Het hechten nader bekeken Literatuurstudie naar de beste manier van hechten Afstudeerscriptie 2008 D. Derkx B. Van Zwicht Academie Verloskunde Maastricht

Onderzoeksvraag Welke manier van hechten van tweedegraads perineumlaesies ten aanzien van de hechttechniek en het hechtmateriaal, leidt tot de minste morbiditeit bij vrouwen in de eerste zes maanden postpartum? Hechten = hechten in het postplacentaire tijdperk. Laesie = ruptuur en/of een episiotomie van het perineum en de bekkenbodem. Morbiditeit = pijn aan het perineum in de eerste tien dagen postpartum en na drie maanden postpartum en dyspareunie tot zes maanden postpartum.

Deelvragen 1. Wat is de definitie, incidentie en wat zijn de predisponerende factoren en gevolgen van tweedegraads perineumlaesies? 2. Dient een tweedegraads perineumlaesie wel of niet gehecht te worden? 3. Welke hechtmaterialen zijn geschikt voor het hechten van tweedegraads perineumlaesies en wat is het verschil tussen deze materialen? 4. Welk hechtmateriaal levert de minste morbiditeit? 5. Welke technieken bestaan er voor het hechten van tweedegraads perineumlaesies? 6. Welke hechttechniek geeft de minste morbiditeit?

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Zoektocht Protocol Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Methods and materials used in perineal repair  2 artikelen. PubMed, Cocchrane en Medline, o.a.: perineal repair, perineal pain, suturing technique perineum, continuous versus interrupted perineal repair, suturing material, vicryl rapide versus vicryl, suturing versus non-suturing  3 artikelen. Midirs standard search: suturing the perineum (including not suturing)  4 artikelen. NVOG site, KNOV site, Tijdschrift voor Verloskundigen, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Deelvraag 1 Definitie Tweedegraadslaesie: wanneer naast de huid en de vaginawand (een eerstegraadslaesie), tevens het onderliggende bindweefsel en de perineumspieren zijn ingescheurd. Hieronder valt tevens de episiotomie. Incidentie (LVR 1 en 2 gegevens 2005) Gaaf perineum 27,94% Eerste- en tweedegraadslaesie 69,32% Episiotomie 30,41% Geen episiotomie 68,27% Gegevens onbekend 1,32% 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Predisponerende factoren Forcipale extractie, hoog geboortegewicht, langere duur van de baring, toegenomen maternale leeftijd en Aziatische afkomst. (Williams et al: retrospectieve survey 2007) Gevolgen Pijn, niet nader omschreven angst, incontinentie, verstoring seksuele functie. (Langley et al: RCT 2006) 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Deelvraag 2: wel of niet hechten Episiotomieën worden hier buiten beschouwing gelaten Fleming et al: de mate van morbiditeit na het wel of niet hechten van tweedegraads rupturen. RCT 2003 Langley et al: tweedegraadsruptuur: wel of niet hechten? RCT 2006 Fleming et al vs Langley et al: Fleming et al betrouwbaarder i.v.m. confounding 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Resultaten en conclusie Er is geen verschil in perineumpijn bij het wel of niet hechten van de tweedegraads ruptuur. Er is minder wonddehiscentie (p=0,014) in de gehechte groep op dag 5 pp. De resultaten na deze termijn spreken elkaar tegen. Na zes weken hadden de vrouwen in de niet gehechte groep meer het gevoel dat het perineum ‘normaal’ herstelt was (p=0,045). Samenvattend zijn er geen overtuigende resultaten die spreken voor het wel of niet hechten van tweedegraads rupturen. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Deelvraag 3: Hechtmateriaal Hechtnaald: lengte, mate van kromming, vorm van de naaldpunt, traumatisch of atraumatisch Hechtdraad Niet-oplosbaar Oplosbaar Synthetisch (Vicryl. Dexon, Biosyn) Biologisch (Catgut) Normaal oplosbaar (Vicryl) Snel oplosbaar (Vicryl rapide) 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Deelvraag 4: Hechtmateriaal met minste morbiditeit Hechtnaald: atraumatisch Hechtdraad: oplosbaar, synthetisch Kettle et al: invloed van de hechttechniek en -draad op de morbiditeit bij tweedegraadslaesie. RCT 2002 Leroux et al: verschil tussen Chromic Catgut, Vicryl en Vicryl rapide bij een tweedegraadslaesie. RCT 2006 Kettle et al vs Leroux et al: Kettle et al meest betrouwbaar (populatie, opzet, significantie). 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Resultaten en conclusie Binnen 10 dagen pp: geen significant verschil in perineumpijn (p=0,10), behalve bij lopen Significant minder pijnmedicatie gebruik bij Vicryl rapide (p=0,02) Zes weken pp: Vicryl rapide significant minder dyspareunie, coïtus eerder hervat (p=0,02). Drie maanden pp: geen verschil meer Aantal te verwijderen hechtingen bij Vicryl rapide significant lager (p<0,0001) Samenvattend geeft hechten van perineumlaesies met Vicryl rapide de minste morbiditeit in de eerste zes maanden postpartum. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Deelvraag 5: Hechttechnieken Verschillen met GOT: 1 draad, 2 knopen Hechtingen los plaatsen Zo min mogelijk hechtingen, dus verder uit elkaar De hymenaalrand wordt niet gehecht, maar er wordt een hechting gelegd van de achterkant naar de voorkant van de hymenaalrand. Spierlaag wordt doorlopend gehecht Huid wordt subcutaan gehecht. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Deelvraag 6: Welke hechttechniek levert de minste morbiditeit Kettle et al: zelfde onderzoek. RCT 2002 Morano et al: een vergelijking van de DT en de GOT ten aanzien van de morbiditeit postpartum. RCT 2003 Beide onderzoeken zijn degelijk met betrouwbare resultaten. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Resultaten en conclusie De DT zorgt voor minder perineumpijn in de eerste zes maanden (p<0,0001-0,05) Er wordt minder pijnmedicatie gebruikt in de DT-groep (p=0,02) Meer oncomfortabele hechtingen bij 48 uur pp in de GOT-groep (p<0,001) Geen significant verschil in oppervlakkige dyspareunie 3 en 12 mnd pp Grotere tevredenheid bij 3 en 12 mnd pp in DT groep (p<0,05) Verklaring: Losse benadering wondranden  sterkere verbinding Oedeem  toenemende spanning  gelijke verdeling hele hechtdraad Teveel hechtmateriaal vertraagt genezing, toename ontstekingen en pijn Subcutane huidhechtingen  vermijden zenuwuiteinden 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Voorlopige conclusie: Geen uitsluitsel over wel of niet hechten. Tweedegraads perineumlaesies hechten volgens de doorlopende techniek met a-traumatisch, snel oplosbaar materiaal. Aandachtspunten: Wel/niet hechten: weinig kwalitatieve onderzoeken. Hechtdraad: alleen vergelijking tussen Vicryl en Vicryl rapide. Hechttechniek: verschillende hechttechniek van de huid en draaddikte gebruikt. Concretere beschrijving van de doorlopende techniek, er wordt geen advies over naaldsoort en draaddikte gegeven. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Onze visie en eindconclusie Streven naar een zo goed mogelijk herstel van het perineum met zo min mogelijk morbiditeit. Beleid aanpassen. Ondersteuning uitkomsten van het literatuuronderzoek en voorkeursbeleid. Eindconclusie: Zolang er geen ander wetenschappelijk bewijs is, wordt het huidige beleid gehandhaafd en dienen alle tweedegraads perineumlaesies gehecht te worden. Voor het hechten van de gehele laesie dient gekozen te worden voor atraumatisch hechtmateriaal met Vicryl rapide middels de doorlopende hechttechniek. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen Degelijke RCT naar de noodzaak van het hechten van tweedegraads perineumrupturen. Bij verder onderzoek naar de gevolgen van de hechttechniek (morbiditeit) zouden de DT- en GOT-groep gelijk moeten zijn ten aanzien van de hechttechniek van de huid, gebruikte naaldsoort en draaddikte. Standaard van de opleiding tot verloskundige in Nederland aanpassen. Huidige training hechten aanpassen. 1 nascholing van ongeveer 2 uur, waarin uitleg en een demonstratie wordt gegeven. Aan het einde van de training mogelijkheid tot oefenen op fantomen. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

Technische adviezen Afstand tussen de hechtingen in de vaginawand 1,5-2,0 cm. In de spierlaag 1,0-1,5 cm (zoals voorheen). 3/8e naald van 24,5 mm en Vicryl rapide met draaddikte 2.0. De naaldsoort is 1,77 per stuk duurder, maar er is minder draad nodig dus er zijn geen financiële nadelen. 1. Literatuuranalyse 2. Beschouwing 3. Eindconclusie en aanbevelingen

VRAGEN ??

Bedankt voor uw aandacht !!