Psychiatrie Naam: Martine Bink E-mail: m.d.bink@hr.nl med.hro.nl/binmd Kamer: L 02.335

Vandaag Persoonlijkheidsstoornissen Hoofdstuk 16 (Nevid) Muzische presentatie Persoonlijkheidsstoornissen: Mensen bij wie een persoonlijkheidsstoornis wordt gediagnosticeerd kunnen uiteenlopende klachten hebben. Deze klachten overlappen vaak met de klinische stoornissen die eerder zijn behandeld. Bijvoorbeeld stemmingsproblemen, angsten, obsessief-compulsief gedrag, enz. Hun problemen liggen echter dieper verweven in de persoonlijkheidsstructuur. De gedragspatronen die aanwezig zijn, zijn ineffectief, rigide en inflexibel en hebben verstrekkende consequenties voor de persoon zelf en zijn/haar omgeving.

Persoonlijkheidsstoornissen DSM IV en 5: As II Egosyntoon (vs egodystoon) Verschillende clusters: A, B en C Sommige onderzoekers vragen zich af of persoonlijkheidsstoornissen op As II op betrouwbare wijze kunnen worden onderscheiden van klinische stoornissen op As I (bijvoorbeeld angst of stemmingsstoornissen). Aangenomen wordt dat klinische syndromen in de loop der tijd veranderen, terwijl persoonlijkheidsstoornissen langere tijd hetzelfde zijn. Er is een grote overlap in diagnostische criteria van klinische stoornissen op As I en persoonlijkheidsstoornissen op As II. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben over het algemeen geen last van hun gedrag. Ze beschouwen hun eigenschappen als egosyntoon (als een natuurlijk deel van zichzelf) itt mensen met een klinische stoornis, die hun gestoorde gedrag als egodystoon beschouwen.

DSM-IV Definitie Persoonlijkheidsstoornissen: ‘diep ingesleten ondermijnende patronen van omgaan met zichzelf en anderen’

DSM-5 Criteria persoonlijkheidsstoornis DSM-5 Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van de betrokkene wordt verwacht. Dit patroon komt op twee (of meer) van de volgende terreinen tot uiting: Cognities (manieren van waarnemen en interpreteren van zichzelf, andere mensen en gebeurtenissen). Affectiviteit (de variëteit, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van de emotionele reacties). Interpersoonlijk functioneren. Impulsbeheersing. Het duurzame patroon is inflexibel en komt tot uiting in een breed scala van persoonlijke en sociale situaties. Het duurzame patroon veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin ervan kan worden herleid tot op zijn laatst de adolescentie of de jonge volwassen leeftijd. Het duurzame patroon kan niet worden verklaard als een uiting of gevolg van een andere psychische stoornis. Het duurzame patroon kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (een drug of medicatie) of aan een somatische aandoening (zoals een schedeltrauma).

Cluster A Kenmerken: vreemd en excentriek gedrag Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Cluster A Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Onterecht wantrouwen t.a.v. motieven van anderen Geen (paranoïde)wanen Overgevoelig voor kritiek: Koel, afstandelijk humorloos Snel boosheid en wrok: verkeerd behandeld Cluster A: wordt ook wel het ‘bizarre’ cluster genoemd, vanwege de vreemde kenmerken die bij deze persoonlijkheidsstoornis horen. Paranoide persoonlijkheidsstoornis: Een diepgaande achterdocht: de neiging om het gedrag van anderen te interpreteren als opzettelijk bedreigend of vernederend. Geen wanen zoals bij paranoïde schizofrenie.

Cluster A Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Blijvend gebrek aan interesse in sociale relaties Vlak affect: lijken weinig emoties te hebben Sociaal teruggetrokken Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: Belangrijkste kenmerk is sociale isolatie. In tegenstelling tot mensen met schizofrenie houden ze wel contact met de werkelijkheid.

Cluster A Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Problemen met hechte relaties en sociaal teruggetrokken Vreemd en eigenaardig in denken en doen (bijv. betrekkingswanen en magisch denken) Geen echte psychotische kenmerken Walter de Rochebrune (link) Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: Heeft geen duidelijk psychotische kenmerken, maar er is wel sprake van excentrieke gedachten of gedrag. Mensen hebben problemen met het aangaan van relaties. Bij de Paranoïde persoonlijkheid zijn de ongewone aannamen beperkt tot achterdocht ten aanzien van anderen, bij de schizoïde persoonlijkheid is er een gebrek aan belangstelling in sociale relaties, bij de schizotypische persoonlijkheid is er sprake van een bredere reeks merkwaardige gedragingen, aannamen en percepties. Van Kooten en de Bie: Walter de Rochebrune

Cluster B Kenmerken: onvoorspelbaar, egoïstisch Antisociale persoonlijkheidsstoornis Borderline persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Cluster B Antisociale persoonlijkheidsstoornis - Rechten van anderen opzettelijk schenden - Liegen en bedriegen - Geen/gebrekkig schuldgevoel n.a.v. daden!!! - Agressief optreden; vechtpartijen of mishandeling partner - Niet conformeren aan sociale normen en wetten - Niet vooruit kunnen plannen en roekeloos gedrag Fragment Joran v/d Sloot Welke criteria zie je terug in dit fragment?

Cluster B Borderline persoonlijkheidsstoornis Wisselende stemmingen Instabiliteit in persoonlijke relaties Impulsief en excessief gedrag Zwart-Wit denken Automutileren (evt. Suïdicepogingen) Woede aanvallen Gevoelens van leegte Afsplitsing

Cluster B Theatrale persoonlijkheidsstoornis Overmatige behoefte aan aandacht (o.a. door flirt- en verleidelijk gedrag) - Overdreven emotionaliteit en vluchtige oppervlakkige emoties Moeite met routinetaken Stormachtige relaties

Cluster B Narcistische persoonlijkheidsstoornis Opgeblazen zelfbeeld Instrumenteel gedrag - Blijvende hunkering naar bewondering Weinig empathie voor anderen Woede na kritiek Dr. Phil 10.30 – 16.25 min

Cluster C Kenmerken: Angstig of nerveus gedrag (vermijdend) - Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Obsessief-Compulsieve persoonlijkheidsstoornis Hoewel de kenmerken van de persoonlijkheidsstoornissen binnen het cluster C verschillen, hebben ze een gezamenlijke component: Angst of nervositeit. Mensen met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zijn zo bang voor afwijzing en kritiek dat ze geen relaties durven te beginnen. Ze vermijden meestal werk of activiteiten uit angst voor sociale afwijzing. Mensen met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis hebben wel belangstelling voor anderen i.t.t. Mensen met schizoïde eigenschappen. Er is veel overlap met de klinische stoornis sociale fobie. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis kan heel goed een ernstiger vorm van een sociale fobie zijn, dan dat er sprake is van twee verschillende diagnoses. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis klampen zich vast in relaties en vinden het heel moeilijk dingen alleen te doen. Ze hebben ook over kleine beslissingen advies nodig en durven beslissingen niet zelfstandig te nemen. De kenmerken van een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn: perfectionisme, een overmatige aandacht voor detail, een rigide manier van omgaan met anderen en moeilijk gevoelens kunnen uiten. Soms wordt de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd samen met de obsessief-compulsieve (angst)stoornis. De mensen met enkel een persoonlijkheidsstoornis ervaren hun gedrag als egosyntoon en ervaren geen regelrechte obsessie of dwang.

Theoretische perspectieven Hoe ontstaan persoonlijkheidsstoornissen? 1. Psychodynamisch Kohut (Narcisme) Kernberg (Borderline) Mahler 2. leertheoretisch en sociaal cognitief 3. Gezinsfactoren 4. Biologisch 5. Sociale omstandigheden Psychodynamische perspectieven richten zich op de periode in de vroege ontwikkeling, waarin kinderen een identiteit beginnen te ontwikkelen, onafhankelijk van hun ouders. Volgens Kohut is de vroege jeugd een normaal stadium van ‘gezond narcisme’. Kinderen voelen zich machtig en hebben het gevoel dat de wereld om hen draait. Empatische ouders reageren op hun kinderen door hen het gevoel te geven dat alles mogelijk is, maar ook door van tijd tot tijd kritisch te zijn en door het grootse zelfbeeld van hun kinderen heen te prikken. Gebrek aan empathie en steun van ouders legt de basis voor pathalogisch narcisme. Kinderen die niet worden geprezen, geen liefde en bewondering krijgen, kunnen een wankele façade op gaan houden, die de kwetsbaarheid verbergt. Volgens Kernberg ontstaat een borderline persoonlijkheidsstoornis wanneer kinderen tijdens hun ontwikkeling geen realistisch, verenigd beeld van hun ouders en zichzelf kunnen scheppen. Bijvoorbeeld wanneer ouders onberekenbaar of onbetrouwbaar zijn en kinderen heen en weer worden geslingerd tussen pure idealisering en uiterste haat. Mahler maakt de koppeling tussen mishandeling tijdens de jeugd en een latere ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen en suggereert dat persoonlijkheidsstoornissen vaak ontstaan wanneer er geen goede hechting aan de ouders plaatsvindt. Sociale bekrachtigers, zoals aandacht of complimenten van ouders vormen je gedrag, patronen en uiteindelijk je persoonlijkheid. Vooral bij inconsequente aandacht leren kinderen goedkeuring niet als iets vanzelfsprekends te beschouwen, maar iets waar ze voortdurend naar moeten streven. Gezin: mishandeling, seksueel misbruik of verwaarlozing wordt door onderzoek gekoppeld aan persoonlijkheidsstoornissen. Borderline en antisociale persoonlijkheid. Biologisch: er zijn aanwijzingen voor genetische componenten. Familieleden in de eerste graad hebben een grotere kans op een diagnose, dan mensen die dat niet hebben. Een variant op een bepaald gen heeft verband met antisociaal gedrag, maar alleen bij mannen die in hun jeugd mishandeld waren. Onderzoek ondersteunt het standpunt dat mensen met een antisociale persoonlijkheid meestal een geringere arousal hebben dan anderen, zowel in rust als in stressvolle situaties. Dit verklaart mogelijk een overdreven hunkering naar prikkels hebben. Antisociale persoonlijkheden worden het vaakst gerapporteerd bij mensen uit lagere sociaal economische klassen. Het type stressoren waar deze gezinnen mee kampen dragen mogelijk bij aan antisociale gedragspatronen. Stressoren als: alcohol gebruik, tienerzwangerschappen, gebroken gezinnen, schulden, enz. Gaan gepaard met een grotere kans op verwaarlozing en kindermishandeling.

Behandeling - Biologische benadering Psychodynamische therapie = uitdaging! Psychodynamische therapie (Cognitieve) gedragstherapie - Beck - Linehan: dialectische gedragstherapie (Borderline) - Residentiële programma’s (Antisociaal gedrag) - Biologische benadering Medicatie: bijvoorbeeld antidepressiva Psychodynamische benaderingen worden gebruikt om mensen bewust te maken van de wortels van hun zelfdestructieve gedragspatronen en beter aangepaste manieren te leren. Beck’s aanpak is erop gericht om de gedachten die iemand over zichzelf heeft te identificeren en te corrigeren. Bijvoorbeeld ik ben slecht of hulpeloos. Linehan’s dialectische gedragstherapie is een combinatie van cognitieve gedragstherapie en ondersteunende technieken, speciaal ontwikkeld voor Borderline persoonlijkheidsstoornissen. Belangrijkste kenmerk is acceptatie, omdat borderliners extreem gevoelig zijn voor minste tekenen van afwijzing. Behandeling met geneesmiddelen vormt geen behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen. Antidepressiva of angstremmende middelen worden soms wel gebruikt om depressie of angsten die samengaan met de persoonlijkheidsstoornis te behandelen. Antidepressiva: SSRI’s: blokkeren de heropname van serotonine in de neuronen, waardoor de serotonineconcentratie in de synapsspleet hoger wordt, hiervan wordt de stemming beter.

Volgende week Cognitieve stoornissen en stoornissen die samenhangen met het ouder worden. (Hoofdstuk 7 Nevid)