Ergotherapie bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers “Flitspresentatie” Ergotherapie bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers

Karakteristiek aan de werkwijze van de EDOMAH ergotherapeut Enkele inhoudelijke aspecten met voorbeelden toegelicht. Vooral gefocused op de onbekende kanten van ergotherapuie. Vraag evt waar men ergotherapie van kent (meestal hulpmiddelen) geef aan dat deze presentatie informatie wil toevoegen..

Vraaggericht Een alleenstaande oudere vindt het heel vervelend dat ze oa last heeft van verminderde orientatie in tijd en persoon. Zo haalt ze bijvoorbeeld namen en leeftijden van haar kinderen door elkaar. Hierdoor kan zij de verjaardagen van de (klein)kinderen niet meer bijhouden. Dit is nu extra belangrijk voor haar omdat ze bang is dat ze “missers” begaat naar de (klein)kinderen toe. En dat vindt ze erg pijnlijk. Ze wordt er enorm onzeker van. Tegelijk zou ze willen laten blijken hoezeer ze de aandacht van de kinderen waardeert Crux: er wordt vooral ingegaan op de ervaren problemen door de oudere. De oplossing waar naar gestreeft wordt past bij de beleving en intenties van de oudere. Dat wil niet zeggen dat er geen oog is voor risico’s bijvoorbeeld bedorven eten in de koelkast. Dat wordt uiteraard ook onderdeel van de ergotherapie interventie, juist omdat de omgeving zich daar vaak zorgen over maakt. Daarom is de mantelzorger cq omgeving heel erg betrokken in de behandeling. Bij deze oudere geldt: Voorheen stuurde ze hen graag een van haar zelfgemaakte kaarten toe. Nu durft ze dat niet goed meer, omdat ze bang is dat ze de plank misslaat. Met behulp van een zelfgemaakte kalender met de namen van de kleinkinderen met foto en leeftijd , kan ze een geschikte kaart uitzoeken en opsturen. In samenwerking met haar kinderen en kleinkinderen wordt de kalender up-to-date gehouden qua foto’s.

Mantelzorger wordt nadrukkelijk betrokken. De echtgenoot (en mantelzorger) ondersteunt mevrouw A. tijdens het oppassen op de kleinkinderen, door zorg te dragen voor eten en drinken en initiatiefname bij spelletjes en bezigheden. Hij vindt dit belangrijk maar ook erg vermoeiend. Mede hierdoor heeft hij onder andere zijn lidmaatschap bij de biljartvereniging opgezegd. De zorg en het resultaat van het kleden en de uiterlijke verzorging leiden tot irritaties tussen hem, hun dochters en zijn echtgenote. de mantelzorger ervaart in de zorg eigen zorgen, vragen en moeilijkheden. Naast de beperkingen en vragen van de patiënt, zijn de vragen en ervaringen van de mantelzorger ook onderdeel van de ergotherapie interventie. In deze casus is de ergotherapuet apart met de mantelzorger in gesprek gegaan en hebben ze gesproken over het effect van een juiste benadering en de manier waarop de mantelzorger dit tijdens het aankleden kan toepassen. De adviezen worden in de toegepaste situatie besproken en zo nodig geoefend.

Normen en waarden van oudere met dementie èn mantelzorger(s) Een oudere met dementie is trots op haar uiterlijk. Zij kiest kleding zelf met zorg uit en wil er graag netjes uitzien. Haar dochters daarentegen vinden dat zij er steeds onverzorgder uit gaat zien; de kleding die ze uitkiest past niet goed bij elkaar en ziet er ‘versleten’ uit. De oudere piekert er niet over om andere kleding aan te schaffen. ‘Zonde van het goede goed!’, vindt zij. Zij voelt zich “betuttteld”. Het wordt een twistpunt en de irritaties nemen toe. Aankleden is voor zowel de oudere met dementie als de dochters een belangrijk doel/prioriteit maar er zit een heel ander belang achter. Uiteindelijk wil de oudere met dementie vooral zelf kiezen wat zij aantrekt, en vasthouden aan haar ‘favoriete kledingstukken’. Deze kleding is bekend voor haar en zij grijpt erder naar de “bekende” kledingstukken. Prioriteit van dochters is een juiste combinatie van kleding waardoor hun moeder er netjes uitziet. De ergotherapeut heeft in de oplossing met rekening gehouden met de waarden en normen van beide partijen. De uiteindelijke oplossing was vooraf uitzoeken van combinaties die voor beide partijen acceptabeld waren. De oudere trok die combinaties aan en er werd een foto van genomen. Die foto werd aan de binnenzijde van de kast gehangen en de kleding werd als een “setje” op de hanger weggehangen, wederom met foto. Zo kon de oudere zelf kiezen wat ze aantrok en had ze een acceptabele combinatie “setje” aan. Het succes zit niet zozeer in de oplossing zelf als wel in de manier waarop de oplossing voor beiden acceptabel is.

Rekening houden met beperkingen. Mogelijkheden gebruiken. In gesprek met oudere die steeds de huissleutels kwijtraakt, tot grote irritatie van mantelzorger: ‘U bent vaak uw sleutels kwijt, waardoor u uw huis niet binnen kunt komen. Gelukkig heeft uw zoon de sleutels en kan hij van zijn werk komen om ze u even te brengen. Uw zoon heeft soms het idee dat u daarom te gemakkelijk over uw huissleutels denkt en er niet alert genoeg meer op bent. Uit observatie / gesprek bleek echter dat uw zakken zo vol zitten dat u de sleutel niet herkent bij het zoeken.’ U vindt het handig om van te voren alles bij u te steken, juist omdat u bang bent dat u iets vergeet. Helaas kunt u daardoor uw sleutels niet onderscheiden van alle andere spullen in uw jaszakken. Het is belangrijk om te bedenken op welke manier u uw sleutels terug kunt vinden.’ Vraag de aanwezigen om in de huis te kruipen van de ergotherapeut en na te gaan welke interventies zij waarschijnlijk het meest succesvol achten. Vraag vooral waarom zij denken dat iets wel of niet zal werken!

Rekening houden met beperkingen. Mogelijkheden gebruiken Scenario 1: Hulpverlener: Kunt u niet beter proberen om wat minder spullen bij u te steken? Oudere: Hoezo? Nou, u neemt ook dingen mee die u waarschijnlijk nauwelijks nodig zult hebben, zoals uw fietssleutels. Daardoor raakt u misschien in de war. Als u die voortaan thuis laat, kunt u, met minder spullen in uw jaszak, mogelijk uw huissleutel wel op het gevoel herkennen. Oudere: Ja maar, wat moet ik wel en niet meenemen? Hulpverlener: Dat wat u het minst gebruikt … (kunt u) bijvoorbeeld … Scenario 2: Ergotherapeut: Hoe zou het voor u mogelijk zijn om de sleutel te onderscheiden tussen de andere spullen? Oudere: Ik voel altijd naar de sleutels … maar dat is niet genoeg? Ergotherapeut: Het is belangrijk dat u in uw jaszak uw sleutel op het gevoel kunt herkennen. Dan bent u geholpen. Oudere: Nou, dan hang ik er toch gewoon een dingetje aan of zo. Ergotherapeut: Goed idee, misschien een soort sleutelhanger? Een die groot genoeg is of herkenbaar genoeg? Oudere: Ik heb zo’n ding van mijn kleinzoon gekregen (lacht), dat is misschien wat. (Scenario 2 verschijnt bij klikken op muis of enter knop duwen.)De ergotherapeut in het bovenstaande voorbeeld moet zich ervan bewust zijn dat ze de strategie van de oudere in de kern verandert, zodat het voor de oudere niet meer herkenbaar en werkbaar is. De oudere neemt namelijk alles mee, waarvan hij inschat dat hij het nodig heeft. Bedenken wat hij wel/niet nodig heeft: dat is nou juist het probleem. Een strategie wordt altijd op een persoonlijke manier ingevuld. Als ergotherapeut observeer je de manier waarop de oudere de strategie gebruikt, en zoek je naar de manier waarop de strategie effectief wordt. Juist door de vertrouwde strategie(en) te gebruiken is het opnemen van de strategieën in de eigen handelswijze het meest waarschijnlijk. En daarmee blijft de regie in het handelen vooral bij de oudere. De ergotherapeut maakt gebruik van de strategie van de oudere, ook al is die op dat moment niet effectief. Die strategie kan door een toevoeging juist wel effectief worden: de gebruikte strategie blijft zo veel mogelijk ongewijzigd. Kortom: het idee van een sleutelhanger is niet verassend of nieuw, de effectiviteit van de oplossing is groot omdat de oudere het aansluit bij de oudere zelf en niet bedacht wordt vanuit het referentiekader van de ergotherapeut.

Effectonderzoek Klinische relevante verbeteringen primaire experimentele groep (n=68) – controlegroep (n=67) Klinische relevante verbeteringen primaire uitkomstmaten: vaardigheden (AMPS) (84% vs 9%) behoefte hulp (IDDD) (78% vs 12%) gevoel competentie (SCQ) (58% vs 18%) SCQ Om deze vraag te beantwoorden werd een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd onder 135 cliënten met dementie en hun mantelzorgers. De cliënten met dementie en hun mantelzorgers werden hiertoe als paar verdeeld over ofwel de experimentele groep, dit is de groep die ergotherapie kreeg, ofwel de controlegroep, de groep die 3 maanden op een wachtlijst werd geplaatst. De ergotherapeut en de cliënten en mantelzorgers waren op de hoogte van de groep waarin zij verdeeld waren, de onderzoekers waren geblindeerd voor de verdeling van de cliënten over de groepen. Er werd voorafgaand aan de ergotherapiebehandeling, na 6 weken en 3 maanden follow-up gemeten. Na 6 weken bleken de cliënten uit de ergotherapie groep, sterk verbeterd te zijn in vaardigheden en behoefte aan hulp bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten vergeleken met de cliënten uit de controlegroep: bij 84% van de cliënten in de ergotherapiegroep trad een klinisch relevante verbetering in vaardigheden op na 6 weken ergotherapie aan huis in vergelijking tot 9 % verbetering in de controlegroep. Dit verschil bleef behouden na 3 maanden follow-up. Bij de mantelzorgers verbeterde het gevoel van competentie. In de grafiek ziet u deze veranderingen in gevoel van competentie na 6 weken en na 12 weken follow-up. U kunt zien dat de groep met de oranje bolletjes (dit is de ergotherapie groep), na 6 weken sterk vooruitgaat en dat ook tussen 6 en 12 weken follow-up dit effect behouden blijft en de mantelzorgers na afloop van de ergotherapiebehandeling zelfs nog vooruitgaan. In tegenstelling tot de controlegroep (dit is de groep met de zwarte bolletjes), die ongeveer hetzelfde blijft in de loop van de tijd. De verklaring voor de stijging van het gevoel van competentie na afloop van de ergotherapie behandeling is waarschijnlijk dat mantelzorgers zich na afloop van deze behandeling steeds meer bekwamen in hun nieuwe manier van begeleiden. 6 12 (Graff, Vernooij-Dassen, Thijssen, Dekker, Hoefnagels,Olde-Rikkert, BMJ, 2006) Follow-up 8

3. Effectonderzoek (n=135): Klinisch relevante verbeteringen secundaire uitkomstmaten: kwaliteit van leven (Dqol) stemming (CSD, CES-D) gezondheidstoestand (GHQ) gevoel controle (Mastery Scale) Er werden secundaire maten na 6 weken en 3 maanden follow-up in kaart gebracht. Dit waren kwaliteit van leven, stemming en gezondheidstoestand, gemeten bij zowel de cliënten met dementie als hun mantelzorgers. Gevoel van controle over de situatie, werd alleen gemeten bij de mantelzorgers. De resultaten op de secundaire uitkomstmaten laten een vergelijkbaar beeld als op de primaire effectmaten zien. Dit kunt u zien in dit voorbeeld, de grafiek met de scores van de cliënten met dementie op de uitkomstmaat kwaliteit van leven, gemeten met de Dqol. Bij de cliënten met dementie uit de ergotherapiegroep (dit is de groep met de oranje bolletjes in de grafiek), verbeterde de kwaliteit van leven sterk na 6 weken, direct na afloop van deze ergotherapiebehandeling aan huis. (U kunt dit zien aan de oranje bolletjes die in de loop van de tijd omhoog gaan). Bij de cliënten uit de controlegroep, (dit is de groep met de zwarte bolletjes in de grafiek) verbeterde de kwaliteit van leven niet en verminderde zelfs in geringe mate. Ook hier kunt u zien dat het effect van de ergotherapiebehandeling aan huis op de kwaliteit van leven bij cliënten met dementie vrijwel geheel behouden bleef na 12 weken follow-up. 6 12 (Graff, Vernooij-Dassen, Thijssen, Dekker, Hoefnagels, Olde-Rikkert, J Gerontol Med Science, 2007) Follow-up 9

3. Kosteneffectiviteit Incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER): Kosten gezondheidszorgconsumptie cliënt (kostendagboek) & Effecten: succesvolle behandeling mantel- (klinisch relevante verbetering vaardigheden, zorger behoefte hulp, competentie) Resultaat: 1750 euro besparing per succesvolle behandeling De tweede en laatste centrale vraag van dit onderzoeksproject was of deze ergotherapie interventie aan huis ook kosteneffectief was. Voor berekening van de kosten werd de gezondheidszorgconsumptie van zowel de cliënten met dementie als van hun mantelzorgers bijgehouden in een dagboek en werd deze gezondheidszorgconsumptie vervolgens omgerekend naar kostprijzen. Dit betroffen zowel de kosten voor medicijngebruik als bijvoorbeeld van consulten aan huisartsen, de uren thuiszorg die men ontving, maar ook diensten als tafeltje dekje. De effecten werden berekend op basis van het aantal succesvolle behandelingen, dit zijn behandelingen waarbij een klinisch relevant verschil op zowel de vaardigheden en behoefte aan hulp bij de cliënten met dementie als op gevoel van competentie bij hun mantelzorgers optrad. Na berekening van de incrementel kosteneffectiviteitsratio bleek,dat er een besparing optrad van 1750 euro per succesvolle ergotherapie behandeling . Wij adviseren op basis van de in dit onderzoek aangetoonde effectiviteit en kosteneffectiviteit om deze ergotherapiebehandeling aan huis bij ouderen met dementie en hun mantelzorgers als voorziening in te voeren in de nederlandse gezondheidszorg. (Graff, Adang, Vernooij-Dassen, Dekker, Jönsson, Thijssen, Hoefnagels, Olde-Rikkert. BMJ, 2008) 10

Verwijzingen. Ouderen met dementie en/of mantelzorgers die Moeilijkheden ervaren tijdens uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Vragen hebben over het verbeteren/vergemakkelijken van dagelijkse activiteiten Mantelzorgers kunnen ook een verwijzing voor zichzelf vragen. Kan of -of