Patiëntveiligheid in de Eerstelijn 1

NEO-partners en LVG . Programmaleiding Els Eijssens Anneke Venema

Kennismaking en Patiëntveiligheid Wie zijn hier? Hebben jullie ooit te maken gehad met onveiligheid als patiënt? Houden jullie je binnen je praktijk expliciet bezig met patiëntveiligheid? 3

Definitie patientveiligheid Volgens WHO: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. 4

Definitie VMS Beleid/onderzoek ≠ Praktijk  Do no harm! VIM 5

Begrippen Bijna incident Incident Calamiteit Klacht Schade Veiligheidscultuur Vermijdbare schade Bijna-incident Elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon bereiken. Incident Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Calamiteit Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt/cliënt. Klacht Beklag van een patiënt. Deze kan gaan over een incident, maar dat hoeft niet. Schade Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. Veiligheids cultuur het geheel van normen, waarden, opvattingen en imgangsvormen t.a.v. patientveiligheid. Of een cultuur waarin sprake is van openheid en transparantie en waarin medewerkers – ongeacht hun positie- bereid zijn incidenten te melden om daarvan te leren. Vermijdbare schade Schade aan de patiënt veroorzaakt door niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen in het zorgsysteem Ook nog: Fout Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning). toelichting: in het begrip fout een oordeel besloten. Het oordeel is, dat het niet zo gegaan is als had gemoeten. Een fout is per definitie vermijdbaar, soms ook verwijtbaar. Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (behandelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. toelichting: een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces.

Patiëntveiligheid in het nieuws Duizenden mensen opgenomen in ziekenhuis door bijwerking medicijnen 1735 vermijdbare sterfgevallen Infectiegevaar door gebruik van besmette naalden Fouten in medische informatieoverdracht 7

Hoe onveilig is de eerste lijn? Onderzoek NIVEL 2008 (buitenland) Onderzoek Dorien Zwart (Spiegelproject) Onderzoek IQ Healthcare eind 2009 8

Hoe onveilig is de eerste lijn? Onderzoek IQ Healthcare 5000 dossiers (HA, HAP, VLK, TA, Paramedici) 8-58 incidenten per 1000 dossiers 2 blijvende (niet levensbedreigende schade) per 5000 dossiers 7 ziekenhuisopnames per 1000 HA dossier (vermijdbaar en niet vermijdbaar) Dossieronderzoek lastig… 9

Hoe onveilig is de eerste lijn? Oorzaken incidenten uit onderzoek IQ Healthcare kwaliteit van dossiervoering klinisch redeneren bij diagnostiek behandelingsmethode (o.a. medicatievoorschrift) montoring van behandeling samenwerking tussen zorgaanbieders 10

Patiëntveiligheid NIET in het nieuws Veel weten we nog niet Overdracht (Isalaklinieken) Dit mag nooit meer gebeuren. 11

Veel gaat goed Gedreven professionals Veiligheidsbarrières 12

‘Swiss Cheesemodel’ James Reason Ontstaan Incident Titel tekst ‘Swiss Cheesemodel’ James Reason 13

Wat doet men LANDELIJK? Congres IGZ patiëntveiligheid 2008 Project Zorg voor Veilig (eind 2008) Handreiking Patiëntveiligheid LHV 2009 Perinatal audit Normen Verantwoorde Zorg (V&VN/Actiz) 14

Wat doet men LANDELIJK? Bestuurlijke verklaring 20 oktober 2009: Highlights beroepsgroepen en koepels Beleid- en strategie -VIM voor alle beroepsgroepen - Borging in accreditatie/certificeringsschema’s (HKZ, NPA) Patientveiligheidskaart (NPCF) Patientveiligheidscultuur (Scope) Deskundigheidsbevordering Verbeteracties op Zorg voor Veilig thema’s 15

Wat doet men LANDELIJK? Bestuurlijke verklaring 20 oktober 2009: Highlights HA, Apothekers, Trombosedienst, VK en V&VN Veiligheidsbeleid op organisatie (praktijk)niveau -VIM-procedure voor alle praktijken/organisaties Deelname aan Meldweek 27 september - 3 oktober 2010 Acties op Zorg voor Veilig thema’s (5) Bewustzijn risicovol karakter handelen Casuistiek 2 x per jaar VIM-procedure Gegevensbestand incidenten en trends Verbeteracties Beoordelen effectiviteit daarvan 16

Wat doet men LANDELIJK? Bestuurlijke verklaring 20 oktober 2009: Highlights overige disciplines Veiligheidsbeleid op organisatie (praktijk)niveau -VIM-procedure voor alle praktijken/organisaties Bewustzijn risicovol karakter handelen Casuistiek 2 x per jaar Deelname aan Meldweek 27 september - 3 oktober 2010 Verbeteracties 17

In de praktijk: Hoe kun je zorg veiliger maken? Beleid en strategie Cultuur Risico-inventarisatie en- analyse Kwaliteit verbeteren (richtlijnen, kwaliteitstrajecten) Incidenten melden (VIM) Patiënten inbreng (luisteren en horen) 18

Beleid en Strategie Patiëntveiligheid op het netvlies bij MT, directeur, coördinator?  Patiëntveiligheid genoemd in jaarplan? Concrete acties patiëntveiligheid? VIM?  Risico-inventarisatie (landelijk en eigen werkplek)?  Wat verwachten medewerkers van leidinggevenden?  Hoe is de inrichting van de organisatie? 19

Cultuur 20

Cultuurladder Patiëntveiligheid 21 Bron: UMC Utrecht

Cultuuraspecten Teamgeest, samen doen Goede overdracht Niet straffende reacties Open communicatie Feedback en leren van fouten Duidelijke verwachtingen en acties van leidinggevenden Steun vanuit leiding/management Adequate personele bezetting

risico-inventarisatie Prospectieve risico-inventarisatie Risico’s in beeld hebben Landelijk & werkplekspecifiek Verbeterplannen uitvoeren Monitoren en evalueren Herhalen……. 23

 Wat zijn de risicogebieden in de eerstelijnszorg? 24

Risicogebieden Beroepsgroepen met hogere risico’s Antistolling Overdracht van (medicatie)gegevens en afstemming bij meervoudige problematiek Medicatie “achter de voordeur” Perinatale sterfte Telefonische bereikbaarheid bij spoed Triage (urgentieherkenning) Actueel en compleet patiëntendossier Overdracht van medicatiegegevens NSAID’s 25

Risicogebieden Beroepsgroepen met lagere risico’s Meldcode kindermishandeling Vroegsignalering dementie Decubitus Valpreventie Actueel en goed patiëntendossier Overdracht van gegevens en afstemming bij meervoudige problematiek Medicatiegebruik achter de voordeur 26

Verbeteren Anders kijken, anders doen Richtlijnen Kwaliteitstrajecten Perinatale audit, HKZ, VMS inrichten Projecten op bepaald risicogebied (medicatie, vallen) 27

Patiënteninbreng 28

Doel Programma Zorg voor Veilig  Bewustzijn versterken  Praktische werkwijzen invoeren m.b.v. Digitale Toolkit Patiëntveiligheid 29

Zorg voor Veilig Fase 1: Draagvlak en tools 2009 Fase 2: Het werkveld aan de slag 2010 Fase 3: Het werkveld pakt door 2011 30

Zorg voor Veilig Fase 1: Draagvlak en tools 2009 31

Zorg voor Veilig Draagvlak: inventarisatieronde Koepels en ROS overeenstemming risicogebieden overeenstemming plan van aanpak 2010 32

PATIËNTVEILIGHEID EERSTELIJN www.ZorgVoorVeilig.nl NEO LVG  TOOLKIT PATIËNTVEILIGHEID EERSTELIJN QUICK SCANS PATIENTVEILIGHEIDS-KAART VEILIG INCIDENT MELDEN ZORG VOOR VEILIG MODULES NIEUWS EN DISCUSSIEFORUM

Fase 2: Het werkveld aan de slag 2010 Aanjaagprojecten in 3 tranches Maatwerk per locatie (in aanjaagprojecten) Ontwikkeling Zorg voor Veilig modules door IVM  Flexibel pendelen tussen top, bottom, voorlopers, instrumentmakers, kwartiermakers en borgers. Ten dienst staan & overtuigend , inspirerend zijn Informeren van stakeholders in de regio 34

Tranche 1 VIM (6x) NSAID’s Medicatie “achter de voordeur”

. Soort aanjaag project Locatie Betrokken VIM koepel GZC Zorggroep Almere ROSA VIM HAP Primair VHN Raedelijn VIM ZG DOH Fast VIM Samenwerkingsverband GZC Assen, Terwinksele, Arnhem ProGez Beyaert Caransscoop

. Soort aanjaag project Locatie Betrokken Medicatie achter de voordeur Amsterdam TZ, APO,HA, ELA NSAID en maagmiddelen Vaststellen voor 1 april ?

Tranche 2 Overdracht medicatiegegevens Antistolling Actueel en compleet dossier Overdracht en afstemming bij meervoudige problematiek Vroegsignalering dementie

Tranche 3 Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Decubitus Valpreventie

Overige activiteiten Factsheet Zorg voor Veilig Website (i.o) onder NEO: www.zorgvoorveilig.nl Artikelenserie in ‘Eerstelijns’ Presentatie op congressen en bijeenkomsten Landelijke (start)bijeenkomst eind 2010/begin 2011 Nationale Meldweek: 27 sep-3 okt. (met IQ Healthcare)

Vervolg acties 2010 Voorbereiding tweede tranche maart/april 2010 Locatie voor/na zomer bekend Start tweede tranche september Monitoren lopende projecten Derde tranche voorbereiden Fase 3 ontwikkelen: Het werkveld pakt door

Patiëntveiligheid in de regio What can I do? To err is human Melden van incidenten Cockpit gradient Ervaren en anders kijke 42