NVTZ alg. ledenvergadering “Kwaliteit en veiligheid” Rol van: Professionals, Raad van Bestuur, Raad van Toezicht Utrecht, 10 november 2011 Wim Schellekens, strategisch adviseur

Loopbaan, achtergrond Huisarts (1973-1983) Medisch adviseur Ziekenfondsraad (1983-1989) Directeur patiëntenzorg Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (1989-1998) Algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (1998-2005) Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg IGZ (2007-2011) Strategisch adviseur (2011-) Motto: “Wie stopt met beter worden, houdt op met goed te zijn” (Cromwell)

Overzicht: Rollen en verantwoordelijkheden Wat betekent: “in control”? Wat is risicomanagement? Welke informatie is nodig? Onderliggende waarden en principes - patiënt - private instelling met een publieke opdracht - reputatie of patiënt?

Crises met ernstige patiëntenschade Elkerlyk: ruzie gynaecologen Radboud: ruzie cardioanaesthesie Enschede: solistische neuroloog IJsselmeer: falend kwaliteitsbeleid Emmen: solistische chirurg Hoorn: solistische orthopeed Purmerend: ruzie gynaecol.-verlosk. Maasstad: ruzie microbiol - ZH-hyg, falend Q- en risicomanagement Arkin-GGZ: falend kwaliteitsbeleid VT in de care: falend kwaliteitsbeleid Governance faalde  Professionals ? Raad van Bestuur ?? Raad van Toezicht Niet “in control”

Raad van Toezicht Tot voor kort: Nu: Rol: Erebaan, lobbybaan Druk: Rustig op de achtergrond, leuk, eervol, ontspannen, doe ik er bij Aandacht: financiën, productie, bouw, going concern Positie RvB: afhankelijk van geld en relatie met professionals Nu: Rol: Competentie, kunst, kunde fulltime job parttime uitgevoerd Druk: Zware verantwoordelijkheid, echt werk, leuk, vraagt aandacht Aandacht: idem + markt, zorg, risico’s, reputatie, zorgverzekeraar, bank Positie RvB: idem + zorg, positie in de markt, ondernemen, crisis

Rolopvatting “Sturen op Kwaliteit en Veiligheid” Letterlijke citaten (2008!): “Raad van Bestuur heeft niets met kwaliteit te maken, dat bepalen we zelf wel” (Orde) “Raad van Bestuur? Niets mee te maken, specialisten runnen het ziekenhuis” (Specialist STZ-ziekenhuis) “Kwaliteit-patiëntveiligheid? Daar ga ik niet over. Ik weet er ook niets van. Dat is voor mijn divisiedirecteuren.” (Vz, RvB UMC) Raad van Toezicht: moet ver weg blijven; Raad van bestuur bestuurt. (Vz.RvB ZH) “Zolang midden-management niet zegt dat het niet-goed gaat, gaat het goed” (Vz.RvB Ziekenhuis Twenteborg, Almelo) “Ik wist van niets. Kwaliteit-patiëntveiligheid is voor de medische staf, dan voor IGZ, dan voor RvB. Niet voor de RvT.” (Borghouts, Vz.RvT IJ-ZHen, NOS, NRC) En nu in 2011? Na: Radboud, Almelo, IJ-Zhen, Emmen, Purmerend, Hoorn, Maasstad?

Verantwoordelijkheden ! Wie is verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van de zorg? De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk! Wat is dan de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht? De RvT is ervoor verantwoordelijk, dat de RvB haar eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid aantoonbaar waarmaakt! En de professionals dan?

Grootste risico’s IGZ-ervaring Vakmanschap (overwaardering), onvoldoende ervaring, geen toetsing Niet doen wat we weten: richtlijnen, hygiëne, checklists, bundels Geen behandelplan, gebrekkige statusvoering Geen cultuur van op elkaar toezien Onderlinge verhoudingen: heet en koud conflict Gebrekkige samenwerking, domeinconflicten, onduidelijke TBV’s, afstemmingsproblemen, Overdracht, coördinatie, informatie Verantwoording afleggen gebeurt niet Hokjesgeest: disciplines, afdelingen, lijn-staf, zorg-geld Introductie nieuwe technologie en werkwijzen Onveilige cultuur, hiërarchische verhoudingen Geen lerende/voortdurend verbeterende cultuur Niet tijdig ingrijpen  “gekookte kikker syndroom”

Vraag aan de Raad van Toezicht Is de Raad van Bestuur “in control”? Risico’s: in beeld? voorkómen? tijdig onderkennen? gevolgen minimaliseren? Informatie: harde informatie zachte informatie Balans vertrouwen  controle

Balans tussen vertrouwen en controle MS + RvB (RvT) (IGZ) intrinsieke motivatie ruimte, vrijheid vrijwillig, veilig patiënt motiveert vBi n Bu extrinsieke motivatie keurslijf verplicht reputatie is leidend wantrouwen, defensief vBu n Bi PM: pers, politiek, IGZ Toezicht is gebaseerd op vertrouwen, tenzij….

Governance van kwaliteit en veiligheid !! Belang van de patiënt is leidend !! Professionals: vakmanschap, professioneel kwaliteitsysteem samenwerken, elkaar aanspreken, verantwoording afleggen Raad van Bestuur: - sleutelvraag: “in control”? - Q/PV is kerntaak !! stimuleren/faciliteren, resultaatgericht sturen/verbeteren verantwoording vragen, risicomanagement !! soft signals, harde/zachte informatie, pluis – niet pluis + - niet accepteren van het niet-acceptabele, - zo nodig tijdig en hard ingrijpen Raad van Toezicht: “wakker geworden”: dilemma’s RvT toezicht op eindverantwoordelijkheid van RvB, informatieprotocol, risicomanagement !! soft signals, harde/zachte informatie, pluis – niet pluis geen erebaan, kunde + kunst, fulltime baan parttime uitgevoerd + “Bring the patient in the room” IGZ-handhavingkader, april 2011

Professionals: zij maken kwaliteit en patiëntveiligheid Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid Professionals: zij maken kwaliteit en patiëntveiligheid Vakmanschap Patiënt/cliëntperspectief is leidend Patiëntveiligheid heeft topprioriteit Samenwerking, ook multidisciplinair Zorgcoördinatie, vast aanspreekpunt voor patiënt/familie Professionele kwaliteitsysteem: landelijk  locaal : “Gilde” opleiding, richtlijnen, indicatoren, visitatie, tuchtrecht afspraken maatschap/vakgroep, med/verpl. staf zijn bindend Verantwoordelijkheid nemen + verantwoording afleggen !! Elkaar aanspreken: zelfreinigend vermogen stop: “accepteren van het niet-acceptabele” Harde informatie + “soft signals” Procedure disfunctioneren + zo nodig tijdig en hard ingrijpen

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid Raad van Bestuur: rol van leiderschap Missiegedreven leiderschap: patiënt/cliëntperspectief is leidend publieke taak door een private organisatie Kwaliteit en veiligheid is kerntaak van bestuur: waar blijkt dat uit? Professionals ruimte geven, stimuleren, faciliteren Verantwoordelijkheid geven maar ook verantwoording vragen Harde informatie, maar vooral ook: “soft signals” (pluis-niet pluis) Daarom nauw contact met de werkvloer Risicomanagement: financiën, gebouw, ICT, apparatuur, ook zorg, Cultuur: “accepteren van het niet-acceptabele”, normvervaging “gekookte kikkersyndroom” Indien nodig: tijdig en hard ingrijpen Afleggen van verantwoording aan RvT (informatieprotocol) Patiënt is belangrijker dan reputatie Sleutelvraag: is RvB “in control”?

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid Raad van Toezicht: afstand èn betrokkenheid Kunst en kunde Van erebaan  lobbyist  deskundige toezichthouder Private verantwoordelijkheid + Publieke verantwoordelijkheid Patiënt/cliëntperspectief is leidend (publieke taak) Deskundigheid essentieel Informatie van RvB aan RvT (informatieprotocol) dilemma’s van de Raad van Bestuur harde informatie, maar ook “soft signals” uit de organisatie ook inspectierapporten, calamiteiten S&S: statistiek en “story-telling” Tijdig en hard ingrijpen als vertrouwen geschaad wordt Afleggen van verantwoording aan de maatschappij

Wat is: “in control”? Twee vragen: Kan Raad van Bestuur wel “in control”zijn? Kunnen deze crises ook bij ons voorkomen? Visie, strategie, keuzen, doelstellingen, ambitieniveau  vertaald naar werkeenheden (gebalanceerd!) Alle noodzakelijke systemen aanwezig en functionerend: structuur en proces Verantwoordingssysteem: balanced score card, vooral uitkomsten x doelen, audits, certificatie, , incidenten, calamiteiten, IGZ Risicomanagement: kans x ernst  actie Persoonlijkheid, relaties, zichtbaarheid, rondlopen, blamefree Soft signals, pluis – niet pluis Open over dilemma’s Paradigma goed-slecht?, of: goed-beter? Kansen benutten! Zo nodig tijdig en hard ingrijpen Deming: “Drive fear “out of the organisation”

PARADIGMA KWALITEIT Goed-Slecht - Goed-Beter + + - t goed slecht Controle straf Vertrouwen leren, verbeteren

iBMG: "Vrijblijvendheid voorvij" 12 maart 2010 Paradigma van kwaliteit - goed-slecht versus goed-beter - statisch versus dynamisch P50 f f 80% 5% 20% Q + - + Q - Wat is de norm? Wim Schellekens, Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg

Informatie aan RvT: “informatieprotocol” Harde en zachte informatie: gebalanceerd + risicomanagement Gekoppeld aan doelstellingen (normering) Trends (vergelijken met jezelf) en benchmarks (vergelijken met de beste 10%) Van RvB, maar ook: overleg met OR, CR, MSB, MT Werkbezoeken, presentaties uit huis Externe rapporten: IGZ, WA-verzekeraar Patiëntveiligheid: S&S: statistiek + story-telling: calamiteiten Dilemma’s waar de Raad van Bestuur mee worstelt Vermoeden van disfunctioneren Landelijke ontwikkelingen (abonnement, via RvB) Discussie: “Bring the patient in the room” Verplichte lectuur: - Governancecode - IGZ-toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid - Toolkit Toezicht Zorg (Nationaal Register c.s.)

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid Zo nodig tijdig en hard ingrijpen! Waarom eigenlijk? handhaaft normen en waarden: behoud van cultuur voorkomt normvervaging: einde gedoogbeleid accepteren van het niet-acceptabele grote voorbeeldwerking, straalt breed uit (je hoeft het maar één keer te doen!) schept duidelijkheid dwingt respect af, toont lef geeft ruimte en energie voor leren en verbeteren “high trust, high penalty” Indien niet…………………….Cultuur 

Zorg voor de patiënt moet zijn: Wat is kwaliteit? (IOM, 2001) Veilig Effectief Efficiënt Tijdig Voor ieder gelijk èn: Patiëntgericht Voor elk zorgproces zes doelstellingen: Zorg voor de patiënt moet zijn:

Kwaliteitsmanagement Toezicht ZV, IGZ Aanjagen intern/extern Competenties normeren + maatstaf externe verantwoording toetsen meten: indicatoren intern/extern verbeteren herontwerpen borgen verspreiden: intern/extern

Kwaliteitsmanagement is net als financieel management en veiligheidsmangement en risicomanagement en personeelsmanagement en marketingmanagement onderdeel van gewoon management = leiderschap Management = planmatig en systematisch normeren meten verbeteren/herontwerpen, borgen verspreiden toetsen verantwoording afleggen = jaarlijkse beleids- en begrotingscyclus

Kernvraag voor de Raad van Toezicht Is de Raad van Bestuur “in control”? Risico’s: in beeld? voorkómen? tijdig onderkennen? gevolgen minimaliseren? Informatie: harde informatie zachte informatie Balans vertrouwen en controle

Wat is patiëntveiligheid? Patiëntveiligheid bezien vanuit de patiënt : Geen onnodige pijn Geen vermijdbare complicaties Geen vermijdbare sterfte Vertrouwen Openheid Informatie als er iets fout is gegaan “Het spijt me” “When things go wrong” www.ihi.org/knowledge/Pages/Publications/WhenThingsGoWrongRespondingtoAdverseEvents.aspx

Patientveiligheid NIVEL/EMGO-studie (25 april 2007) 21 ziekenhuizen (4 AZ, 6 topkl.ZHen, 11 alg.ZHen) Retrospectieve analyse van 400 dossiers per ZH uit 2004 Aan de hand van 18 “triggers”, door verpleegkundigen en medisch specialisten Per ZH/jaar: 16.000 925 375 22 † 1-2 † per maand -- vermijdbaar! -- 2004: (extrapolatie naar Nederland) 1,3 miljoen opnames 5,7% onbedoelde schade (= 74.000 patiënten) 2,3 % vermijdbare schade (= 30.000 patiënten) 1735 † potentieel vermijdbare doden (1482-2032) Per ziekenhuis:

Wim Schellekens, strategisch adviseur Van Lennepdreef 45 2353 NJ Leiderdorp Tel. 071 5417310 Mobiel: 06 21154552 E-mail: w.schellekens@tiscali.nl “Wie stopt met beter worden, houdt op met goed te zijn” (Cromwell)