Verbetertraject Medicatieveiligheid in de GGZ Marijke Wigboldus, Marjolein van Vliet Vilans Informatiebijeenkomst Amersfoort, 23 februari 2010

Inhoud presentatie Inleiding Doel van het traject Werkwijze en structuur Verbetermogelijkheden en resultaten

Waarom verbetertraject Voorkomen van schade bij cliënten tgv medicatiefouten, door: het vergroten veiligheidsbewustzijn bereiken van een blame free cultuur (VIM) medewerkers bekend en bekwaam maken in het hanteren van de PDSA-cyclus aansluiting bij werkwijzen CMR en conceptrichtlijn medicatieoverdracht

Medicatieveiligheid, wat is het Alle activiteiten die zijn gericht op het juist voorschrijven en afleveren en het juiste gebruik van geneesmiddelen Bron: IGZ, Staat van de Gezondheidszorg 2004.

Doelstellingen afname van medicatie-incidenten met 30% inzicht in problematiek eigen locatie gericht actie hierop ondernemen verbetermethodiek wordt toegepast operationeel en geborgd registratiesysteem incidenten actief bespreken van meldingen feedback aan de melder

Hoe ziet verbeterjaar er uit 3 werkconferenties (2 hele, 1 halve dag) 3 projectleiderbijeenkomsten (halve dag) actieperiodes PDSA cycli begeleiding door kernteam Vilans maandrapportages plan act do study

Kernteam Vilans Marjolein van Vliet, projectleider (Vilans) Kernteamleden Marijke Wigboldus (Vilans) Corina Schothorst (Symfora, NVZA) Guus Verhoef (GGZ Nederland) ….. (IVM)

Interne organisatie 2 verbeterteams Per verbeterteam: projectleider + plaatsvervanger medewerkers verbeterafdeling cliënt (vertegenwoordiging) arts, apotheker evt. leidinggevende evt. kwaliteitsfunctionaris

Ondersteuning kernteam Vilans Aanstellen projectleiders Verbeterjaar in schema Samenstellen verbeterteams P P A D A D S S Start- conferentie Werk- conferentie Slot- conferentie Vervolg Inhoudelijke voorbereiding kernteam Ondersteuning kernteam Vilans PDSA = Plan, Do, Study, Act 9

Hoe doen we het Gestructureerd Resultaatgericht Kleinschalig Cliëntgericht Onderbouwd Meten Leren van elkaar

Hoe doen we het (2) Beginsituatie in kaart (analyseren) Doelstellingen formuleren (SMART) Actieplan en communicatieplan maken Doorlopen van PDSA’s Borgen, vasthouden Verspreiden

Dit betekent… Eigen situatie in kaart brengen Plannen maken Verbeteracties uitvoeren Gebruik maken van voorbeelden Uitzoeken wat werkt Meten Opnieuw beginnen Ideeën uitwisselen met collega deelnemers Communiceren, communiceren,communiceren

Geeltjesmeting meetinstructie pro ces pro ces pro ces pil pro cess pa tient pil pil pa tient pil pro ces pro cess pro ces pro cess pro ces pro ces pro ces pil pro ces pro ces pro ces pa tient pro ces pil

Verbetermogelijkheden MIP/Fona registratiesysteem Medicatieproces optimaliseren aftekenen/lijsten fouten bij uitzetten fouten bij delen Verhogen deskundigheid Informatie aan cliënten Eigen regie cliënten Overzicht beschikbare documentatie

Resultaten Zorg voor Beter Meldgedrag omhoog Daling incidenten met ruim 50 %

Vragen? Dank voor jullie aandacht

Verbeterteam: The winning Team Multidisciplinair Projectleiding: 6-8 uur per week Deelnemers: 1 uur per week Projectleider Leden Medewerkers Cliënten

Randvoorwaarden Pilotafdeling Competentie projectleider Commitment management Draagvlak medewerkers Spelen er andere zaken?