Vroege herkenning behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor wijkverpleegkundigen

Inhoud Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Multidisciplinaire samenwerking Ondervoed en dan? Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Wanneer is een cliënt ondervoed? Definitie ondervoeding: BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand Dus: een te laag lichaamsgewicht of ONBEDOELD gewichtsverlies in de afgelopen periode Er is geen gouden standaard voor ondervoeding, over het algemeen wordt deze definitie voor ondervoeding in Nederland aangehouden.

Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële status Medicijnen Veranderingen in spijsvertering * Eenzaamheid Alleen eten Kauw- en slikproblemen * Denk aan: Afnemende smaak en geur Ontregeld verzadigingsgevoel Minder maagzuur Vertraagde opname Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding; zie dia 31. Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73. 3

Verandering in energiebehoefte!

Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg Chronisch gewichtsverlies = vermagering door eenzaamheid, functieverlies, etc. Ondervoeding door ziekte = verlies van spiermassa (kanker, longziekte, reuma) Ondervoeding door inactiviteit en veroudering = verlies van spiermassa, soms zonder gewichtsverlies! Verschillende typen van ondervoeding zijn te onderscheiden. Sarcopenie is het fysiologische verlies van spiermassa ten gevolge van het ouder worden en minder bewegen. Cachexie gaat tevens gepaard met verlies van spierweefsel maar wordt veroorzaakt door onder andere een verhoogde productie van cytokines, toegenomen energieverbruik en eiwitmetabolisme. Cachexie treedt op bij bepaalde vormen van kanker, systemische infecties of andere (chronische) ziekte. Wasting is het verlies van zowel spier- en vetmassa bij ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van vasten en anorexie. Praktisch gezien zijn deze vormen van ondervoeding niet altijd eenduidig van elkaar te onderscheiden. Zo zullen deze vormen vaak met elkaar samen gaan, dan wel in elkaar overvloeien.

Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Percentage ondervoeding in Nederland(LPZ 2004-2009) Thuiszorg: 15-20% is ondervoed! Ondanks inspanningen wat betreft screening en behandeling in ziekenhuizen en verpleeg/verzorgingshuizen blijft de prevalentie van ondervoeding in deze sectoren hoog. Daarom is het zaak om ondervoeding in een eerdere fase op te sporen: in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Huisartsen spelen samen met praktijkverpleegkundigen/praktijkondersteuners een belangrijke rol voor het signaleren en diagnosticeren van (het risico op) ondervoeding. Dit komt later in de presentatie terug. 6 6

Gevolgen van ondervoeding in de thuissituatie Vertraagd herstel en Verminderde afweer Afname gewicht en spiermassa Algehele fysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding Verhoogde kans op: Ziekenhuisopname Extra thuishulp Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis Vallen Hogere mortaliteit Bronnen bij deze dia: 1. Beck, A.M., L. Ovesen, and M. Schroll, Validation of the Resident Assessment Instrument triggers in the detection of under-nutrition. Age Ageing, 2001. 30(2): p. 161-165. Omran, M.L. and J.E. Morley, Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. Nutrition, 2000. 16(1): p. 50-63. 2. Sergi, G., et al., An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 2005. 60(7): p. 866-871. 3. Martyn, C.N., et al., Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clin Nutr, 1998. 17(3): p. 119-23. 4. Ryan, C., et al., Unintentional weight loss in long-term care: predictor of mortality in the elderly. South Med J, 1995. 88(7): p. 721-4. 5. Sullivan, D.H., S. Sun, and R.C. Walls, Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. Jama, 1999. 281(21): p. 2013-9. 6. Vellas, B.J., et al., Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10-year longitudinal study. Nutrition, 1997. 13(6): p. 515-519. 7. Mostert, R., et al., Tissue depletion and health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, 2000. 94(9): p. 859-67. Afname kwaliteit van leven Kans op sociaal isolement 7

 Voedingstoestand Interventie Tijd  De route van de patiënt Symptomen Diagnostiek Herstelfase Voedingstoestand Interventie Als voor opname de voedingstoestand is verslechterd en er vindt geen screening en behandeling van ondervoeding plaats, verslechtert de voedingstoestand verder tijdens opname en vertraagt het herstel na ontslag naar huis. Bij vroegtijdige sigalering en behandeling is er minder achteruitgang van de voedingstoestand en is het herstel al ingezet voor ontslag. Hierdoor kan mogelijk zelfs de opnameduur verkort worden en de herstelfase eerder van start gaan. Thuis Opname Thuis Tijd 

Inhoud Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Multidisciplinaire samenwerking Ondervoed en dan? Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Casus: mevrouw Pieterse 75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor ze recent een operatie heeft ondergaan Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust en darmproblemen Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken niet meer, zorg voor echtgenoot is zwaar Voedingstoestand: Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand BMI: 22 (1,65 m, 61 kg) Een slappe handdruk Voorbeeld van een patiënt: is deze dame ondervoed? Herkenbare situatie?

Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden Fysisch Psychisch Sociaal Mevrouw Pieterse Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden Fysisch Psychisch Sociaal Medisch Minder vetvrije massa Depressie, angst, verdriet Zorg voor maaltijden Ziekte Verminderde mobiliteit Veranderingen in leefsituatie Financiële status Medicijnen Veranderingen in spijsvertering Eenzaamheid Alleen eten Kauw- en slikproblemen Ondervoeding ontstaat door Verminderde voedselinname, Verhoogde voedingsbehoefte, Abnormale verliezen aan voedingsstoffen. Deze factoren kunnen weer door uiteenlopende oorzaken ontstaan. De oudere patiënt verandert fysiek waardoor de voedselinname belemmerd kan worden. Als je minder proeft en ruikt is het minder aantrekkelijk om te eten. Ouderen zitten vaak sneller vol, het lichaam vraagt minder sterk om eten. Psychische factoren spelen natuurlijk ook een grote rol. Het koken alleen voor jezelf is niet leuk. De verleiding om dan maar weer een boterham te pakken is dan groot. Ook hebben ouderen minder mogelijkheden om boodschappen te doen, eten te bereiden. Soms is er sprake van armoede en is er weinig geld om gezond eten te kopen. Verder kan er natuurlijk een reeks aan medische oorzaken of ziektes ten grondslag liggen aan het ontstaan van ondervoeding. 11

Problemen bij vaststellen BMI Lengte: Patiënt kan niet staan Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig Gewicht: Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. Invloed van oedeem BMI: Niet uit het hoofd te berekenen

Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

Hoe kan ondervoeding herkent worden door de wijkverpleegkundige? Ouderen (>65 jaar): SNAQ65+ Onbedoeld gewichtsverlies Bovenarmomtrek Vraag over eetlust en functionaliteit 18-65 jaar: Gewicht & Gewichtsverlies65- BMI of bovenarmomtrek

SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed

Klachten en omstandigheden: Casus: de heer Fransen 66 jaar, alleenwonend, eet dagelijks bij kinderen, depressieve klachten, komt daarvoor regelmatig bij huisarts. Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust , eten smaakt minder t.g.v. medicatie Voedingstoestand: Gewichtsverlies van 1 kg in de afgelopen zes maanden, continu gering gewichtsverlies afgelopen jaren, 1-2 kg per jaar sinds 3 jaar Bovenarmomtrek: 28 cm Hoe beoordeel je de voedingstoestand? Screeningsinstrument SNAQ65+: Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6 maanden), dus verder naar stap 2 (bovenarmomtrek). Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (>25 cm), er is geen sprake van ondervoeding op basis van stap en 1 en 2, dus verder naar stap 3 (eetlust en functionaliteit) Stap 3: Er is alleen sprake van verminderde eetlust. De heer Fransen is niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding. - Stap 4: Geen behandeling: herhalen van screening minimaal één keer per jaar. Weegbeleid afspreken (één keer per maand wegen en afspreken wanneer hij aan de bel trekt), evt. tijdens consult bij huisarts i.v.m. depressieve klachten. Advies over bereiding van maaltijden en voldoende variatie is aan te raden gezien continue (geringe) gewichtsverlies. Stel dat de heer Fransen ook hartproblemen heeft en last van oedeem (te zien aan afgeknelde benen door de sokken), wat dan te doen? Als iemand ouder is dan 65 jaar hoeft het gewicht niet gewogen te worden. Oedeem heeft zeer waarschijnlijk geen invloed op de bovenarmomtrek. In plaats van wegen kan de bovenarmomtrek worden gevolgd (tijdens consult i.v.m. depressie).

Casus: de heer Fransen Instrument: SNAQ65+ Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6 maanden): → stap 2 Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (= >25 cm), geen ondervoeding: → stap 3 Stap 3: alleen verminderde eetlust. De heer Fransen is niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding → stap 4 Stap 4: Geen behandeling: herhalen van screening minimaal één keer per jaar weegbeleid afspreken (1 keer per maand) voedingsadvies i.v.m. continue (geringe) gewichtsverlies

Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65- Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden < 5% 5-10% ≥ 10% Stap 2 BMI ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 Stap 3 Behandelbeleid niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed risico op ondervoeding ondervoed Let op: 1 x oranje = oranje 2 x oranje = rood

Klachten en omstandigheden: Casus: mevrouw Jacobs 59 jaar, sinds 1 jaar weduwe, woont zelfstandig en heeft COPD. Mevrouw Jacobs is i.v.m. een exacerbatie opgenomen geweest. Haar dochter komt 1 keer per week Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust, snel moe, heeft geen energie om eten te koken. Haar dochter heeft een warme maaltijd-voorziening geregeld. Tussendoor heeft ze weinig trek. Mevrouw heeft 1 keer per week fysiotherapie en 1 keer per 2 weken contact met de praktijkondersteuner. 1 keer per dag 15 minuten op de hometrainer Voedingstoestand: Gewichtsverlies: 4 kg in de afgelopen maand, BMI: 24,9 (1,63 m, nu 66 kg, normaal 70 kg) Hoe beoordeel je de voedingstoestand? Screeningsinstrument Gewicht en gewichtsverlies 65-: Stap 1: Gewichtsverlies is 4 kg in afgelopen maand, is bijna 6% in één maand, geeft een oranje score (risico op ondervoeding) Stap 2: bepaal de BMI: BMI van 24.9 is ‘groen’. - Met de rest van de gegevens wordt i.c. niets gedaan Stap3: Behandelbeleid Er is sprake van risico op ondervoeding De (wijk-)verpleegkundige geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen), verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks. Wanneer gewicht verder daalt: verwijzing naar de diëtist.

Casus: mevrouw Jacobs Instrument: Gewicht en gewichtsverlies 65- Stap 1: Gewichtsverlies is 4 kg in afgelopen maand, (= 6% in één maand): score oranje (risico op ondervoeding)→ stap 2 Stap 2: bepaal de BMI: BMI van 24.9: score groen. Stap 3 : Behandelbeleid: risico op ondervoeding (oranje + groen = oranje) De (wijk-)verpleegkundige: geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen) verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks Bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist

Verpleegkundige anamnese Wanneer screenen op ondervoeding? Thuiszorg Verpleegkundige anamnese 1e Huisbezoek Continuïteitsbezoek oncologie Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag * Herhalen screenen bij evaluatie inzet thuiszorg Herhalen screening / signalering bij volgend contact huisarts, minimaal één keer per jaar * Zie behandelplan

SNAQ65+ en de LAST meter De wijkverpleegkundige / verzorgende neemt tijdens 1e huisbezoek de SNAQ65+ af als onderdeel van de verpleegkundige anamnese Bij oncologische patiënten neemt de wijkverpleegkundige de SNAQ65+ af als op één of meer vragen van de LAST meter positief wordt geantwoord

Last-meter Aanvullende vragen over voedingstoestand Lichamelijke problemen die van belang zijn om de voedingstoestand te bepalen Ja Nee 0 0 verstopping/obstipatie 0 0 diarree 0 0 eten 0 0 mondslijmvlies 0 0 misselijkheid 0 0 pijn 0 0 benauwdheid 0 0 smaakvermogen 0 0 veranderingen in gewicht 0 0 wassen/aankleden 0 0 moeheid 0 0 conditie 0 0 spierkracht Aanvullende vragen over voedingstoestand De LAST-meter is ontwikkeld door de IKC (Integrale kanker Centra) en wordt gebruikt tijdens het continuitietisbezoek van de wijkverpleegkundige. Niet in alle regio’s worden deze bezoeken afgelegd. Bovenstaande opsomming is een selectie van de hele vragenlijst en bevat voedingsgerelateerde factoren die mogelijk een relatie met ondervoeding hebben. De LAST-meter (meet de hoeveelheid last) wordt afgenomen tijden shet continuiteitsbezoek. De SNAQ65+ kan worden afgenomen als op één van de genoemde voedingsfactoren met ja is geantwoord.

LESA Ondervoeding (NHG, V&VN, NVD) Inleiding: Waarom en wie doet mee? Achtergronden: Wat is ondervoeding? Uitgangspunten: Welke wijze van samenwerking? Signalering: Wat zijn de risicodiagnosen en -omstandigheden? Behandeling: Welk voedingsbehandelplan wordt opgesteld? Voorlichting: Welke voorlichting wordt wanneer gegeven? Verwijzing en afstemmen: Hoe houden de disciplines elkaar op de hoogte? Voorwaarden voor goede samenwerking: Welke deskundigheid is nodig? Aandachtspunten voor bespreking in de regio: Welke werkafspraken? Aanbeveling voor implementatie: Aanpassing elektronisch patiëntendossier, NHG patiëntenbrief, voedingsbrochures?

Inhoud Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Multidisciplinaire samenwerking Ondervoed en dan? Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Multidisciplinair behandelplan Wijkverpleegkundige Huisartspraktijk Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteits-bezoek Signaleren herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) risicogroepen griepprik (wegen) Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) Weegbeleid: Cliënten met risico op ondervoeding Advies aan de cliënt: indien mogelijk in ieder geval maandelijks te wegen. In de huisartspraktijk: tijdens regulier consult wegen; Thuiszorg: bij voorkeur maandelijks wegen, minimaal één keer per drie maanden (bijv. tijdens evaluatie van de inzet van de thuiszorg). Beoordeling: doel bij risico op ondervoeding: minimaal behoud van gewicht (en functionaliteit?). Bij gewichtsverlies: evalueren van de gegeven adviezen volgens de patiëntenbrief ondervoeding en bespreken waarom adviezen niet opgevolgd kunnen worden, alternatieven bespreken of verwijzen naar diëtist.   Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

Multidisciplinaire behandelplan Diëtist ≤ 2 werkdagen neemt diëtist telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) ≤ 3 – 5 werkdagen na tel. contact eerste consult ≤ 2 werkdagen start behandeling Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige Overdracht Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger Opvolgen adviezen behandelplan Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk) 39

Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Inhoud Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Multidisciplinaire samenwerking Ondervoed en dan? Verwijsbeleid en behandelplan Multidisciplinaire taakverdeling Werkwijze diëtist Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist Bepalen doel van de behandeling Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) Handhaving / verbetering fysiek functioneren 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) Gemiddeld 3 huisbezoeken Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) Zelfmanagement (motivational interviewing)

Inhoud begeleiding Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) Risicoprofiel Eetdagboek Actieplan Voedingsadviezen Algemeen Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)

Het actieplan van de diëtist De diëtist zal bespreken wat de risicofactoren zijn van de cliënt en welke klachten en vragen daarbij belangrijk zijn om in een gesprek vast te stellen waar eerst aan gewerkt gaat worden en wat dat op kan leveren voor de cliënt. Om daarna te komen tot een persoonlijk voedingsadvies.

Behandelplan ondervoede patiënten Inname vs behoefte Voedingsinterventie Evaluatie en actie 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op 75-100% van de behoefte ≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 - 75% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding ≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding ≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding) Om tot een advies te komen wordt de voedingsanamnese en de energie- en eiwitbehoefte berekend. Afhankelijk van de intake t.o.v. de behoefte wordt een behandelplan besproken. Dit behandelplan is afkomstig uit de richtlijn ‘Screening en behandeling van ondervoeding’ van de Stuurgroep Ondervoeding . Afhankelijk van ziektebeeld en prognose wordt een behandeldoel opgesteld en het behandelplan afgesproken. 44

Inhoud Waarom is ondervoeding een probleem? Herkennen van ondervoeding Multidisciplinaire samenwerking Ondervoed en dan? Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Rol van de verpleegkundige Voeding is onderdeel van totale behandeling Signaleren (screenen, aandacht voor zorg rond om voeding) Ondersteunen van het voedingsbehandelplan Gebruik maken van de door de beroepsgroep erkende protocollen en richtlijnen. Voorlichting Signaleer ondervoeding, monitor intake en weeg minimaal 1 maal per week, inventariseer het risico op voedingstekort m.b.v. valide screeningslijst, schakel diëtiste of huisarts in voor voedselanamnese en voedingsadvies daarnaast bieden zij ondersteuning bij het uitvoeren van het voedingsbehandelplan (vooral als sondevoeding voorgeschreven is). Zij maken daarbij gebruik van de door de beroepsgroep erkende protocollen en richtlijnen. geef in overleg met de arts medicatie tegen de pijn/misselijkheid/diarree overleg met de arts en/of voedingsteam over starten van sondevoeding of t.p.v zorg voor voldoende vochtinname zorg voor een goede mondverzorging indien van toepassing: houd een intakelijst bij bied aan wat de patiënt lekker vindt schakel de voedingsassistente in voor het aanbieden van tussendoortjes en het stimuleren van de intake adviseer de patiënt aan tafel te eten of in bed in een zo recht mogelijke houding te eten en help zonodig stimuleer de patiënt samen met anderen te eten gezien samen eten doet eten De verpleegkundige geeft in de fase voor de screening informatie over vóórkomen en signaleren van ondervoeding. Zij legt uit wat ondervoeding is en wat de gevolgen ervan kunnen zijn. Bij risico op ondervoeding wijst de verpleegkundige de patiënt op het belang van een goede voedingstoestand, ondersteund door een patiëntenbrief met voedingsadviezen over energie- en eiwitrijke voeding en tussenmaaltijden.1 46

Rol van verpleegkundige: Verwijzen, terugverwijzen en afstemmen Verwijs ondervoede patiënten naar huisarts en/of diëtist, afhankelijk van de lokale situatie Overleg met de diëtist als uitvoering van het voedingsbehandelplan problemen geeft Stem af met huisarts en diëtist over beleid bij indicatie sondevoeding. Verwijst ondervoede patiënten > huisarts en/of de diëtist, afhankelijk van de lokale situatie. Zij geeft daarbij de screeningsinformatie en andere voedingsgegevens mee. De huisarts informeert de verpleegkundige over het gekozen beleid. De verpleegkundige overlegt met de diëtist als de uitvoering van het voedingsbehandelplan problemen geeft of de behandeldoelen niet gehaald worden. En zij overlegt met de huisarts als er bijkomende ziekteverschijnselen zijn, of het herstel stagneert Wanneer sondevoeding geïndiceerd is, vindt er afstemming plaats tussen de huisarts, verpleegkundige en diëtist over het te volgen beleid aangaande starten, verminderen of staken van de sondevoeding. De diëtist bepaalt de hoeveelheid en soort sondevoeding en het toedieningschema

Casus: mevrouw Pieterse 75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor ze recent een operatie heeft ondergaan Klachten en omstandigheden: Verminderde eetlust en darmproblemen Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken niet meer, trap lopen is niet meer mogelijk, zorg voor echtgenoot is zwaar Voedingstoestand: Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand BMI: 22 (1,65 m, 61 kg), bovenarmomtrek: 26,5 Een slappe handdruk Hoe beoordeel je de voedingstoestand? Screeningsinstrument SNAQ65+: Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (geen 4 kg in 6 maanden), dus verder naar stap 2 (bovenarmomtrek). N.B. Gewichtsverlies is wel verontrustend, van groot belang dat mevrouw Pieterse niet verder afvalt. Stap 2: BMI is op de grens (22 risico op ondervoeding bij ouderen), bovenarmomtrek is 26,5. Het is goed verdedigbaar om op basis van deze gegevens de voedingstoestand als ondervoed te bepalen en hier te stoppen, volgens het behandelbeleid te verwijzen naar de diëtist. Bij strikte toepassing van de SNAQ 65+: doorgaan met stap 3 Stap 3: Er is sprake van verminderde eetlust, conditie gaat achteruit, mw. Pieterse kan de trap niet meer op en neer kan lopen zonder te rusten. Extra informatie over slappe handdruk en boodschappen bevestigen de fysieke achteruitgang. Stap 4: Behandelbeleid In ieder geval is er sprake van risico op ondervoeding, ook gezien het gewichtsverlies De (wijk-)verpleegkundige geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen), verstrekt schriftelijke informatie (bijvoorbeeld de folder: ‘Denk niet te licht over uw gewicht’) en volgt het gewicht wekelijks. Wanneer gewicht verder daalt: verwijzing naar de diëtist. N.B. Ook de darmproblemen kunnen een reden zijn om naar een diëtist te verwijzen. Het gegeven dat er sprake is van een recente operatie vergroot het risico op ondervoeding, voor wondgenezing is een goede voedingstoestand essentieel waardoor soms aanvullende voeding noodzakelijk is. Beide vormen een extra reden om naar de diëtist te verwijzen. Wegen is essentieel om voedingstoestand te monitoren.

Casus: mevrouw Pieterse Instrument: SNAQ 65+ Stap 1: Gewichtsverlies is 3 kg in afgelopen maand, (=< 4 kg in afgelopen 6 maanden (score groen) → stap 2 Stap 2: bepaal de bovenarmomtrek: 26,5 cm (score groen) → stap 3 Stap 3 : verminderde eetlust+ geen traplopen: risico op ondervoeding (score oranje) → stap 4 Stap 4: behandelbeleid Risico op ondervoeding De (wijk-)verpleegkundige: geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen) verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks (!) bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist