Respect voor autonomie of ingrijpen? Omgaan met morele dilemma’s in de huisartsenzorg voor ouderen met cognitieve achteruitgang S van Bruggen, DP Touwen, J Gussekloo, DP Engberts

Achtergrond en vraagstelling Bij kwetsbaarheid of cognitieve achteruitgang kan twijfel ontstaan over de beslissingsvaardigheid van een oudere patiënt Vraag: hoe gaan huisartsen bij oudere patiënten met afnemende beslissingsvaardigheid om met dilemma’s tussen respect voor autonomie en ingrijpen in de zorgsituatie om schade te voorkomen?

Onderzoeksopzet Dataverzameling: diepte-interviews met 18 huisartsen Zelfgenoemde lastige casus bij thuiswonende oudere, waarbij dilemma tussen wel of niet ingrijpen in zorgsituatie centraal stond Algemene opvattingen over respect voor autonomie versus ingrijpen bij verminderend beslissingsvaardige ouderen Huisartsen Geworven via nieuwsbrief Leids Eerstelijns Onderzoeksnetwerk (LEON). Voorwaarden: Minimaal 5 jaar praktijkervaring Variatie in verstedelijking, leeftijd, sekse, type praktijk Analyse Alle interviews zijn verbatim uitgeschreven Uitspraken zijn thematisch gecodeerd en in categorieën ingedeeld

Bevindingen Uitgangspunt: de patiënt beslist “Patiënt beslist, voorzover hij beslissingsvaardig is” Ja, ik denk dat je moet weten: is de patiënt nog wel compos mentis? En als ik me daar een positief oordeel over kan vormen, dan respecteer ik wat de patiënt wil. “Patiënt beslist, ook als hij dement is” Ik doe zaken met de cliënt, of hij nou dement is of rood, blauw of zwart… Ik heb een behandelrelatie met de cliënt, en met niemand anders in principe, dus ik vind dat dat voorgaat. En dan kan de familie nog zo piepen of “wel” of “niet” roepen, maar in principe heb ik iets afgesproken met de patiënt.  

Bevindingen (2) In praktijk: bij verminderd wilsbekwame ouderen grepen huisartsen meestal in, wanneer zij dat noodzakelijk achtten – ook als dat tegen de wil van patiënt of naasten inging Casus: geheugenonderzoek tegen de wens van de oudere Gaat het wat minder goed, dan is er druk van de omgeving en mantelzorg, bijvoor- beeld voor verwijzing naar een psychogeriater (…). Zodanige patiënten mag je wel verwijzen zonder dat de patiënt het daarmee eens is.” Casus: gedwongen opname op een gesloten afdeling tegen de wil van zoon “Laatst hadden wij een demente man die erg angstig was en alleen woonde. Zijn zoon vond het allemaal wel meevallen, dus die hield opname maar tegen. Uiteindelijk hebben wij het toch gedaan. Toen werd hij nog wilder, dus hij ging de verpleging en medebewoners te lijf. Afijn, het is een crisisdienst geworden, en hij is nu op een gesloten afdeling in een ander verpleeghuis. En die zoon ontkent maar alles. Ja, dat is lastig.”  

Bevindingen (3) Of men wilsbekwaamheid als complicerend beschouwt, verschilt “Verminderde wilsbekwaamheid leidt niet tot dilemma’s, want juiste zorg komt vanzelf in beeld” Over het algemeen heb je het vaststellen van wilsonbekwaamheid niet nodig, omdat je als arts iemand toch wel kan overtuigen dat hij een bepaalde richting op moet (…) Alleen met veel vertraging soms, met veel somatische problematiek ook. Mensen vallen toch en breken iets, nou ja, verzin het maar “Ook bij verminderde wilsbekwaamheid kan oudere beslissingen nemen“ Als iemand soms verward is en dan weer helder, dan kan je dat heldere moment best gebruiken om te kijken wat je kan doen. Ik denk dat het zelden een echt probleem zal geven.” “Verminderde wilsbekwaamheid: lastig” “Dat is een beetje een schemergebied, heb ik het idee. Je dwingt een patiënt tot iets, terwijl hij aangeeft: “Ik wil niet.” Met gewone psychiatrische patiënten zou dat absoluut niet kunnen.”

Bevindingen (4) Geleidelijke toename betrokkenheid contactpersoon bij besluitvorming zonder expliciet overleg vooraf Dikwijls is er een contactpersoon bekend Praktische motieven om de contactpersoon ook bij het beleid te betrekken Doorgeven wat er met de oudere is afgesproken etc. Gaandeweg: van contactpersoon tot medebeslisser Sommige huisartsen bespraken vertegenwoordiging wél met pt.

Beschouwing Uitgangspunt: de patiënt beslist Praktijk: bij verminderd wilsbekwame ouderen greep men, indien noodzakelijk geacht, meestal in – ook tegen de wil van patiënt of naasten Niet alle huisartsen beschouwden verminderde wilsbekwaamheid als complicerend bij de besluitvorming Geleidelijke verschuiving van contactpersoon tot vertegenwoordiger, zonder expliciet overleg vooraf

Beschouwing (2) Principe van respect voor autonomie: onderscheid tussen smalle en brede interpretatie (Nuffield Dementia Report 2009) Smal: recht van een individu op geen bemoeienis van buitenaf Breed: ondersteuning bieden aan een individu bij het uitoefenen van zijn autonomie en behoud van zelfstandigheid Ondersteuning van zelfstandigheid oudere kan gezamenlijke doelstelling zijn van de oudere, zijn naasten en de huisarts Conclusie: ingrijpen in zorgsituatie bij oudere patiënt met cognitieve achteruitgang kan moreel aanvaardbaar zijn