Medicolegale aspecten en valkuilen

Presentatie over: "Medicolegale aspecten en valkuilen"— Transcript van de presentatie:

1 Medicolegale aspecten en valkuilen
Yves Jacquemyn

2 nomenclatuur

3 nomenclatuur "K.B " (in werking ) + "K.B " (in werking ) " ° Bijkomend honorarium bij de verlossing in geval van monitoring van de foetus met gecombineerd registreren van de hartfrequentie van de foetus, van de intensiteit en van de frequentie van de contracties, met protocol en uittreksels uit de tracés (forfaitair honorarium van de monitoring de dag van de verlossing) K 25 " "K.B " (in werking ) " Cardiotocografie vóór de geboorte (met uitsluiting van de cardiotocografieën, verricht de dag van de verlossing) :gecombineerd registreren van de hartfrequentie van de foetus, van de intensiteit en van de frequentie van de contracties, met een minimumduur van een half uur, met protocol en uittreksel uit de tracés, per dag K 25

4 Vroedvrouw en CTG KB houdende wijziging van KB van betreffende de uitoefening van het beroep van vroedvrouw §2 “mag de diagnose van zwangerschap stellen en moet de zwangerschappen met verhoogd risico opsporen” met (…) 6: beluisteren van de foetale harttonen (…) 8: toezicht door cardiotocografie

5 De vroedvrouw houdt toezicht op de cardiotocografie en zij dient dus te weten hoe ze een tracé moet beoordelen. Zij dient pathologische situaties te onderkennen en te melden aan de arts, waarna zij deze samen met de arts en onder diens verantwoordelijkheid verder opvolgt

6 De wetgeving voorziet niet specifiek dat een vroedvrouw een scalpelectrode mag plaatsen, doch in het kader van haar wettelijke bevoegdheid van "cardiotocografie" is dit toegelaten. De wet specificeert immers niet met welk middel de harttonen en contracties dienen gevolgd te worden

7 Een beetje juridische achtergrond

8 Het niet nemen van de voorzorgsmaatrgelen die een normaal voorzichtig persoon , geplaatst in dezelfde omstandigheden, genomen zou hebben

9 Twee soorten rechtbanken
Civielrechtelijk = burgerlijk Meestal Schadevergoeding cfr verzekering Maar een medische fout valt doorgaans samen met “onopzettelijke doodslag of onopzettelijke slagen en verwondingen” artiklen 418 en 419Sw of met “verzuimd te hebben hulp te verlenen of te verschaffen aan iemand die in groot gevaar verkeert, schuldig verzuim art 422bisSw” dus… Sinds 1 april “no fault” maar geen uitvoeringsbesluit… Correctioneel = strafrecht Lijkt meer voor te komen recent Financiele reden (voorwaardelijke) gevangenisstraf en schadevergoeding

10 Artikelen 418 en 419 Sw die de onopzettelijke doodslag beteugelen beschermen de persoon slechts vanaf de geboorte Aanvaard wordt dat bescherming wordt geboden van bij het begin van de bevalling Ongeboren leven geniet in deze context geen bescherming

11 vonnissen

12 Enkele gegevens uit vonnissen
Arts die verwittigd is door vroedvrouw van meconiaal vruchtwater en tachycardie Geeft telefonisch order antibiotica , komt niet zelf kijken Uitkomst:chorioamnionitis, septisch kind “een geneesheer heeft beroepshalve de plicht zich persoonlijk te vergewissen van de toestand van de persoon voor wie zijn optreden werd gevraagd” (Correctionele rechtbank Antwerpen, 8ste kamer, 2 april 2009) Uitspraak: 4 maanden voorwaardelijk en vergoedingen

13 Avond voor geplande sectio
Hypertensie, zwangerschapsdiabetes Ongerust want voelt minder leven Vroedvrouw voert CTG uit en geeft dit aan arts (assistent) “normaal, geen probleem” Daags nadien geplande sectio: dood kind

14 Wel “schuldig verzuim” van arts
Geen onopzettelijke dood want “de bevalling heeft nooit een aanvang genomen” Wel “schuldig verzuim” van arts Vroedvrouw heeft toestand moeder meegedeeld College van deskundigen beoordeelt CTG als “geringe slag tot slag variatie en deceleraties die het ergste doen vermoeden” Rechter oordeelt dat bij verder handelen mevrouw haar kind toch nog levend ter wereld zou hebben gebracht

15 (Correctionele rechtbank van Antwerpen, 5e kamer, 24 November 2000)
De vroedvrouw kon en diende de resultaten van deze monitoring niet te interpreteren, omdat dit in essentie tot het vakgebied van de geneesheer behoort Vonnis: voorwaardelijke gevangenisstraf arts ( assistent, niet van de supervisor die niet verwittigd was…), vrijspraak vroedvrouw (Correctionele rechtbank van Antwerpen, 5e kamer, 24 November 2000) Dit zou met KB van anders uitpakken!

16 casussen

17 casus A terme spontaan in arbeid , heeft epidurale
Vanaf deceleraties Om 17 uur VO en op spinae, start persen , gynaecoloog aanwezig

18

19 Start persen Gynaecoloog verlaat verloskamer en gaat terug naar poli “blijf persen”

20 Gynaecoloog terug aanwezig

21 Eindigt om 18.30 18.10 Aanleggen ventouse, niet vorderende uitdrijving, schiet af na 1 tractie

22 Sectio onder rachi Kind geboren 19.15 Kind apgar 0/0 Na 8 dagen overleden

23 Problemen? Slechte kwaliteit registratie
Geen registratie na ventouse tot aan sectio ( > 45 min)= stoppen op moment van abnormaal CTG Geen acute tocolyse etc in dossier te vinden Gynaecoloog verlaat met abnormaal CTG persende patiente Geen pH op navelstreng, asfyxie???

24 casus 35 weken, sinds 1 maand hypertensie, nu 145/100 mmHg
Voelt normale kindsbewegingen Albumine +++ “CTG normaal” (origineel CTG niet in dossier enkel kopie…)

25

26 5 dagen later Kindsbewegingen goed
CTG “moelijke registratie” (NB 60 kg)

27

28 Na 3O min met actogram en geen FHR
Echo: MIU

29 opmerkingen Waar is origineel tracé? Nihil kwaliteit van tracé
Na 30 min koppig aanleggen vaststellen MIU Schitterend actogram bij MIU ( door beweging van hart te zoeken)

30 casus 39 weken 6 dagen Spontane arbeid, epidurale, Synto augmentatie
6 cm, amniotomie, “licht meconiaal vruchtwater”

31 Geen toco ! Start synto

32 Buscopan IV, synto verder

33 9 cm “dip” Arts komt niet zelf evalueren

34 Geen toco!

35 Start persen, gecompliceerde variabele deceleraties(
Start persen, gecompliceerde variabele deceleraties(?)en verminderde variabiliteit, geen stabiele basislijn te onderscheiden

36 Synto opdrijven Geen toco

37 1u 40 min aan t persen Epi, fundusdruk, partus Synto opdrijven

38 uitkomst Apgar 5 en 7 na 1 en 5 min Geen NSpH
Maskerbeademing---- intubatie Kinderarts pas 12 min later aanwezig Na 2 uur convulsies, hypertonie, apneu, saturatiedaling Meconiumaspiratie Op 8 maand: quadriplegie, MRI hersenen: supratentoriele atrofie

39 opmerkingen Sterk punt:Electronisch bewaard trace en partus verslag: perfecte kwaliteit en registratie wie wat wanneer deed Geen toco Geen amnioinfusie via Koala voor toco Meconium = kinderarts bij partus! Geen pH, PCO2, Basedeficit= diagnose asfyxie moeilijk uit te sluiten ( quadriplegie en supratentoriele atrofie niet typisch)

40 opmerkingen Synto opdrijven
Niet ingrijpen op > 60 min abnormaal CTG bij persen Arts komt niet zelf evalueren

41 casus G5P4 P1= sectio foetale nood P4 = ventouse 4100 gram
39 weken spontaan in arbeid 6 cm

42 Maternele hartslag

43 VO amniotomie meconiaal vruchtwater

44 persen

45 ergens wordt gestart met vis a tergo wegens niet indalen

46 laatste deel tracé Na geen trace te vinden Geboorte om 16.20

47 uitkomst Schouderdystocie: hoofd 16.20; romp 16.25 Apgar 2/5/6
Gewicht 4735 gram Meconiumaspiratie Geen NS pH pH bij kind na 5 min: 7.04; PCO mmHg Base deficit 11,2 mMol/L Bilaterale Erbs paralyse

48 opmerkingen Geen notitie wanneer fundusdruk gestart
Geen NS pH, afname bij reeds gereanimeerd baby minder betrouwbaar, NS pH had kunnen aantonen lage pH en nog normale basedeficit: pleit tegen langdurig probleem en dan alleen resultaat schouderdystocie Nu kan geargumenteerd worden: gezien ctg, meconium, sectio en ventouse in voorgeschiedenis ( en op echo al fors geschat kind): had alsnog sectio moeten worden…

49 casus A terme eenling, spontaan in arbeid 12 uur: 4 cm “normaal CTG”
Dit stuk CTG is achteraf onvindbaar….

50 casus Pas tracé vanaf ter beschikking

51 preterminaal CTG Verkeerde tijdsregistratie???

52 ergens wordt gestart met synto en progressief opgedreven
Toco niet te interpreteren

53 In partus verslag anonieme notitie: “CTG ok”

54

55 Eigenlijk is het uur

56 start persen

57 tracties Plaatsen ventouse

58 Geboorte 45 minuten na dit tracé
Poging forceps Beslissing sectio na 5 tracties en forceps

59 uitkomst Apgar ¾ 3174 gram Asfyxie Subaponeurotische bloeding
Neonatale encephalopathie Geen reflexen Echo: diffuus oedeem, later necrose basale ganglia Stopzetten therapie en overlijden

60 opmerkingen Stuk tracé verdwenen
Verkeerde instelling uur: wie heeft gelijk? Geen toco Geen registratie tussen beslissing sectio en incisie Geen naam in partus verslag: wie vond dit een normaal CTG? ( geen acute tocolyse, forceps na ventouse …) En alweer: geen NSpH

61 casus Aterme spontaan in arbeid 5 cm

62 cardio en toco niet te interpreteren

63 Vo verhuis naar vk en verder persen onder auscultatie met Pinard

64 uitkomst Na 20 min persen : “ernstig asfyctisch” kind geboren
Geen pH en geen Apgar in dossier Geen enkel gegeven over FHR tijdens partus

65 opmerkingen Slechte kwaliteit uitwendig CTG, probeer inwendig of investeer in nieuwe apparatuur Onvolledig dossier

66 casus Inductie prostin en synto op 40 weken gestart avond tevoren

67 Tijd op CTG en notitie kloppen niet

68 Strook 19 ontbreekt

69 start persen

70 gynaecoloog verlaat VK voor andere patiente?

71 ergens is de gynaecoloog terug en wordt een ventouse aangelegd en fundusdruk gegeven

72 Eindigt om 16.40 (fout uur?) om 18 uur per sectionem geboren

73 uitkomst “schokkerig, bleek en tachycard kind”
Geen NS pH maar eerste pH bij kind 6.8 “Ernstige asfyxie” Mentaal en motorisch handicap, paraplegie, geen spraakontwikkeling, spasticiteit

74 opmerkingen Verkeerde tijdsregistratie
Gebeurtenissen zijn noch op CTG noch in partogram genoteerd Stukje CTG ontbreekt Gynaecoloog verlaat VK Geen registratie tussen beslissing sectio en incisie Geen acute tocolyse

75 Valkuilen bij interpretatie
Onderschatten uniforme laattijdige deceleraties Wandering pacemaker Materneel ctg Miskennen preterminaal/ sinusoidaal CTG Geen uitloopstrook Slechte signaalkwaliteit en alsnog trachten te interpreteren Niet registreren van de weeenactiviteit

76 Uniforme late deceleraties

77 Wandering pacemaker

78 Maternele hartslag

79 Periodische acceleraties en lage basis: cave materneel

80 Slechte signaalkwaliteit = niet te interpreteren

81 Niet registreren weeenactiviteit vroege of late unifomre????

82 sinusoidaal trace

83 Preterminaal trace

84 Samenvattend : 10 valkuilen
RIZIV: < 30 min Maternele hartslag ipv foetale: acc bij wee Ontbreken stuk CTG ( uitloopstrook) Interpretatie van oninterpreteerbaar CTG Technisch Afwezige stabiele basislijn Geen toco Miskennen patroon: preterminaal ( sinusoidaal) Geen verslag wie deed wat wanneer Tijd CTG en partusverslag stemmen niet overeen Niet reageren op meconiaal vruchtwater/ koorts Oxytocine opdrijven en/of geen acute tocolyse

85