%) Somatisatie stoornis (10%) Medicatie Slaap/kalmeer middelen Spierontspanners Antidepressieva Antihistaminica Betablokkers Opiaten Onbekend (37,5%) 49

50 Casus 3 39 jarige vrouw met moeheid

51 Casus 3 Voorgeschiedenis Migraine Meningitis Appendectomie gecompliceerd door peritonitis en beperkte dunne darmresectie Anamnese Sinds 2 weken moe, misselijk, verminderde eetlust, koorts, nachtzweten, druk gevoel in linker bovenbuik, ziet dubbel, hoofdpijn Bureaufunctie, moeder van jonge kinderen, geeft borstvoeding …

52 Casus 3 Lichamelijk onderzoek Temperatuur 37,8 graden Celsius Bloeddruk 120/80 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren in hals, oksels en liezen, klier 1 cm linker oksel Abdomen: soepele buik lever niet palpabel, milt 1 cm onder ribbenboog …

53 Casus 3 Laboratoriumonderzoek …

54 Casus 3 laboratoriumonderzoek hemoglobine14,0 g/dl11,6-15,6 hematocriet0,414 l/l0,340-0,460 MCV89,4 fl80,0-100,0 bloedplaatjes129 - x10 9 /l witte bloedcellen3,66 - x10 9 /l3,70-10,00 neutrofielen56,5%40,0-75,0 eosinofielen5,2 + %0,0-5,0 basofielen1,1%0,0-2,0 lymfocyten26,5%16,0-45,0 monocyten10,7%<12,0 54

55 Casus 3 laboratoriumonderzoek sedimentatie6 mm/uur0-20 glucose81 mg/dl creatinine0,65 mg/dl<1,10 natrium136 - meq/l kalium4,5 meq/l3,5-5,1 calcium2,09 - mmol/l2,15-2,50 CRP24,9 + mg/dl<5,0 55

56 Casus 3 laboratoriumonderzoek totaal eiwit69 g/l58-76 GOT (AST)83 + U/l14-36 GPT (ALT)31 U/l<33 LDH503 + U/l<250 alkal. fosf.79 U/l gamma GT26 U/l<40 bilirubine0,7 mg/dl0,2-1,3 56

57 Casus 3 laboratoriumonderzoek serumijzer25 - mcg/dl ferritine68 ng/ml vit. B12593 pg/ml foliumzuur14,6 mg/ml>3,0 TSH0,58 mcU/ml0,35-4,94 57

58 Casus 3 laboratoriumonderzoek Mononucleosis sneltestnegatief EBV IgMnegatief EBV IgG552 U/ml CMV IgMnegatief CMV IgGnegatief 58

59 59 Casus 3 Aanvullend onderzoek Echo abdomen X-thorax MRI-hersenen

60 60 Casus 3 Aanvullend onderzoek Echo abdomen Lever, galblaas, galwegen, pancreas, nieren. Licht vergroting van milt 14 cm. Geen adenopathieën retroperitoneaal. Geen ascites. X-thorax Geen afwijkingen. MRI-hersenen Geen afwijkingen aan hersenen. Beeld van chronische sinusitis.

61 Casus 3 Voorlopige conclusie Sinusitis Amoxicilline kuur Eén week later Blijft moe, verminderde eetlust, koorts, nachtzweten, druk gevoel in linker bovenbuik, dubbelzien verminderd, hoofdpijn Lichamelijk onderzoek onveranderd

62 Casus 3 laboratoriumonderzoek hemoglobine12,6 g/dl11,0-14,4 hematocriet0,394 l/l0,340-0,460 MCV90,6 fl80,0-100,0 bloedplaatjes178 x10 9 /l witte bloedcellen5,99 x10 9 /l3,70-10,00 neutrofielen31,2 - %40,2-74,7 eosinofielen6,3 %0,9-8,4 basofielen1,0%0,0-1,5 lymfocyten52,7 + %17,6-47,6 monocyten8,3%4,0-11,3 Atypische lymfocyten 62

63 Casus 3 laboratoriumonderzoek CRP28,2 + mg/dl<5,0 GOT (AST)75 + U/l14-36 GPT (ALT)52 + U/l<42 LDH U/l alkal. fosf.97 U/l gamma GT47 + U/l<40 bilirubine0,7 mg/dl0,2-1,3 63

64 Casus 3 laboratoriumonderzoek CMV IgMpositief CMV IgG1,00 64

65 Casus 3 Conclusie De novo CMV infectie met hepatitis beeld Twee weken later Blijft moe, eetlust beter, geen koorts, geen nachtzweten, nog druk gevoel in linker bovenbuik, zicht normaal, geen hoofdpijn Lichamelijk onderzoek onveranderd

66 Casus 3 laboratoriumonderzoek CRP5,8 + mg/dl<5,0 GOT (AST)43 + U/l14-36 GPT (ALT)38 U/l<42 LDH U/l alkal. fosf.83 U/l gamma GT35 U/l<40 bilirubine0,9 mg/dl0,2-1,3 66

67 Casus 3 laboratoriumonderzoek CMV IgMpositief CMV IgG5,00 67


Download ppt "Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 4 juni 2013."

Verwante presentaties


Ads door Google