De dagelijkse praktijk: niet altijd alledaags... Wim Terryn Internist – Nefroloog RZ Jan Yperman

Wie zoekt, die vindt !

Casus 1 V, 20 j, astma Koorts, pleurale pijn, hoesten, Augmentin®, Tavanic®, Aspegic® Koorts, hoesten, hoofdpijn Opname pneumologie: Medrol 32 mg®, Maxipime® iv: snel beter

Casus 1 Na 1 maand: + 1 week: creat 2.0 mg % >>> nefrologie koorts, dyspnoe, hoest, Bloeddruk 18/9 cmHg Bilateraal gedaald ademgeruis oedemen OLM Rx Thorax: pleuravocht bilateraal ++ Creat: 1.2 mg%, lymfopenie, crp 5 mg% “viraal” Lasix®, Amlor®, Maxipime® + 1 week: creat 2.0 mg % >>> nefrologie

Casus 1 Serum: Urine: Creat 2.0 mg% Nierinsufficiëntie TE 5.5 g/L TCHOL 360 mg% Urine: eiwit 5 gr/liter, RBC 100/μL, WBC 300/μL Fase-contrast microscoop: Nierinsufficiëntie Nefrotisch syndroom Nefritis sediment

Casus 1 Nierbiopsie: Diagnose: SLE LM: diffuse proliferatieve glomerulonefritis , IF: “full house” IgG, IgA, IgM, c3 Diagnose: SLE pleuritis, lupus nefritis, WHO klasse IV

Casus 1 Behandeling Evolutie: Solumedrol 500 mg/ dag ged. 3 dagen, daarna 48 mg en trage afbouw Maandelijkse pulsdossisen cyclofosfamide (800 mg iv), daarna switch naar azathioprine Evolutie: na viertal weken verdwijnen nefrotisch syndroom, creat stabiel op 1.6 mg% Kleine ‘opstoten’: optrekken corticoïden mucofenolaat mofetil

Casus 1 3 jaar later Creat 2.7 mg% Zwangerschap (tegen advies, onder ACE-inhibitie, Cellcept, Marevan) Gezonde baby Creat 3.5 mg % met proteïnurie (2 gram/liter) Controle nierbiopsie: fibrose +++

Casus 2 M, 59 jaar, ethyl Spoedopname: hoge koorts, hoest / dyspnoe, rood oog Labo: gestoorde levertesten, inflammatoir (sed 60, crp 5 mg%), hematurie RX thorax: streperige verdichtingen, weinig specifiek

Casus 2 Verloop: Zinacef ® iv, Valium ®, Neurobion ®, ... Urinestaal: eiwit 2 g/L Fase-contrastonderzoek: acanthocyten Rood oog: consult oftalmoloog: conjunctivitis? Ontnuchtert....en neemt ontslag tegen advies

Casus 2 Na 6 dagen Opname via spoed “doet raar” bloeddruk 20/10 cmHg, discreet rechter hemibeeld, dysfasie Labo: inflammatoir (WBC 18.000/μL, crp 6 mg%), creat 2.6 mg% CT hersenen: normaal LP: licht verhoogd eiwit, verder normaal

Casus 2 Evolutie Observatie Stroke Unit, delirium, progressie hemibeeld NMR: diffuse witte stof letsels: Vasculitis? Encefalitis? Nierbiopsie: crescentic glomerulonefritis, pauci-immuun Start Solumedrol pulsen 1000 mg Aspiratie, intubatie, ventilatie, septische shock, acute nierinsufficiëntie, dialyse, (bloeding na biopsie), cAnca: +++ (na 1 week) M Wegener met longaantasting, snel progressieve nierinsufficiëntie, uveïtis, cerebrale vasculitis

Casus 2 Verdere evolutie Verder steroïden (medrol 64 mg) Na de infecties: start cyclofosfamide Na vijf maanden: Volledige neurologische recuperatie Creat 1.5 mg%, normotensie, beperkte proteïnurie Ethyl-vrij Gehuwd...

Systeemziekten Vasculitis Uitgestelde/gemiste diagnosen Spectaculair: verward met pneumonie, sepsis, ...IZ pathologie “Discrete” presentatie: spastisch colon, psychosomatiek, depressie Algemene klachten vs Specifieke orgaanaantasting

Koorts van onbekende oorspong: oorzaken

Norman, Clin Inf Dis, 2000

Vasculitis Inflammatie en schade aan bloedvaten Etiologie onbekend Heterogene groep ziekten, variabele presentatie, overlap Indelingen: volgens grootte bloedvaten

Vasculitis van de kleine en middelgrote bloedvaten Polyarteritis Nodosa Kleine bloedvaten 1. Immuuncomplex gemedieerd hypersensitiviteitsvasculitis Henoch-Schönlein purpura Urticariële vasculitis Cryoglobulinemische vasculitis Lupus

Vasculitis van de kleine en middelgrote bloedvaten Kleine bloedvaten 2. ANCA-geassocieerd Micro-PAN M Wegener Drug-induced 3. Miscellaneous M Behçet Paraneoplastisch Inflammatoir Darmlijden

Vasculitis van de grote bloedvaten Takayasu Arteritis Reuscelarteritis (Arteritis Temporalis) Polymyalgia Rheumatica

M Wegener Prevalentie: 1/20.000 Vooral volwassenen, doch alle leeftijden Inflammatoir infiltraat in/rond kleine bloedvaten bloedvaten Granulomen (kleine/grote) Necrotiserend Aangetaste organen >> luchtwegen en nieren (80 %) < musculoskelettaal, oog, huid, zenuwen

M Wegener: luchtwegen Neus, sinussen, trachea, oor Longen “allergie” bronchitiden chronische sinusitis / otitis recidiverende neusbloedingen Longen Hoest, pleuritis, dyspnoe, hemopthysis

infiltraatjes

Interstitiele verdichtingen

Granulomen pleura

granuloom

longbloeding

zadelneus

M Wegener: nefrologisch Hematurie/proteïnurie Snel progressieve nierinsufficiëntie Histologie: glomerulonefritis, necrotiserend, granulomen (equivalent vasculitis)

M Wegener: diagnose ANCA: anti-neutrofiel cytoplasmatische antistoffen screening: indirecte immunofluorescentie IIF cANCA Cytoplasmatisch pANCA Perinucleair

cANCA Grof granulair ELISA (=identificatie): anti-proteïnase 3 (PR3) Specifiek, 50-90 % Afhankelijk ziekte-activiteit

pANCA Weinig specifiek (infecties, andere vasculitis) ELISA: anti-myeloperoxidase (MPO)

M Wegener, cANCA Sensitiviteit Specificiteit 90 % bij floriede ziekte Veel lager bij beperkte ziektevorm Specificiteit in aanwezigheid van kliniek (bv RPGN) bijna 100 % Correleert met ziekte-activiteit

SLE: systemische lupus erythematosus Chronische inflammatoire ziekte Jonge vrouw (20-30), 1/1000-3000 Auto-immuun ziekte Antistoffen tegen delen van de celkern Immuun-Complex neerslag Onder endotheel Glomerulus Dermo-epidermale junctie van de huid Gewrichten Gevolg: inflammatie / vasculitis, aantasting +/- alle organen

SLE: symptomen Angst / depressie / gestoorde cognitie Constitutionele symptomen Chronisch moeheid: beter met corticoïden /antimalariamiddelen Vermageren Koorts: episodisch Angst / depressie / gestoorde cognitie Deze symptomen kunnen ge¨soleerd voorkomen, vele maanden voor echt de diagnose kan gesteld worden

SLE: symptomen Bot/gewrichten Artritis Osteoporose / tendinitis Asymmetrisch Migratoir Handen (PIP) Matig pijnlijk zelden erosief / deformerend Osteoporose / tendinitis Raynaud Raynaud: spasmen arterien, wit blauw rood pijnlijk,

gezichtserytheem of “butterfly rash” Zon Rood, zwelling Voorbijgaand Dikwijls geïsoleerd Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

discoïde lupus Meer chronisch Geïnfiltreerd Soms hyperkeratose Gezicht / scalp 5-10 %: SLE Roodheid, wat gezwollen, kan dagen duren

Lupus profundus Nodule, pijnlijk Vasculitis, infiltraat, panniculitis, vetnecrose

Bulleuse letsels Subepidermaal; immuuncomplexen

Subacute cutane lupus Dikwijls SLE Torso, nek (zelden gezicht) Annulocyclische vorm

Subacute cutane lupus Dikwijls SLE Torso, nek (zelden gezicht) Papulosquameuse vorm

SLE: nieren Meestal vroeg in de ziekte > 50 % Diverse presentatie (“mimeert de meeste nierziekten”) Prognose goed mits therapie Immuuncomplex-neerslag

SLE: diffuse proliferatieve glomerulonefritis (WHO IV) Verdikking GBM; “wire loop” Hypercellullaire glomerulus

SLE: diffuse proliferatieve glomerulonefritis (WHO IV) Immuuncomplexen “full house” Ig G Ig A Ig M c3

SLE; gastro-intestinaal Dikwijls aangetast Corticoïden NSAID .... Ulcus in duodenum

SLE; pulmonair Pleuravocht Pleuritis Pneumonitis Interstitiële longziekte longbloeding Ulcus in duodenum

SLE Koorts Pleuravocht pericardvocht Ulcus in duodenum

SLE: verruceuse endocarditis ‘Libmann Sachs endocarditis’ Ulcus in duodenum “vegetaties” op de klep en op de chordae (mitraalklep)

SLE: Ulcus in duodenum

SLE: diagnose ANF BIOPSIE Klinische criteria Nier Huid Ulcus in duodenum

SLE:ANF Anti Nucleaire Factoren = antistoffen tegen delen van de celkern 1940: LE cel Ulcus in duodenum

SLE:ANF Sensitiviteit voor SLE > 90 % Specificiteit / positief pred waarde; veel lager andere reumatologische aandoeningen: sclerodermie, RA, Sjögren infecties: endocarditis, HIV, HCV, mononucleosis lymfoproliferatieve aandoeningen Specifiek voor SLE: anti-dsDNA, anti-Sm maar veel minder sensitief opm: Infliximab (Remicade®) Smith= Sm Infliximab maakt uw anti-dna positief

SLE:ANF- patronen Homogeen: RA, SLE Perifeer: anti-dsDNA Libo; homogeen-diffuus, nucleosomen, RA,SLE Rebo; perif van de kern: dsDNA SLE Lio; gespikkeld, grof of klein, sterk of zwak, SM, SSA SSB sjogren, SCL, mononucleose, normalen, vooral in lage titers Reo; nucleolair; SCL of Raynaud Gespikkeld: nl/SCL/SLE/sjögren Nucleolair: SCL/raynaud

Minstens 1 auto-antistof was positief bij 115 van de 130 patienten (88 procent) voor de diagnose werd gesteld, gemiddeld 3.3 jaar voor de diagnose (dit komt uit bloedafnames van soldaten die opgeslagen werden bij –30°C) Melissa, NEJM, 2003

Omgekeerd heeft een positieve ana zonder kliniek feitelijk geen enkele voorspellende waarde

Behandeling vasculitis Meestal: anti-cellullaire immuniteit Corticoïden Cyclofosfamide Azathioprine Cyclosporine Methothrexaat Mucofenolaat Mofetil Pulsen / dagelijkse orale dosissen

Corticosteroïden

Cyclofosfamide Endoxan® myelosuppressie Braken en diaree Alopecia Carcinogeen, teratogeen en mutageen Secundaire tumoren (blaas) Steriele hemorraghische cystitis: Veel drinken (plassen)

Behandeling vasculitis Immuunsuppressie: Cellullaire immuniteit CMV (gancyclovir) PCP (cotrim- profylaxie) Lymfomen neutropenie: gramnegatieve bacteriële infectie