Lichamelijke letselschade

Lichamelijke letselschade
Vergoeding in gemeen recht Opleiding door Eveline Van den Hout

VOORWOORD Theorie en juridische context versus praktijk en pragmatische oplossingen. Elk schadegeval, elke afhandeling van een dossier letselschade is anders. BA-verzekeraar versus Rechtsbijstand.

HET GEMEEN RECHT I. BASISGEBINSELEN De onrechtmatige daad =
De extra-contractuele aansprakelijkheid = De buiten-contractuele aansprakelijkheid= De aquiliaanse aansprakelijkheid

A. DE SCHADE Wettelijk kader I. FOUTBEGINSEL :
Artikel 1382 Burgerlijk Wetboek (BW) Artikel 1383 Burgerlijk Wetboek (BW) Artikelen 1384,1385,1386 en 1386bis BW II GEEN FOUTBEGINSEL of OBJECTIEVE AANSPRAKELIJKHEID Artikel 29bis wet 21/11/1989 WAM

ARTIKEL 1382 BW Elke daad van de mens waardoor aan een ander schade wordt veroorzaakt, verplicht degene door wiens schuld de schade is ontstaan, deze te vergoeden.

ARTIKEL 1383 BW Ieder is aansprakelijk niet alleen voor de schade welke hij door zijn daad, maar ook voor die welke hij door zijn nalatigheid of door zijn onvoorzichtigheid heeft veroorzaakt.

Fout-schade-oorzakelijk verband
De artikelen 1382 en 1383 BW bepalen dat hij die door zijn FOUT, NALATIGHEID of ONVOORZICHTIGHED aan een ANDER SCHADE veroorzaakt heeft, deze SCHADE moet VERGOEDEN.

OORZAKELIJK VERBAND Het is noodzakelijk dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen deze fout, nalatigheid, onvoorzichtigheid en de toegebrachte of veroorzaakte schade

WAT IS SCHADE De artikelen 1382 en 1383 van het burgerlijke wetboek geven hiervan geen definitie. Elk geval zal IN CONCRETO onderzocht worden.

SCHADE Elk nadeel, Elk verlies,
Elke vermindering van iemands vermogen, zowel in zijn goederen als in zijn persoon.

SCHADE Vergelijking tussen 2 toestanden :
De toestand VOOR het schadegeval, De toestand NA het schadegeval Dit verschil bepaalt de schade

SCHADE De ganse schade wordt vergoed maar ook niets meer dan de schade, Schadebeperkingsplicht in hoofde van het slachtoffer, Geen verrijking.

SCHADE IN CONCRETO De schade wordt vergoed in concreto rekeninghoudende met de ganse persoonlijkheid van de schadelijder, zijn beroep, inkomen, familiale en sociale toestand, leeftijd, geslacht enz.

B. SOORTEN SCHADE Zaakschade : zaken, dieren
Lichamelijke schade : personen Vermogensschade : patrimonium

SOORTEN SCHADE Morele schade : extrapatrimoniale schade ook pijnen en smarten geheten, zoals bij : - tijdelijke werkonbekwaamheid - blijvende werkonbekwaamheid - esthetische schade - pretium doloris

SOORTEN SCHADE Nog voorbeelden van morele schade zijn :
- morele schade voor nabestaanden bij overlijden van een dierbare persoon, - morele schade ex haerede, - derving van allerlei levensgenoegens.

SOORTEN SCHADE Rechtstreekse schade
Onrechtstreekse schade of schade door weerkaatsing Actuele schade Toekomstige schade Momentschade Doorlopende schade

C. Voorwaarden van schadeloosstelling
Een recht : artikel 1382 BW e.v. De zekerheid van de schade Een rechtmatig belang, De bekwaamheid om in rechte op te treden

Voorwaarden van schadeloosstelling
De aanspraak op schadevergoeding moet ontvankelijk en gegrond zijn. EEN RECHT : basis : artikel 1382 BW e.v. zie supra, EEN RECHT : basis : artikel 29bis WAM, wet 21/11/1989, zie infra.

DE ZEKERHEID VAN DE SCHADE « De schade zal zeker zijn, wanneer zij in zo hoge mate waarschijnlijk is, dat de rechter niet ernstig meer aan het tegendeel moet denken, ook al is dit theoretisch nog mogelijk »(J.Ronse)

DE ZEKERHEID VAN DE SCHADE - onmiddellijke definitieve schade - toekomstige zekere schade « Toekomstige schade is zeker, wanneer zij de normale uitslag, ontwikkeling, vervolg, herhaling of voltooiing is van een actueel zekere toestand » (J.Ronse)

De zekerheid van het causaal of oorzakelijk verband is een conditio sine qua non. DE LOUTERE HYPOTHETISCHE SCHADE WORDT NOOIT VERGOED

EEN RECHTMATIG BELANG Het gekrenkte belang moet rechtmatig zijn en mag niet strijdig zijn met de openbare orde en de goede zeden.

DE BEKWAAMHEID OM IN RECHTE OP TE TREDEN HANDELINGSBEKWAAMHEID

Men treedt op IN EIGEN NAAM Men treedt op QUALITATE QUA, dit is voor iemand anders die niet in eigen naam kan of mag optreden, zoals optreden voor minderjaringen; optreden als voorlopig bewindvoerder voor personen die handelingsonbekwaam verklaard werden.

Clausule op dading bij regeling minderjarigen : »Dhr en mevr. (namen+adres) handelend als wettige vertegenwoordigers en beheerders over de persoon en de goederen van hun minderjarige zoon/dochter (naam+ adres), voor wie zij verklaren zich sterk te maken dat deze laatste huidige overeenkomst bij meerderjarigheid zal aanvaarden (clausule van sterkmaking art BW)» Bijzondere problematiek : ANALFABETEN

D. Bewijs van de Schade Letselschade wordt bewezen door :
- een medisch attest - omschrijving letsels in het strafdossier (politieverslag) - een medische expertise

Bewijs van de schade DE MEDISCHE EXPERTISE
1) de éénzijdige medische expertise 2) de minnelijke medische expertise-MME 3) de gerechtelijke medische expertise

E. De aanspraakgerechtigden op schadevergoeding
Wie kan aanspraak maken op schadevergoeding ? 1) Het slachtoffer zelf

De aanspraakgerechtigden op schadevergoeding
2) de rechthebbenden van het slachtoffer 3) de gesubrogeerde organismen Schade wordt niet uitsluitend door één individu geleden.

F. De begroting van de schade
1) De schade moet IN CONCRETO beoordeeld worden - De voorbeschiktheid - De voorafbestaande toestand

De begroting van de schade
Naast de causaliteit of het oorzakelijk verband met de schade zijn er : 5 belangrijke basisbeginselen

a) geen vermogensverschuiving of vermogensverrijking zonder oorzaak : het slachtoffer mag zich niet verrijken door het schadegeval b) het slachtoffer heeft een schadebeperkingsplicht

c) IN CONCRETO, rekeninghoudende met al de karakteristieken van het slachtoffer d) Restitutio in integrum f) Vergoeding van heel de schade, niet meer en niet minder

2) Schadebegroting op het ogenblik van de uitspraak/regeling : de parameters van schadevergoeding van dat moment. de splitsingsmethode : bij kapitalisatie = 2 perioden : de voorbije schade en de toekomstige schade na uitspraak/regeling

3) Kapitalisatie a) het principe : toekomstige schade B) de termijn : - lucratieve levensduur - effectieve of fysische levensduur

4) De vergoeding ex aequo et bono : - forfaitaire schadeloosstelling 5) De geïndexeerde rente

G. Actief schadebeheer Time is money Pro-actief schadebeheer
Hoe langer een dossier duurt, hoe hoger de kostprijs ervan.

Actief schadebeheer Kostprijs van een schadedossier drukken
-informatie vergaren -voorschotten uit te schrijven -de onbetwistbare schade te vergoeden

II. Vergoeding van letselschade
A. De indicatieve tabel - Het principe - 6 belangrijke richtlijnen

Vergoeding van letselschade
B. Vergoeding van kosten 1. De medische kosten 2. Verplaatsingskosten 3. Administratieve kosten 4. kledij en bagage

C. Tijdelijke werkonbekwaamheid (TWO) of Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (TAO) 3 levenssferen : TPO, THO, TEO 1. Het onderscheid tussen werkonbekwaamheid en invaliditeit 2. Het onderscheid tussen tijdelijke en blijvende

3. Economische ongeschiktheid (vroegere term : materiële schade) a) Inkomensverlies -nettoloon -semi-brutoloon (bruto – 13,07 % RSZ) -brutoloon

b) Meerinspanningen of verhoogde of extra inspanningen = de bijkomende moeite die het slachtoffer doen moet om zijn werk te kunnen doen = TEO c) Economische waarde huishoudelijke arbeid of huishoudelijke ongeschiktheid : onderscheid man/vrouw; met of zonder kind(eren) = THO d) Hulp van derden

4. Morele schade of persoonlijke ongeschiktheid (TPO) - Bij hospitalisatie - Na hospitalisatie - Het pretium doloris (quantum doloris)

5. Verlies schooljaar - materiële schade : kostprijs - morele schade : voor de zittenblijver - achterstand in de loopbaan : inkomensverlies/verlies kans

D. Blijvende werkonbekwaamheid (BWO) of Blijvende arbeidsongeschiktheid (BAO) 3 levenssferen : BPO, BHO, BEO Begrippen werkonbekwaamheid/invaliditeit Onderscheid

1. Inkomensverlies a) Basisprincipes : - kapitalisatie - berekening per punt - geïndexeerde rente - belastingsheffingen

b) kapitalisatie van het loon - Definities van de indicatieve tabel - Toekomstige schade - Splitsingsmethode

c) De vergoeding per punt staat tegenover de kapitalisatievergoeding. Referentiegrens = 15 % BWO en de in concreto beoordeling Van 1 tot en met 14 % BWO vergoeding per punt. Daarboven, mogelijk vergoeding door kapitalisatie. % = per punt vergoeding persoonlijke, huishoudelijke en economische ongeschiktheden vermengd, elk voor 1/3 (indicatieve tabel 2012).

Tarieven per punt volgens leeftijd Hoe ouder, hoe minder vergoeding want lagere levensverwachting (toekomst), Geen onderscheid man - vrouw Wel onderscheid 2 tabellen : BWO van 1 t.e.m. 5 % en BWO van 6 % t.e.m. 14 % (hogere bedragen).

2. Persoonlijke ongeschiktheid of loutere morele schade = 1/3 van het %punt = BPO 3. Esthetische schade - schaal van Julin van 1/7 tot en met 7/7 - bedragen volgens leeftijd : hou ouder, hoe minder vergoeding want lagere levensverwachting naar de toekomst toe.

4. Huishoudelijke ongeschiktheid (huishoudelijke schade) = BHO 5. Hulp van derden - gespecialiseerde hulp - niet-gespecialiseerde hulp - hulpmiddelen

6. Postprofessionele schade - na beëindiging van de beroepsloopbaan 7. Seksuele schade of pretium voluptatis = - morele schade - professionele schade (prostituee)

8. Genoegenschade of préjudice d’agrément - ontspanningsactiviteiten, cultureel, sociaal 9. Schade door weerkaatsing of dommage moral par ricochet - genegenheidschade door verwanten

Praktijk - oefeningen Ongeval van 01/03/2010.
Man, ° 01/03/1964, getrouwd, leeft samen met zijn vrouw en 3 kinderen. Bediende, met jaarlijks netto-inkomen van EUR. Kosten : voertuigschade EUR Medische kosten EUR waarvan EUR door de mutualiteit betaald. Werkgever heeft EUR betaald Mutualiteit heeft EUR aan uitkeringen (dagvergoedingen TWO) betaald. Voorschot : EUR betaald door de verzekeringsmaatschappij van de aansprakelijke partij op 1/6/2010. Medische besluiten : TPO-THO-TEO (TVI) : 100 % 01/03/ /05/2010 80 % 01/06/ /06/2010 60 % 01/07/2010 – 30/09/2010 25 % 01/10/2010 – 28/02/2011 Hospitalisatie van 01/03/2010 t.e.m. 05/05/2010. Pretium doloris 4/7 gedurende de hospitalisatieperiode. Werkherneming aan 50 % dus half time vanaf 01/07/2010 Werkherneming aan 100 % dus full time vanaf 01/10/2010 BWO/BI : Consolidatie op 01/03/2011 met 10 % persoonlijke ongeschiktheid, 5 % economische ongeschikheid en 0 % huishoudelijke ongeschiktheid. Esthetische schade : 3,5/7

Praktijk - oefeningen Zelfde oefening maar mevrouw in plaats van mijnheer Zelfde oefening maar in plaats van EUR nettoloon, brutoloon

Vergoeding bij overlijden
Is schade door anderen dan het slachtoffer geleden en bestaat uit : - Morele schade - Begrafeniskosten - Vermogensschade

A. DE MORELE SCHADE 1. EX HAEREDE - het slachtoffer VOORDAT hij stierf, is zich bewust geweest van zijn sterven - 75,00 EUR/dag

2. Morele schade nabestaanden - indicatieve tabel - band van genegenheid - forfaitaire bedragen Verdriet is niet in geld uitdrukbaar en niet met geld te vergoeden. De forfaitaire bedragen van de morele schadevergoeding vertegenwoordigen bijgevolg niet de waarde van een mensenleven. Zij dienen enkel als troost.

B. BEGRAFENISKOSTEN - redelijke en aanneembare bedragen - schadebeperkingsplicht - De vervroegde betaling

a) De overledene is jonger dan de aanspraakgerechtigde : situatie kind dat sterft VOOR de ouders (tegennatuurlijk). - begrafeniskosten INTEGRAAL verhaalbaar (geen vervroegde uitgave)

b) de overledene is ouder dan de aanspraakgerechtigde : vader of moeder die VOOR hun kind(eren) sterven (normale gang der zaken). Voortijdig en dus te vroeg overlijden Vervroegde betaling van de begrafeniskosten : hoe ouder de overledene, hoe lager de vergoeding voor de begrafeniskosten.

c) tussen echtgenoten : Indien één van hen voortijdig, sterft zal de vervroeging van de begrafeniskosten berekend worden in functie van hun leeftijden maar begrenst tot de levensduur van de korstlevende.

C. VERMOGENSSCHADE Economische schade bij overlijden - schade voor de nabestaanden - aftrek eigen onderhoud decujus - netto-inkomen

1. Het eigen onderhoud - is een bepaald percentage van het netto gezinsinkomen in functie van o.a. het aantal gezinsleden en lasten - indicatieve tabel versus rechtspraak

2. Pensioen - Het overlevingspensioen wordt niet in mindering gebracht op de schadevergoeding. - schadevergoeding en pensioen hebben een verschillende oorzaak en voorwerp, resp. art BW en sociale wetgeving.

3. Hertrouw - hertrouw is in principe onzeker : er wordt geen rekening mee gehouden bij de begroting van de vergoeding - hertrouw op datum uitspraak rechter/of op datum van regeling : enkel weerslag op berekening vermogensschade

4. Feitelijke scheiding - Zolang de partners niet officieel gescheiden zijn, zijn zij getrouwd en bestaat steeds de kans op verzoening en het hernemen van hun huwelijksleven.

5. Huishoudelijke schade De dagvergoedingen voor het verlies van de huishoudelijke schade worden omgezet in een jaarbedrag met daarop het toepasselijke percentage (65%-35% of een eventueel ander %), vervolgens gekapitaliseerd maar in de tijd beperkt. Men moet ook rekeninghouden met het persoonlijke onderhoud van het slachtoffer dat in mindering gebracht moet worden.

6. De gescheiden huwelijkspartner - Alimentatie 7. Samenwonenden - In concreto beoordeling van het standvastige of tijdelijke karakter van het samenwonen. Domiciliëring op het zelfde adres verplicht.

8. Materiële schade van de ouders bij het overlijden van een inwonend kind. - de ouders dienen het bewijs te leveren dat het kind zijn inkomen of een deel ervan afstond en dat dit bedrag hoger was dan de kosten voor zijn onderhoud : hoe dan ook beperkt in tijd en bedrag.

9. Opmerkingen Elk overlijden, elke daaruitvoortvloeiende schade is verschillend. Bijvoorbeeld : terminaal zieken : vergoeding in functie hiervan, beperkt in tijd en bedrag (begrafeniskosten, vermogensschade) : de morele schade is delicater, nl. Feitenkwestie.

De interesten Interesten maken integraal deel uit van de schadeloosstelling. Interest is de vergoeding voor de bijkomende schade die voorvloeit uit de laattijdige betaling van de schadeloosstelling. In het Frans spreekt men van « dommages et intérêts »

De interesten 1. De vergoedende of compensatoire interesten
- vanaf datum ongeval, - vanaf een gemiddelde datum - vanaf consolidatiedatum - vanaf datum uitgave

De interesten 1. De vergoedende of compensatoire interesten
- niet van rechtswege verschuldigd : moeten dus door het slachtoffer gevraagd worden - de rechter bepaalt soeverein het % - maken integraal deel uit van vergoeding

De interesten 2. Verwijlinteresten of moratoire interesten
- lopen vanaf de dag van de uitspraak tot de dag van de effectieve betaling - zijn niet van rechtswege verschuldigd en moeten dus door het slachtoffer gevraagd worden

- het percentage van deze interesten is het percentage van de wettelijke interestvoet bij schadegevallen dat jaarlijks herzien wordt.

OVERZICHT WETTELIJKE INTERESTVOETEN VAN 1974 TOT NU :

Wettelijke interestvoeten
8 % van 01/11/1974 t.e.m. 31/07/1981 12 % van 01/08/1981 t.e.m. 01/07/1985 10 % van 01/08/1985 t.e.m. 31/07/1986 8 % van 01/08/1986 t.e.m. 31/08/1996 7 % van 01/09/1996 t.e.m. 31/12/2006 6 % van 01/01/2007 t.e.m. 31/12/2007 7 % van 01/01/2008 t.e.m. 31/12/2008 5,50% van 01/01/2009 t.e.m. 31/12/2009 3,25% van 01/01/2010 t.e.m. 31/12/2010 3,75% van 01/01/2011 t.e.m. 31/12/2011 4,25% van 01/01/2012 t.e.m. 31/12/2012 2,75% van 01/01/2013 t.e.m. 31/12/2013 2,75 % van 01/01/2014 t.e.m. 31/12/2014 2,50 % van 01/01/2015 t.e.m. 31/12/2015 2,25 % van 01/01/2016 t.e.m. 31/12/2016

De interesten 3. Commentaar Deze interestvoeten zijn nettobedragen.
Dus zonder roerende voorheffing hierop. Voorschotten en/of betaling van het onbetwistbare gedeelte van de schade, genereren eveneens interesten, maar dan wel ten voordele van de verzekeraar BA en worden dus in mindering gebracht op de vergoeding van het slachtoffer.

De interesten 4. Interesten en actualisatie van de schade
Bij de begroting van de schadevergoeding moet de rechter zich stellen op het ogenblik van de uitspraak. Basis is de muntontwaarding welke door actualisering van schadebedragen opgevangen wordt.

De interesten 5. Anatocisme
- Anatocisme of interest op interest = kapitalisatie van de interest, is niet toegelaten in extra-contractuele schadegevallen

De interesten 6. Gerechtelijke interest
- Wanneer de rechter enkel gerechtelijke interesten toekent, zonder verdere precisering noch bepaling van vertrekpunt, dan kunnen deze enkel als moratoire interesten beschouwd worden die slechts lopen vanaf datum vonnis. - Indien de rentevoet niet vermeld wordt, betreft dit de rente aan de wettelijke rentevoet, maar de rechter mag hiervan afwijken.

De interesten 7. De rentevoet
Dit is de prijs voor ontleend geld en bedraagt : 1 % bij kapitalisatie voor toekomstige schade (indicatieve tabel 2012) 2,25 % in 2016 als wettelijke interestvoet op schade uit het verleden, jaarlijks herzienbaar.

De interesten 8. Interesten en provisie
- zie de tekst van de indicatieve tabel : bepaling van de aanvangsdata voor de berekening van de vergoedende interesten - logischerwijze wordt op de provisie dezelfde interest toegekend als de vergoedende interest aan het slachtoffer

De interesten 9. Aanvangsdata interestberekening
vanaf datum ongeval bij materiële schade, voor de esthetische schade, pretium voluptatis vanaf een gemiddelde datum voor kosten of schade die zich gespreid in de tijd voordoen zoals medische kosten, verplaatsingskosten, administratiekosten, TPO, THO, TEO, tijdelijk loonverlies. Men kent het gewogen gemiddelde en het mathematische gemiddelde. vanaf consolidatiedatum voor de forfaitaire vergoeding BPO, BHO, BEO. Geen vergoedende interesten op gekapitaliseerde toekomstige schade

De Subrogatie 1. Basisprincipes
Gesubrogeerde organismen zijn aanspraakgerechtigden die van rechtswege of bij wet of bij overeenkomst in de plaatsgesteld zijn in de rechten van het slachtoffer en aan hem of ten voordele van hem uitkeringen gedaan hebben (art en 1250 BW).

De subrogatie Deze organismen kunnen hun uitgaven verhalen op de aansprakelijke of op zijn verzekeraar. Hun verhaal is beperkt en wordt beheerst door de regels van het gemeen recht. Zij kunnen niets meers vorderen dan wat het slachtoffer kan vorderen.

De subrogatie - Bij samenloop van gemeenrechtelijke vergoedingen met sociaal rechtelijke vergoedingen, zijn de sociale verzekeraars gesubrogeerd in de rechten van het slachtoffer of van zijn rechthebbenden. - De arbeidsongevallenverzekeraar en de mutualiteit zijn gesubrogeerden.

De subrogatie BASISBEGINSELEN
- Het slachtoffer/zijn rechthebbenden, mogen de vergoedingen die in beide stelsels (gemeen recht en sociaal recht) betrekking hebben op DEZELFDE schade, NIET CUMULEREN

- De vordering van de arbeidsongevallenverzekeraar ook wetsverzekeraar geheten, is beperkt tot het geheel van de bedragen dat krachtens het gemeen recht verschuldigd is voor dezelfde schade

- Dit geldt ook voor de mutualiteiten. Evenwel is vanaf 1/1/2008 de overeenkomst Assuralia-Nationaal Intermutualistisch college van toepassing met lichte afwijking op het gemeen recht.

De subrogatie 2. De arbeidsongevallenverzekeraar
- Synoniem : wetsverzekeraar daar onderworpen aan de wet van 10/04/1971. - Een ongeval kan voor een slachtoffer tegelijkertijd een ongeval gemeen recht en een ongeval van en naar het werk zijn, waardoor het ook een arbeidsongeval wordt.

De subrogatie - Het slachtoffer zal zich in eerste instantie dienen te wenden tot zijn arbeidsongevallenverzekeraar. - Het slachtoffer heeft geen keuzerecht - De wetsverzekeraar vergoedt volgens haar wettelijke systeem : het loon, de medische kosten, de verplaatsingskosten en verhaalt deze op gemeenrechtelijke verzekeraar.

De subrogatie De wetsverzekeraar laat zijn verhaalsrechten gelden op :
- de gemeenrechtelijke vergoeding loonverlies, zowel wat de tijdelijke als de eventuele blijvende betreft, - de medische kosten, - de verplaatsingskosten, - de meerinspanning.

De subrogatie Het subrogatierecht van de wetsverzekeraar kent een dubbele begrenzing : - de wetsverzekeraar kan niet meer vorderen dan wat het slachtoffer of zijn rechthebbenden voor dezelfde schade in gemeen recht kunnen vorderen,

De subrogatie - de wetsverzekeraar kan niet meer vorderen dan wat hij betaald heeft aan het slachtoffer of diens rechthebbenden. - De vergoedingen die door de wetsverzekeraar betaald worden voor de TWO en de BWO, worden beschouwd als vordering van één en dezelfde schade.

De subrogatie - TWO : toepassing van het semi-brutoloon en van het gemeenrechtelijk consolidatieverslag. - BWO : indien per punt vergoeding : terugbetaling van het materiële gedeelte wat sinds de indicatieve tabel 2012, 1/3 van het punt vertegenwoordigt. Indien gekapitaliseerd loon : terugbetaling kapitaal volgens berekening gemeen recht

De subrogatie Er bestaat een conventie « arbeidsongevallen-gemeen recht », door sommige verzekeraars ondertekend, welke de terugbetaling regelt volgens welbepaalde overeengekomen regels, afwijkend van het gemeen recht en die in het voordeel van de wetsverzekeraar speelt.

De subrogatie 3. De werkgever
- betaalt het gewaarborgd loon, maandloon (bediende), weekloon (arbeider) en vordert zijn uitgaven integraal terug van de aansprakelijke partij, vermeerderd met de patronale bijdragen en lasten (superbrut)

De subrogatie 4. Het OCMW - het OCMW kan tussenkomen voor medische kosten en hospitalisatiefacturen en zal hiervoor een vordering tot terugbetaling indienen. - geen terugbetaling van maaltijden of van het bestaansminimuminkomen (minimex).

De subrogatie 5. De hospitalisatieverzekeraar of individuele verzekeraar - het verhaal slaat op de medische kosten en op de hospitalisatiefacturen en kan zich tot haar volledige waarborg uitstrekken.

De subrogatie 6. De openbare sector of de openbare besturen
- ministeries, gemeentebesturen, overheidsinstellingen betalen de wedde van hun ambtenaren verder uit. - het subrogatierecht van de overheid strekt zich uit tot het brutoloon

Praktijk - oefeningen Ongeval van 01/03/2010
Vrouw, ° 01/03/1967, jaarlijks inkomen EUR bruto, 1 kind ten laste. Medische kosten : EUR waarvan EUR betaald door de wetsverzekeraar TPO + THO + TVI : 100 % 01/03/ /06/2010 50 % 01/07/ /09/2010 25 % 01/10/ /02/2011 BPO + BHO + BEO : 20 % Consolidatiedatum 01/03/2011 Werkherneming aan 50 % vanaf 01/07/2010 aan 75 % vanaf 01/10/2010 aan 80 % (dus 4/5) vanaf 01/03/2011 De wetsverzekeraar heeft EUR aan vergoedingen TWO betaald. Voorschot betaald door de aansprakelijke partij : EUR IDEM, zelfde opgave, maar in plaats van een vrouw, een man IDEM, maar mutualiteit en quid doorbetaling mutualiteit na consolidatie.

Praktijk - oefeningen 1. Bij overlijden : samenloop uitkeringen arbeidsongevallenverzekeraar – gemeen recht Ingevolge een verkeersongeval van 10/11/2008 van en naar het werk, sterft de echtgenoot °1980, tenslotte op 10/01/2010, hetzij 14 maanden later na het ongeval. Hij laat een vrouw en 2 kinderen na. Gezamenlijke uitwerking op bord.

Praktijk - oefeningen 2. Slachtoffer met BWO van 55 %
A. Man ° 1/4/1975, gehuwd 3 kinderen ten laste, netto-inkomen EUR/jaar Netto-inkomen vrouw : EUR/jaar Ongeval op 1/1/2008 Consolidatie op 1/10/2010 B. Idem maar nu een vrouw in plaats van een man

De subrogatie Het ziekenfonds of mutualiteit Deel 1 : De conventie
- afgesloten tussen Assuralia (voor alle BA-verzekeraars) en het Nationaal Intermutualistisch collega’s (voor alle mutualiteiten).

De subrogatie Mutualiteit – conventie Assuralia
- Doel : een einde te stellen aan rechtsgedingen. - van toepassing vanaf 1/1/2008, ook voor de lopende zaken van ervoor, met uitzonderingen van zaken voor rechtbank

De subrogatie - de conventie wijkt af van het gemeen recht
- de conventie lost problemen op voor doorbetaling mutualiteit NA gemeenrechtelijke consolidatiedatum - de conventie is het slachtoffer niet tegenstelbaar

De subrogatie Inhoud conventie - Betrokken partijen :
- BA verzekeraars - mutualiteiten + Kas NMBS + Hulpkas

De subrogatie - Richtlijnen voor het beheer : - volmacht slachtoffer
- informatieplicht aan de mutualiteiten - informatieplicht van de mutualiteiten - duidelijk verstaanbare uitgavenstaten - terugbetaling binnen de 3 maanden = geen interesten verschuldigd

De subrogatie - Terugbetaling van medische kosten
De verzekeraar behoudt het recht om het oorzakelijk verband tussen de gevorderde uitgaven en het ongeval/letsels, te betwisten. Dit geldt ook voor de kosten NA consolidatie Betwisting blijft dus altijd mogelijk

De subrogatie - Uitkeringen TWO : artikel 8
Niet van toepassing op zelfstandigen. De overeenkomst is enkel van toepassing op loontrekkenden en op werklozen. Terugbetaling van de uitkeringen op basis van het maandelijkse brutoloon min 24 % en enkel bij economisch verlies Toepassing van de TWO-degressieven

De subrogatie - Uitzondering : werklozen van lange duur, dit is meer dan 6 maanden of+ 180 dagen terugbetaling op basis van de werkloosheidsvergoedingen aan 100 %, dus geen toepassing van de degressieven. - Bij MME of gerechtelijke medische expertise bij 180 dagen TWO aan 100 %, mutualiteit te verwittigen

De subrogatie Terugbetaling BWO : artikel 8
- alleen wanneer de mutualiteit uitkeringen blijft doen NA consolidatie - bij BWO t.e.m. 15 % omzetting van het kapitaal/punt in een dagelijkse vergoeding - bij BWO + 15 % : dagelijkse vergoeding brutoloon min 24 %, en bij langdurige werkloosheid op de werkloosheidsuitkering

De subrogatie - De verjaring
Elke aanvraag van de mutualiteit gestuurd meer dan 2 jaar na ontvangst van dading of van het definitieve vonnis, is verjaard, met uitzondering van de medische voorbehouden - Verzoening : Toepassingscommissie

De subrogatie Deel 2 : De wet
Basis is de gecoördineerde wet van 14/07/1994 op de ziekteverzekering en in het bijzonder artikel 136§2 grondslag van de subrogatie De artikelen 1249 t.e.m BW

De subrogatie Artikel 136§2 .....
« De verzekeringsinstelling treedt rechtens in de plaats van de rechthebbende; deze indeplaatsstelling geldt, tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties……. » “De overeenkomst die tot stand gekomen is tussen de rechthebbende en degene die schadeloosstelling verschuldigd is, kan niet tegen de verzekeringsinstelling worden aangevoerd zonder haar instemming.”

De subrogatie Wettelijke basisprincipes
1. De mutualiteit heeft slechts dezelfde vordering als het slachtoffer in wiens rechten zij krachtens de wet gesubrogeerd is. Dit geldt ook voor de verjaringsproblematiek.

2. Bij verdeelde aansprakelijkheid strekt de vordering van de mutualiteit zich uit tot het geheel van de bedragen, zonder het bedrag van de verleende prestaties te mogen overschrijden.

3. de mutualiteit is gerechtigd op vergoeding voor meerinspanning

4. Ingeval van een werkloos slachtoffer, worden zijn werkloosheidsuitkeringen vervangen door daguitkeringen. De indeplaatsstelling van de mutualiteit geldt tot het bedrag van de verleende prestatie, voor het geheel der sommen.

5. Het subrogatierecht van het ziekenfonds kent 2 begrenzingen : - het kan niet meer terugvorderen dan de totaliteit van haar uitgaven, - beperkt tot wat in gemeen recht het slachtoffer kan eisen voor dezelfde schade

6. De mutualiteit kan niet meer vorderen dan wat aan het slachtoffer zelf in gemeen recht verschuldigd is, zelfs indien haar uitkeringen meer bedragen. 7. RIZIV 66 % TWO = 100 % TWO

Subrogatie en mutualiteiten
VERDELING VAN AANSPRAKELIJKHEID De vordering van de mutualiteit strekt zich uit tot het geheel der sommen die de aansprakelijke derde verschuldigd is, zonder dat ze het bedrag van de door haar verleende prestaties mag overschrijden. Voorrang mutualiteit op slachtoffer

ONVOLDOENDE FINANCIELE DEKKING Er is niet genoeg geld om zowel de mutualiteit als het slachtoffer te betalen. Geen voorrang mutualiteit op slachtoffer De indeplaatsstelling geldt tot het bedrag van de verleende prestaties Artikel 1252 BW : voorrang slachtoffer

Artikel 1252 BW “De indeplaatsstelling bij de vorige artikelen bepaald, heeft plaats zowel tegen de borgen als tegen de schuldenaars; zij vermag niet de schuldeiser te benadelen, wanneer deze slechts gedeeltelijk betaald is; in dit geval kan hij zijn rechten, voor wat hem nog verschuldigd blijft, uitoefenen bij voorkeur boven degene van wie hij slechts een gedeeltelijke betaling bekomen heeft.” (voorrang van het slachtoffer op de gesubrogeerde (mutualiteit in casu) bij beperkte dekking of insolvabiliteit van de aansprakelijke).

Dit recht van voorrang van het slachtoffer geldt enkel voor de vergoeding van de schade zoals die verzekerd is door de mutualiteiten : medische kosten en arbeidsongeschiktheid. Voor de andere schade, zoals morele schade e.a., is er samenloop met de mutualiteit en is er een ponds-pondsgewijze verdeling.

C. De gerechtskosten « Bezint eer ge begint »
- Gerechtelijke afhandeling - dagvaarding - procedure van vrijwillige verschijning Een proces kost veel geld.

De gerechtskosten 1. De rechtsplegingsvergoeding
Wet van 21 april 2007 aangevuld met het KB van 26 oktober 2007 (Belgisch Staatsblad van 9 november 2007. Wet op de verhaalbaarheid van erelonen en kosten verbonden aan de bijstand van een advocaat.

De gerechtskosten De rechtsplegingsvergoeding
In voege vanaf 1 januari 2008 en dit op alle hangende gedingen, dus ook op zaken daterende van VOOR 1/1/2008.

De gerechtskosten De rechtsplegingsvergoeding a) aan wie komt ze toe ?
- aan de in het gelijkgestelde partij en niet aan haar raadsman - tegemoetkoming in de kosten - aan procespartij met raadsman - niet aan procespartij zonder raadsman

b) in verzekeringsdossiers - zowel in burgerlijke als in strafzaken - niet bij strafzaken zonder schade - wel bij strafzaken met burgerlijke partij - niet voor de vrijwillig tussenkomende partij

De gerechtskosten De rechtsplegingsvergoeding c) Omvang
- basis is de waarde van de vordering - 3 soorten bedragen per schijf van waardebedrag-vordering : - minimum - basis - maximum

d) de waarde van de vordering - artikel 1022 Ger.W. stipuleert dat het bedrag van de RPV bepaald wordt aan de hand van de waarde van de vordering zoals uiteengezet in de laatste conclusies en dus niet op basis van het finaal toegekende bedrag.

De gerechtskosten 2. De registratierechten
- Op een veroordelend vonnis zijn registratierechten verschuldigd. - ze bedragen 3 % van het bedrag van de veroordeling : hoofdsom + vergoedende interesten. Onder de EUR : GEEN registratierechten. Boven de EUR : registratierechten vanaf nul. - de verliezende partij betaalt ze (en is deze onvermogend, de winnende partij maar de wet bepaalt niet dat de fiscus zich eerst tot de verliezende partij moet wenden).

De gerechtskosten 3. De expertisekosten
a) de minnelijke medische expertise-MME - iedere partij draagt de erelonen en kosten van zijn/haar raadsdokter - bijkomende onderzoeken ten laste van de aansprakelijke partij - erelonen en kosten van de derde expert ten laste van de aansprakelijke partij

De gerechtskosten De expertisekosten
b) de gerechtelijke medische expertise - elke partij draagt de erelonen en kosten van zijn/haar raadsdokter - de bijkomende onderzoeken zijn ten laste van de aansprakelijke partij - de erelonen en kosten van de gerechtsexpert zijn voor de aansprakelijke

D. Documenten 1. De overeenkomst van dading
Artikel 2044 BW : dading is een contract waarbij partijen een gerezen geschil be-eindigen of een toekomstig voorkomen. Dit contract is verplicht schriftelijk Partijen doen wederzijdse toegevingen

Documenten De overeenkomst van dading
Artikel 2045 : handelingsbekaamheid Met de overeenkomst van dading wordt de betwisting definitief geregeld Een dading is een kanscontract Eenmaal afgesloten heeft ze kracht van gewijsde in hoogste aanleg

Artikel 2052 BW : Dadingen hebben tussen partijen kracht van gewijsde in hoogste aanleg. Men kan er niet tegen opkomen uit hoofde van dwaling omtrent het recht of uit hoofde van benadeling. EVENWEL : Artikel 2053 BW : de dading kan vernietigd worden bij dwaling in de persoon of het voorwerp. Zij kan vernietigd worden in alle gevallen van bedrog of geweld.

Artikel 2055 BW : dading aangegaan op basis van naderhand gebleken valse stukken, is geheel nietig. Artikel 2058 BW : Een rekenfout moet verbeterd worden (geen grond van nietigheid).

- De rechter zal in concreto oordelen of de dading al dan niet aangetast is door bedrog of dwaling - wordt opgesteld in evenveel exemplaren als er partijen zijn - geldigheidsdatum te vermelden waarop de dading ten laatste terug moet komen

Documenten Overeenkomst van dading
- te vermelden in de dading : « De betaling wordt verricht zonder erkenning van aansprakelijkheid »

Documenten 2. Het vergoedingskwijtschrift
In tegenstelling met de dading worden er bij het uitschrijven van het vergoedingskwijtschrift geen wederzijdse toegevingen gedaan. - Men onderscheidt 3 soorten vergoedingskwijtschriften

Documenten Het vergoedingskwijtschrift
a) het provisioneel of voorlopig vergoedingskwijtschrift - wordt gebruikt om onbenoemde voorschotten uit te schrijven - clausule beperking in tijd, voorbeeld 2 maanden geldig - + clausule : zonder nadelige erkentenis

b) het gedeeltelijk vergoedingskwijtschrift - is een voorlopig vergoedingskwijtschrift met definitieve regeling van de in dit vergoedingskwijtschrift vermelde schadeposten, in het Frans « quittance saucisson » geheten. - + clausule : zonder nadelige erkentenis

c) het definitief vergoedingskwijtschrift - wordt uitgeschreven voor de volledige en definitieve schadeloosstelling van de benadeelde, voor een onbetwiste som waarvoor geen toegevingen gedaan werden. Wordt niet gebruik in letselschade

Documenten 3. Het tegensprekelijk akkoord
- Dit document mag niet verward worden met het vergoedingskwijtschrift of met de dading. - Wordt door schade-inspecteurs gebruikt om in akkoord met het slachtoffer de geldelijke waarde van kledijschade en eventuele andere schade stoffelijke schade te begroten

Documenten 4. Het inlichtingsformulier
- bij opening van dossier door verzekeraar naar het slachtoffer opgestuurd - de verzekeraar krijgt aldus een beeld van de aard en ernst van de zaak - soms zit er een luik « volmacht » bij - soms een luik « geneeskundig getuigschrift

Documenten 5. De volmacht - te ondertekenen door het slachtoffer
- in respect van de wetgeving op het private leven - toelating aldus bekomen voor de uitwisseling van medische gegevens - meestal verkregen via de mutualiteit

Documenten 6. W.A.M. verzekering : modelpolis-regres
Cassatie 9 maart 2007 - de autoverzekeraar B.A.motorrijtuigen moet niet meer de modelpolis aan de rechtbank voorleggen, noch het bewijs leveren dat de polisvoorwaarden door zijn verzekerde voor akkoord ondertekend werden. - de modelpolis is conform de wet

Documenten 7. De klachtafstand
- is een afzonderlijk document dat niet met de overeenkomst van dading verward mag worden. - moet aan een welbepaalde vormvereiste voldoen - «Ondergetekende…brengt ter kennis van de Procureur…dat hij volledig vergoed werd… »

E. Objectieve aansprakelijkheid
Artikel 29 bis van de wet 21 november 1989 op de verplichte verzekering B.A. motorrijtuigen 1. Wettelijke basis Wet 30/03/1994 in werking op 1/1/1995 Wet 13/04/1995 in werking op 1/7/1995 Wet 19/01/2001 in werking op 3/3/2001

Objectieve aansprakelijkheid
2. Principe - de foutloze aansprakelijkheid Los van elke schuldvraag is de BA motorrijtuigenverzekeraar verplicht alle slachtoffers (niet de bestuurder) integraal te vergoeden voor de letselschade, inbegepen functionele prothesen en kledijschade.

Principe - het betreft voetgangers en fietsers - sinds 1/7/1995 ook inzittenden in en opzittenden op mottorrijtuigen, passagiers - sinds 3/3/2001 uitbreiding naar spoorvoertuigen, trams, metro’s, treinen

3. Bijzonderheden - zijn uitgesloten vanaf 3/3/2001 : alleen de bestuurder van het voertuig - zijn uitgesloten vanaf 3/3/2001 : slachtoffers ouder dan 14 jaar die EN het ongeval EN de gevolgen gewild hebben

Bijzonderheden - Worden vergoed : - lichamelijke letselschade - schade uit overlijden - kledijschade sinds 3/3/2001

4. Voorwaarden Artikel 29bis geldt dus ook als het ongeval opzettelijk door de bestuurder veroorzaakt werd maar zonder dat hij de gevolgen ervan gewild heeft.

Voorwaarden a) verkeersongeval : het moet gaan om een VERKEERSongeval, op de openbare weg, op terreinen toegankelijk voor het publiek, op niet-openbare terreinen die voor een zeker aantal personen toegankelijk zijn - NIET op zuivere PRIVE-TERREINEN

Voorwaarden b) Plaats : carpoolparkings, parkings van pretparken, warenhuizen, bedrijfsterreinen, fietspaden, voetpaden, zelfs private opritten van huizen zijn plaatsen die toegankelijk zijn - op het land en op de grond. Niet van toepassing in de lucht of op het water

c) Betrokkenheid - vergoeding van schade geleden bij een verkeersongeval waarbij een mottorrijtuig betrokken is. - een voertuig is betrokken als zijn rijwijze of zijn aanwezigheid één van de redenen is die het ongeval verklaren

Betrokkenheid - een voertuig kan bij een verkeersongeval betrokken zijn ZONDER aan de basis van de schade van het slachtoffer te liggen : vb : fietser die tegen een geparkeerd voertuig rijdt - voorwaarde : de aanwezigheid van het voertuig heeft het ongeval en de schade mogelijk gemaakt

Betrokkenheid BASIS : het motorrijtuig moet op één of andere wijze een rol gespeeld hebben bij de totstandkoming van het verkeersongeval (Cass. 3 okt.2008)

d) Motorrijtuig - motorrijtuigen zijn voertuigen bestemd om op het land te rijden en die door een mechanische kracht aangedreven worden met uitzondering van rolstoelen : art.1 wet 21 november 1989 modelpolis (W.A.M.)

e) Welke schade wordt vergoed - alle schade geleden door het slachtoffer en zijn rechthebbenden welke voortvloeit uit lichamelijke letsels en overlijden, wordt vergoed.

Welke schade wordt vergoed - kledijschade wordt vergoed sinds 3/3/2001 (wet 19/1/2001) - functionele prothesen - morele, economische, huishoudelijke, esthetische schade enz.(zie indicatieve tabel)

Welke schade wordt niet vergoed - juwelen, GSM - bagage en de kledij daarin - fiets, boekentas enz.

f) Welke personen Worden NIET vergoed : de bestuurder van het motorrijtuig Worden NIET vergoed : de slachtoffers ouder dan 14 jaar die het ongeval gewild hebben en die ook de gevolgen van het ongeval gewild hebben.

Welke personen Worden WEL vergoed :alle slachtoffers van verkeersongevallen en hun rechthebbenden voor hun schade door weerkaatsing tengevolge van het overlijden/van door de zwakke weggebruiker geleden lichamelijk letsel

Welke personen worden vergoed - voetgangers, fietsers - passagiers, inzittenden, opzittenden - ruiters, passagiers door dier getrokken - gehandicapten in rolstoel (al dan niet met motor) - personen op rollerskates, skateboards, ski’s, steppen=trottinette

Welke personen Bewijslast : de bewijslast om vergoeding te bekomen op basis van artikel 29bis, rust op de schadelijder : bv. de bromfietser die beweert dat hij voetganger was omdat hij zijn brommer aan de hand voortduwde op het moment van de aanrijding

Rechthebbenden van een slachtoffer - overlijden van de inzittende echtgenote bij een verkeersongeval met de man als autobestuurder : de cassatierechtspraak is verdeeld : er is geen eensgezindheid of de man wel recht heeft op de morele schade, economische schade e.d. tengevolge van het overlijden van zijn vrouw.

5. De subrogatie op basis van art.29bis - voor de mutualiteit - voor de wetsverzekeraar

De subrogatie geen subrogatie op basis van artikel 29 bis voor : - het OCMW - de individuele verzekeraar - de hospitalisatieverzekeraar - de werkgever

De objectieve aansprakelijkheid
6. Territorialiteitsbeginsel - BELGISCHE WET Artikel 29bis geldt voor verkeersongevallen gebeurd op Belgisch grondgebied. Evenwel kennen Eurozonelanden een gelijkaardige wet.

7. De wettekst Artikel 29bis WAM zoals gewijzigd door de wet van 19 januari 2001 (Belgisch Staatsblad 21 februari 2001), van kracht sinds 3 maart 2001 Volledige tekst op blz 142 van de cursus, zie §1 in fine, §2, §5 in het bijzonder

8. Integratie in het modelcontract auto - Zie de bijlage aan deze cursus 9. Ratio legis en de gevolgen - basis is de risicoleer : onevenwicht tussen de kracht van een motorrijtuig en de fysiek zwakkere persoon

Ratio legis en de gevolgen De objectieve aansprakelijkheid zorgt ervoor dat de zwakke weggebruiker steeds voor zijn lichamelijke schade vergoed wordt, maar wijzigt niets aan de gewone principes van het aansprakelijkheidsrecht

F. De conventies 2 conventies die één onlosmakelijk geheel vormen :
- de overeenkomst ONSCHULDIGE SLACHTOFFERS - de overeenkomst REGELING VAN TERUGBETALINGEN ARTIKEL 29BIS

De conventies Van toepassing vanaf 1/2/2004
1. De conventie Onschuldige Slachtoffers - vergoeding van niet aansprakelijke slachtoffers - voorafgaand aan inzage strafdossier - niet voor de gesubrogeerde organismen

De conventies - BA-motorrijtuigenverzekeraar vergoedt
- slachtoffer is een derde - contact tussen voertuigen is niet noodzakelijk voor toepassing conventie - bijzondere clausule op dading - bij vonnis afwijzing partijen : slachtoffer wordt verder vergoed - Toepassingscommissie voor geschillen

De conventies 2. Regeling van Terugbetalingen art.29 bis
- BA-motorrijtuigenverzekeraars betalen - terugbetaling van de vergoedingen in verhouding tot aansprakelijkheid - plafond der bedragen : EUR per slachtoffer EUR per schadegeval

De conventies - indien het slachtoffer een passagier is : regeling door de BA-verzekeraar van het voertuig waarin het slachtoffer zat - indien slachtoffer geen passagier is : regeling door de BA-verzekeraar die de schade rechtstreeks of onrechtstreeks veroorzaakt heeft

De conventies - wanneer het aansprakelijkheidsprobleem opgelost is, wordt het beheer verder gedaan door de BA-verzekeraar die de aansprakelijkheid dekt - terugbetaling conform de regels van de aansprakelijkheid onder de betrokken ondernemingen.

De conventies Worden niet als betrokken voertuig beschouwd voor toepassing van het principe terugbetaling : -het voertuig dat het zicht belemmert -het voertuig waarop slachtoffer geprojecteerd werd

De conventies Aanvaarding van het risico door het slachtoffer
- de schadeloosstelling voor dit gedeelte blijft volledig voor rekening van de verzekeraar van de aansprakelijke verzekerde.

De conventies Voorbeeld aanvaarding risico slachtoffer
verzwaring met een bepaald quota van de letsels door het niet dragen van de veiligheidsgordel. De vergoeding van dit quota valt onder vergoeding van artikel 29bis, maar blijft door deze conventie ten laste van de aansprakelijke verzekerde

De conventies Bij partijen die de conventie niet onderschreven hebben, wordt het quota van de aanvaarding van het risico in gelijke delen onder alle Ba-verzekeraars verdeeld - Toepassingscommissie bij betwistingen

Nawoord De diensten schadegevalllen zijn de diensten « na verkoop »
Zij zijn het gezicht van de onderneming naar de buiten wereld toe Hun uitstekende werking is onontbeerlijk Goed opgeleid personeel is onmisbaar en biedt een belangrijk financieel voordeel voor de verzekeringsonderneming

Lichamelijke letselschade

Verwante presentaties

Presentatie over: "Lichamelijke letselschade"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback

Inloggen

Inloggen via een sociaal netwerk:

Lichamelijke letselschade

Verwante presentaties

Presentatie over: "Lichamelijke letselschade"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback