mag…kan ik zwanger worden Reumatische aandoeningen & zwangerschap

JA! Uitzonderingen verhoogde bloeddruk in de longbloedvaten, ernstig longlijden chronisch nierfalen hartfalen actief ziektebeeld uitgesproken functionele beperkingen: persoonlijke beslissing

TIMING Het allerbelangrijkste is de timing van de zwangerschap.

Planning zwangerschap Zwangerschapswens melden aan reumatoloog Pre-conceptioneel consult gynaecoloog Systeem lupus erythematosus (SLE): 6 maand remissie geen lupus nefritis Reumatoïde arthritis (RA), spondylitis ankylosans (Bechterew): stabiele ziektestatus Systeemsclerosis: > 4 j na diagnosestelling geen verhoogde bloeddruk thv longen AANPASSEN MEDICATIE SA = spondylitis ankylosans = Bechterew

Zwangerschapskans Fertiliteit = algemene bevolking Minder kinderen Uitzondering: falen van de eierstokken tgv medicatie (cyclofosfamide), ernstig nierlijden Minder kinderen angst verminderde seksualiteit onwetendheid Antifosfolipidensyndroom (APS) Ovariële stimulatie bij SLE: risico op opstoot tgv hoog E-gehalte trombogeen risico, cave OHSS mogelijks slechtere prognose indien ART ndz APS: fosfolipide = bouwsteen van de celmembraan lupus anticoagulans, anticardiolipine antilichamen, anti-B2 glycoproteine I AL vnl anti-B2GPI AL verantwoordelijk voor obstetrische complicaties LMWH gaan in competitie met anti-B2GP AL thv het trofoblast + anti-complement aspirine inhibeert endotheelactivatie en promoot trofoblatsgroei Cave tromboserisico (indien geen trombose in VG: 6 weken profylactisch in pp)

STABIEL ZIEKTEBEELD

Zwangerschapscomplicaties SLE, systeemsclerose vroeggeboorte groeirestrictie zwangerschapsvergiftiging (preëclampsie, PE) APS: recidiverend miskraam, doodgeboorte, ernstige PE, trombose Reumatoïde arthritis Spondylitis ankylosans geen verhoogd risico systeemaandoening: verhoogd risico op hypertensieve aandoeningen SLE: preëclampsie!! – aspirine RA: vroeggeboorte risico afhankelijk van ernst van de aandoening bij conceptie

Zwangerschapscomplicaties Vroeggeboorte kliniek meting van de baarmoederhals progesteron vaginaal Groeirestrictie grootte uitzetting buik echografische opvolging groei + doorstroming navelstreng Zwangerschapsvergiftiging aspirine nauwgezette opvolging bloeddruk preconceptioneel: eiwit in urine onderscheid preëclampsie – opstoot lupus nierlijden DD PE-LN: hypocomplementemie, UZ, andere manifestaties van SLE, termijn

Verloop systeem lupus erythematosus risico op exacerbatie (> 3e trim) belang van min 6 maand stabiele ziekte andere risicofactoren: stoppen met medicatie, nierlijden bij conceptie grootste risicofactor: nierlijden < 6 maand voor conceptie risico op nierfalen risico op preëclampsie, zwangerschapssuikerziekte, hoge bloeddruk, vroeggeboorte, sectio lupus nefritis, huidletsels, hematologisch, artritis aanpak opstoot > corticosteroïden NSAID (matig) ernstige opstoot: eventueel azathioprine, ciclosporine, tacrolimus, IVIG 20% eindigt in miskraam (vergelijkbaar met algemene bevolking) of doodgeboorte (hoger dan alg bev); RF: hoge klinische activiteit en pos anti ds DNA AL Doppler. A. uterina op 24 weken: hoge negatieve predictieve waarde voor pos zwschuitkomst RF voor fetal loss: HT actieve ziekte lupus nefritis hypocomplementemie trombocytopenie toename anti ds DNA AL APS RF voor flares: VG van flares stop HCQ actieve GN bij conceptie Lupus nefritis: tot 75%! risico op blijvende nierschade en evolutie naar ESRD

Verloop reumatoïde arthritis kans op beterschap met name als anti-CCP en RF negatief en/of ziekte-activiteit indien aanwezig: behouden of tot volledige regressie ziekte-activiteit NSAID, corticosteroïden onvoldoende? hydroxychloroquine, sulfasalazine verhoogd risico op opstoot in kraamperiode 100% heeft opstoot binnen de 9 maand na partus DAS28 score met CRP en zonder algemene gezondheidstatus is het best voor opvolging in de zwangerschap CRP, aantal pijnlijke gewrichten, aantal gezwollen gewrichten NSAID in 2e trimester, ev 1e cortico’s: zo laag mogelijke dosis

Verloop systeem sclerosis Meestal stabiel ziektebeeld (zwangerschap/kraambed) Predictors opstoot: < 4 jaar na diagnosestelling diffuse cutane sclerodermie aanwezigheid van bepaalde AL Cave: verhoogde bloeddruk longbloedvaten 1e trim: slokdarmletsels bij braken 3e trim: reflux, kortademigheid Raynaud: meestal afname Niercrisis! acute hoge bloeddruk gevolgd door niercrisis dagelijkse afname nierfunctie, in vroeg stadium geen proteïnurie vnl < 5 jaar na diagnose ACE-remmer essentieel, verlossing geen invloed Risico op toename sclerodermie in kraamperiode bij diffuse SS stabiel: zeker als stabiel bij conceptie Malory Weiss letsels met (levensbedreigend) bloedverlies door vomitus => vomitus onmiddellijk aanpakken, overweeg opname, zeker bij hyperemesis 3e trim klachten vaak ook bij algemene bevolking indien reeds renale crisis in VG: nifedipine in zwsch, bij heropterende hypertensie switch naar ACE-I

Verloop spondylitis ankylosans Meestal beterschap van perifere artritis en uveïtis 25%: toename spinale component Indien beterschap: pas in 3e trimester Risico op opstoot in kraamperiode ca 100% toegenomen ziekteactiviteit < 6 maand

Antilichamen anti-ds-DNA AL: ziekte-activiteit antifosfolipiden lupus-anticoagulans, anticardiolipine β2 glycoproteïne I – AL anti-SSA/SSB AL neonatale lupus erythematosus opvolgen hartgeleidingsstoornis anti-CCP en RF afwezig: grotere kans op afname ziekte-activiteit op zoek gaan naar AFL en anti SSA/B bij elke rheumatische auto-immuunziekte β2 glycoproteïne I – AL: grootste correlatie met obstetrische complicaties Sjögren: goede prognose indien stabiel bij conceptie, therapie continueren Bechterew: 90% van de patiënten heeft HLA-B27, de kans dat het kind HLA-B27 heeft is 50%, het is niet geweten welke kinderen Bechterew krijgen

Medicatie NSAID’s (ibuprofen, piroxicam,…) inhibitie ovulatie verhoogd risico op miskraam? vervroegd sluiten foetaal bloedvat, verminderde urineproductie enkel in 2e trimester tot 32 weken COX2-inhibitoren (-coxib): af te raden Hydroxychloroquine (Plaquenil®) geen aangeboren afwijkingen belangrijk door te nemen – positieve invloed op ontwikkeling hartlijden? Corticosteroïden (prednisone, (methyl)prednisolone) risico op zwangerschapssuikerziekte, vroegtijdig breken vliezen, hoge bloeddruk, infecties voorkeur < 10 mg/d >3 weken gebruik voor bevalling: corticosteroïden stress-schema igv switch van behandeling: ca 3 maand afwachten om evolutie te beoordelen ibuprofen: brufen, nurofen, spidifen piroxicam: feldene, brexine mogelijks ook neonatale bloedingen bij gebruik in 3e trim HCQ: bij chloroquine verhoogd risico op oog/oorafwijkingen, bij HCQ nog niet gerapporteerd methylprednisolon: medrol prednison, prednisolon: lodotra voorkeur < 10 mg/d, indien toch meer ndz: eventueel associëren van AZA of HCQ

Medicatie Azathioprine (Imuran®), tacrolimus (Prograft®), ciclosporine (Neoral®): toegelaten Sulfasalazine (Salazopyrine®) foliumzuursuppletie vanaf 3 maanden voor conceptie man: stop 3 maand voor kinderwens Cyclofosfamide (Endoxan®) gecontraindiceerd aangeboren afwijkingen, miskraam stop minstens 3 maanden voor conceptie falen eierstokken en gestoorde aanmaak van sperma cave immunosuppressie en risico op sepsis: laagdrempelig AB azathioprine: man: stop sulfasalazine: man: oligospermie, teratospermie, asthenospermie

Medicatie Methotrexaat (Ledertrexate®) Leflunomide (Arava®) gecontraindiceerd stop minstens 3 ovulatoire cycli voor conceptie man: stop 3 maand voor conceptie Leflunomide (Arava®) stop 2 jaar (!) voor conceptie indien niet: wash-out (vrouw en man) Mycofenolaat mofetil (Cellcept®) aangeboren afwijkingen, > faciaal stop minstens 6 weken voor conceptie MTX: aminopterine syndroom: CZS afwijkingen, skeletafwijkingen, hartafwijkingen man: oligospermie, mogelijks cong afwijkingen leflunomide: CZS afwijkingen, skeletafwijkingen, hartafwijkingen man: ongekend zwanger worden mag zodra spiegel ondetecteerbaar, kan tot 2 jaar duren

Medicatie Rituximab (Mabthera®) Belimumab (Benlista®) onvoldoende gegevens best 6 à 12 maanden voor conceptie stop Belimumab (Benlista®) best 4 maanden voor conceptie stop TNFα-blokkers (etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®), certolizumab (Cimzia®)) individueel te bespreken 15 jaar ervaring: geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen overweeg stop op 30-34 weken rituximab: depletie van B cellen TNFa - VACTERL: afwijkingen thv de wervellichamen, anus, verbinding tussen luchtpijp en slokdarm, nierafwijkingen, lidmaatafwijkingen, hartafwijkingen komt niet uit meta-analyses; is obv een studie vol bias - actief transport via Fc receptor certilizumab: geen Fc fragment => kan niet binden aan de neonatale Fc receptor die voor transplacentair transport zorgt => mogelijks minder teratogeen man: vermoedelijk geen probleem stop wegens grootste transport in 3e trimester, foetale concentraties worden hoger dan maternele; risico op inadequate immuunrespons Abatacept (Kineret): IL1 receptor antagonist, dierenstudies geen afwijkingen => FDA B Tocilizumab (RoActemra): IL 6 receptor blokker`

Bevalling In principe vaginaal Uitzonderingen: Epidurale verdoving kan verloskundige indicatie (stuitligging, niet vorderende arbeid,…) ernstige heupproblemen Epidurale verdoving kan SA: consult bij anesthesist

waarschijnlijk veilig Borstvoeding geen invloed op opstoten (RA?) functionele beperkingen kleine moleculen, minimaal gebonden aan eiwit, niet geïoniseerd en lipofiel melk-plasma ratio veilig indien concentratie in melk < 10% therapeutische dosis in boorling concentratie in melk < 0,1% van de maternele dosis alleen vrij fractie gaat naar MM: passieve diffusie EW gebonden dus niet ionisatie: verminderde diffusie pH melk < bloed: voorkeur voor diffusie van basische geneesmiddelen vet melk > bloed: voorkeur voor diffusie van lipofiele stoffen ibuprofen: voorkeursprepartaat (kort T1/2) piroxicam: langere T1/2: na aanleggen cortico’s: piek 2u na inname optimaal 4u tussen inname en borstvoeding (met name bij hoge dosissen) < 0,1% gaat naar kind, zelfs als 80 mg/d, dan nog < 10% van de endogene productie van het kind methylprednisolone IV: melk < 4u na toediening weggooien > 20 mg: BV 4u na toediening, > 40 mg: cave bijnierschorssuppressie hydroxychloroquine: heel lang T1/2; consenses = aanhouden: risico op ziekteactiviteit weegt op tegen het theoretisch risico bij het kind (visueel/neuropsy) sulfasalazine: splits in 5 ASA en sulfapyridine; sulfapyridine: risico op kernicterus => niet bij prematuren of G6PD-deficiëntie azathyoprine: theoretisch: myelosuppressie, immunosuppressie, pancreatitis anti-TNFa: grote molecule veilig waarschijnlijk veilig gecontra-indiceerd NSAID tacrolimus cyclofosfamide corticosteroïden ciclosporine mycofenolaat mofetil hydroxychloroquine azathioprine leflunomide sulfasalazine anti-TNFa methotrexaat IVIG

Invloed op het kind Complicaties gerelateerd aan vroeggeboorte en groeirestrictie Auto-immuunaandoeningen: genetische predispositie SLE: verhoogd risico op dyslexie, dysarthrie, dyscalculie; op te vangen gezien normaal IQ autisme spectrum stoornissen Gebruik van immunosuppressiva: geen invloed op ontwikkeling immuunsysteem kind TNFα-blokkers: vaccinaties met levend virus: pas vanaf 6 maand AIZ: ca 10 % kans (lager bij SLE (7%) dan RA (12%)) Kinderen zijn flexibel. Ze passen zich gemakkelijk aan naar wat hun anders wel en niet kunnen Voor hen is het vooral belangrijk om aandacht, warmte en geborgenheid te krijgen. SA = Bechterew = 50% kans op HLA-27 pos als mama pos (12% risico?)

Neonatale lupus erythematosus 1) huidletsels fotosensitive rash ontstaat ca 6 weken na bevalling spontane resolutie ca 6 – 8 maand na bevalling 2) in het bloed: lage bloedcellen, leverfunctiestoornissen 3) hartafwijking ontstoken hartspier aangeboren geleidingsstoornis (= congenitaal hartblok, CHB) 2% van de anti-SSA/SSB pos patiënten; recidief: ca 15% hydroxychloroquine: vermoedelijk afname risico echografische opvolging van 16 weken zwangerschap incompleet: mogelijks reversibel; compleet: irreversibel: ev pacemaker ca 80% overleving bij levendgeborenen op 10 jarige leeftijd vanaf 16 weken 1 à 2 wekelijks echo, tot 25-32 weken fotosensitief: eerste 8 maand zonlicht vermijden 50% van de NL treedt op bij asymptomatische, nog niet gediagnosticeerde, patiënten

Besluit Multidisciplinair TIMING – STABIEL ZIEKTEBEELD/REMISSIE Placentaire complicaties: PE, groeirestrictie, vroeggeboorte RA vaak beterschap, SLE risico op opstoot, overige stabiel Medicatie Persoonlijke beperkingen, omkadering, overtuiging KAN…MAG IK ZWANGER WORDEN: in principe JA