Inflammatory Bowel Disease Update Richtlijn 2009 Handleiding 2014-2015 Wat nodig is: - Heldere communicatie. Wat we hebben geleerd: Samen optreden geeft een krachtig signaal De schatkaart met te ontdekken schatten is waanzinnig groot, maar we kunnen niet alle sporen volgen We kunnen goed gebruik maken van elkaars sterke kanten Mijn specifieke bijdrage hieraan: - Eigen toko optuigen zodat bijdrage gewaarborgd is Behandeldoelen M.J. Pierik

Behandeldoel ZvC CBO richtlijn 2009: Inductie en onderhoud van remissie ECCO Guidelines 2010 Remission = No Symptoms = CDAI < 150 “’ clinicians are often poor judges of disease activity; therefore objective evidence of disease activity should be obtained (inflammatory markers or colonoscopy as appropriate) before starting or changing medical therapy.” Steroid free remission Prevent surgery + Novel emerging target: change the disease course Identify poor prognosis patients Patients in remission should regularly be clinically assessed The consequence of monitoring of CRP is unclear Repeated endoscopy (or imaging) is not recommended This concept is supported by the Study of Biologic and Immunomodulator Naive Patients in Crohn's Disease (SONIC), in which the benefit of therapy was significantly higher in those patients with endoscopic evidence of active disease at entry to the trial.1 Factors at diagnosis that were associated with this outcome included young age (b40 years), initial need for steroid therapy and the presence of perianal disease.

Behandeldoel ZvC Phenotype at diagnosis Non-disabling % N=166 Multivariate Age < 40 y 77.1 87.7 OR 2.1 [95% CI: 1.3-3.6] Disease location : - small bowel - small bowel + colon - colon only 44.6 25.9 29.5 32.8 39.4 27.8 Perianal disease 17.5 26.4 OR 1.8 [95% CI: 1.2-2.8] Steroids for the first flare 37.3 65.2 OR 3.1 [95% CI: 2.2-4.4]), Beaugerie, Gastroenterology, 2006

Behandeldoel CU CBO 2009 inductie en maintenance steroid vrije klinische remissie + colectomie voorkomen ECCO Guideline UC 2014 Remission = no symptoms + no mucosal inflammation No scoring system adequately validated Different definition cut-off remission in different trials Clinical Practise: Stools ≤ 3, + no blood, no urgency Predicts endoscopic remission with 86% sensitivity and 76% specificity Truelove & Witts score to diagnose acute severe colitis Steroid free remission Prevent surgery We arbitrarily defined CD course as disabling during the 5-year period following diagnosis when at least 1 of the following criteria was present in this time interval: more than 2 steroid courses required and/or dependence on steroids12; further hospitalization after diagnosis for flare-up or complication of the disease; presence of disabling chronic symptoms (cumulative time of more than 12 months of disabling symptoms (diarrhea with nocturnal and/or urgent stools, intense abdominal pain because of intestinal obstruction, fever, fatigue attributable to the disease, joint pain, painful uveitis or pyoderma gangrenosum) within the 5-year study period); need for immunosuppressive therapy; and intestinal

Probleemstelling Ziekteverloop van IBD op langere termijn wordt niet beïnvloed   In de literatuur: Nieuwe geneesmiddelen Nieuwe behandelstrategieën Nieuwe behandeldoelen Histologische remissie Endoscopische remissie Biochemische remissie PROM

Probleemstelling Cellier C. et al. Gut. 1994

Probleemstelling? Wat is “ Mucosal healing”? Mucosal healing = disappearance of histological changes (Korelitz, Clin Gastroenterol 1984) Post operative mucosal healing = Rutgeerts score: i0-1 (Rutgeerts, Gastro 1990) Normal appearance or slight erythema + all chronic inflammatory infiltrations (Riley Gut 1991) Complete disappearance of all endoscopic lesions + histological healing in only 50% (D´Haens GIE 1999) Normal mucosal appearance or with erythema and loss of vascular pattern, 50% had infiltration of plasma cells and PMN (Bitton Gastro 2001) Disappearence “Creeping” mesenteriaal vet (Schäffler, Nat Clin Pract GE H 2005)

Probleemstelling? Histologische remissie = verdwijnen alle histologische veranderingen bij her evaluatie Maar: ZvC: discontinu CU: lokale behandeling distale ziekte Beperkte acceptatie begrip ano 2014 Toekomst: Endomicroscopie ? Neumann et al 2013 “Crohn’s Disease Endomicroscopic Activity Score

Author design n MH MH% timing Van Dullemen 1995 Open label IFX 10 Improvement CDEIS 90 4 D’Haens 1999 Radomised single IFX infusion 30 - Rutgeerts 2006 Accent I 99/573 Absence ulcerations CDEIS improvement 29 vs.3 44 vs 18 76 93 54 D’Haens 2008 STUTD 49/133 SES CD 0 absence ulcerations 73 vs 30 104 Schnitzler 2009 Observational IFX 214/614 Abscence ulcerations Partial: improvement no 45 22 33 24 Colombel 2008 MUSic open label Certulizumab 89 Absence of ulcers CDEIS <3 CDEIS 4 point change CDEIS <7 remission 5 11 18 61 62 42 28 Colombel (2008) SONIC 309/508 Absence of mucosal ulcerations (No score) 16 44 26 Rutgeerts (2009) Randomised ADA (EXTENT) 129 CDEIS <7 remission no ulcerations Improvement of lesions CDEIS< 4 SES-CD <5 27 52 12

Probleemstelling Author design n MH MH% timing Rutgeerts (2005) Multicenter Randomised, IFX (ACT1–ACT2) 726 ACT1 (Mayo 0–1) ACT2 (Mayo-1) Mayo 0 62 50 45 60 46 27 8 30 54 Afif (2009) Ada uncontrolled open label 20 Mayo 0-1 Reinisch (2011) Multicentre randomize d ADA 390 47 Sandborn 494 41 25 52

Probleemstelling Endoscopische remissie = Normale mucosa voor het oog van de endoscopist op de plaats waar eerder inflammatie was Probleem Vereist vergelijken van 2 onderoeken inter-observer reporduceerbaarheid endoscopische scores niet goed Voor dagelijks gebruik noodzaak Gevalideerde definitie endoscopische remissie Richtlijn timing endoscopische her evaluatie Consensus welke score en welke cutoff + beeldvorming dunne darm bij de ZvC

Why Biochemical Remission Buri et al: Swiss Med Wkly. 2012

Fecaal Calprotectin * * * 20 000 10 000 1000 100  10 Mucosal healing Crohn´s disease active / remission Ulcerative colitis active / remission Scand J Gastro 2004

Probleemstelling

Probleemstelling Fecaal Calprotectin Goede correlatie met endoscopische scores Associatie met endoscopische remissie Monitoring respons op behandeling mogelijk Voorspelt recidief na 1 jaar Maar Slechte correlatie L1 fenotype Sipponen et al AP&T 2008 Verhoogde waarden bij patienten met normale endoscopie Geen gevalideerde definitie remissie Grijze zone waardes

Probleemstelling PROM? Quality of Life IBD-Control Questionaire IBD-Q, SF-36 Relation with long term remission not studied IBD-Control Questionaire Bodger et al. Gut 2013 IBD-Disability Questionaire Allen et al. AP&T 2013 Medication Adherence

Probleemstelling Adherence = Haynes1 definition: “The extent to which a person’s behavior (in terms of taking medications, following diets, or executing lifestyle changes) coincides with medical or health advice.” 43% - 60% volwassenen volgen behandeladvies niet strikt 5.5 maal hogere kans op opvlamming Kane S Am J Med. 2003

Conclusies Langetermijnresultaten van behandeling IBD zijn matig Tot dusver behandelen van klachten en symptomen Behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen van objectief gemeten inflammatie vermoedelijk betere langetermijnresultaten Dit is maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk Voor opname in richtlijn eerst noodzaak voor Validatie cutoff waardes endoscopische scores en biochemische markers Prospectieve studies naar lange termijnresultaten met endoscopische remissie of biochemische remissie als primair eindpunt

Aanbevelingen ZcV Verandering van behandel strategie eventueel in geselecteerde patiënten  Global Physician’s Assessment is vooralsnog een redelijke methode voor het bepalen van effect van therapie Opvolgen PROM wordt aanbevolen 12-14 weken na start behandeling her evaluatie of steroïd vrije remissie werd bereikt Fecaal calprotectine rol bij sequentiële bepaling in één patiënt Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12 - en vitamine D-deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Osteoporose of osteopenie door middel van DEXA in risicogroepen  

Aanbevelingen CU Behandeldoel = steroïdvrije klinische remissie < 3 ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang Bij fulminante CU Truelove & Witts en Travis-criteria Herevaluatie steroid vrije remissie w12-16 Objectivatie inflammatie voor aanpassen van een behandeling Voor endoscopische – of biochemische remissie ontbreekt een standaarddefinitie Rol voor fecale markers door sequentiële bepaling Screening naar anemie en ijzer- deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Screening osteoporose of osteopenie in risicogroepen

Discussiepunten Termijn herevaluatie na start therapie Plaats endoscopische remissie Plaats biochemische markers Streefwaarden en wijze suppletie Ijzer, transferrine saturatie Vitamine D

Conclusie – nieuwe elementen vanaf 2014/2015 Zeker doen Mogelijk doen Sequentieel bepaling fecale markers Aanpassen behandel strategie in patienten met verhoogde kans ernstige ziekte Herevaluatie steroid vrije remissie 12-14 weken na start behandeling Objectivatie inflammatie voor aanpassen behandeling Behandelen anemie en deficienties PROM Aandacht voor adherentie

Evt aanvullingen naast discussie Mailadres ICC A.vanBodegraven@orbisconcern.nl