Esther Meerwijk, UMC Utrecht Begeleiding van suïcidale patiënten: een richtlijn voor verpleegkundigen Esther Meerwijk, UMC Utrecht Topzorg in de GGZ-verpleegkunde: waar praktijk en kennis elkaar vinden! 26 mei 2008 esther.meerwijk@ucsf.edu

Richtlijn Effectief omgaan met suïcidaliteit bij patiënten met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis De komende 3 kwartier wil ik het met u hebben over het begeleiden van pt die sui zijn, en m.n. over de richtlijn .... Dat klinkt redelijk gespecialiseerd, maar een groot deel van de richtlijn is algemeen en daarom ook van toepassing bij andere stoornissen. Deze richtlijn is ontwikkeld met subsidie van ZonMW en de auteurs van de richtlijn zijn .... Ik heb niet alleen geschreven maar ook het onderzoek uitgevoerd waar deze richtlijn het resultaat van is.

Wat doet de richtlijn voor u? Overzicht Wat was het probleem? Wat doet de richtlijn voor u? Hoe zit het met de wetenschappelijke basis? Wat is er nodig zodat u de richtlijn kunt gebruiken? Vragen Samenvatting Zodadelijk ga ik u aan de hand van 4 vragen informatie geven over de richtlijn die we hebben ontwikkeld. Ik zal beginnen met het beantwoorden van de vraag wat nu eigenlijk het probleem was. Daarna .... Daarna wil ik graag ingaan op uw vragen en opmerkingen, en ik wil graag afronden met een korte samenvatting. Als ik ergens onduidelijk ben stelt u dan gerust uw vraag tussendoor.

Wat was eigenlijk het probleem? verpleegkundigen bespreken suïcidaliteit vaak niet actief met hun patiënten (Talseth, 1999; Mclaughlin, 1999; Sun, 2005) beoordelen van suïciderisico is niet straight forward bij bestaande richtlijnen ontbreekt wetenschappelijke basis, of ze hebben weinig aandacht voor verpleegkundigen spanning en onrust Anders gezegd: welk probleem wilden we met de richtlijn eigenlijk oplossen. En dat zijn meerdere problemen. De eerste is dat ... Talseth deed in 1999 onderzoek bij vpk en pt van een opnameafdeling en constateerde dat vpk sui vaak niet actief aan de orde stellen, terwijl sui pt aangeven dat ze daar wel behoefte aan hebben. Vpk die ik hierover spreek zijn het hier niet altijd mee eens, maar ik denk dat ze dan een belangrijk woordje missen, en dat is: actief .... Onderzoek van McLaughlin in datzelfde jaar wijst erop dat er bij vpk een behoefte is aan meer training van communicatieve vaardigheden op het gebied van sui. En dat zou een verklaring kunnen zijn waarom vpk er vaak niet zelf over beginnen. Sun e.a. wijzen in 2005 op het belang van goede communicatieve kwaliteiten voor een effectieve beoordeling van sui pt, en het handhaven van een therapeutische relatie. Het tweede probleem ... Je kunt factoren bepalen die invloed hebben op het sui risico, maar dan nog is het geen kwestie van turfen. Een pt die aan weinig factoren voldoet kan toch een sui poging doen, terwijl iemand die op veel factoren scoort dat niet doet. In een recent onderzoek hebben ze geprobeerd om op basis van risicofactoren een rekenmodel te maken waarmee ze sui kunnen voorspellen. De belangrijkste voorspellende factor was huidige sui ideatie, en het resultaat was dat ze in 56% van de gevallen sui goed konden voorspellen. In 91% van de gevallen had het model het goed dat iemand inderdaad geen sui poging zou doen. Waarmee ik maar wil zeggen dat het beoordelen van sui risico geen kwestie is van optellen en aftrekken. Het derde probleem ... Er zijn wel nederlandstalige richtlijnen verschenen maar daarvan is onvoldoende duidelijk waarop ze gebaseerd zijn. En dan zijn er MD richtlijnen, maar daarin is weinig aandacht voor de vpk en sui. Datzelfde geldt voor de APA-richtlijn voor het begeleiden van sui pt. Het ontbreekt vpk dus aan een goede standaard waarmee ze hun eigen handelen kunnen beoordelen. Uit gesprekken met vpk, ter voorbereiding van de richtlijn die we hebben ontwikkeld, bleek dat ze het moeilijk vinden om sui aan de orde te stellen en dat ze het moeilijk vinden om het sui risico goed in te schatten, en dat dit soms tot spanning en gevoelens van onrust leidde bij die vpk. Al met al reden genoeg om een vpk richtlijn te ontwikkelen.

Wat doet de richtlijn voor u? Richtlijn ondersteunt bij: bespreekbaar maken van suïcidaliteit met patiënten beoordelen van het suïciderisico selecteren en uitvoeren van interventies waardoor uw bekwaamheid toeneemt Schizofrenie stond bij de ontwikkeling centraal De richtlijn die wij hebben ontwikkeld is bedoeld om verpleegkundigen te ondersteunen bij het .... En het uiteindelijk doel daarbij is dat de bekwaamheid in het begeleiden van sui pt toeneemt. Waarmee ik niet wil zeggen dat vpk op dit moment niet bekwaam zijn. Dat is aan ieder voor zich om te beoordelen. Maar, wij denken wel dat iedere vpk, dus zowel de beginnende als de ervaren rot in het vak, van deze richtlijn kan leren. Wij hebben ons bij het ontwikkelen van de richtlijn vooral gericht op pt met schizofrenie of een aanverwante stoornis. Enerzijds omdat sui bij deze groep pt veel voorkomt, en anderzijds omdat het budget simpelweg niet toereikend was om een breed toepasbare richtlijn op te stellen en te toetsen. Ik wil graag wat dieper ingaan op hoe de richtlijn de 3 doelen op deze sheet bereikt. En ik wil dat doen door om te beginnen de onderliggende principes van de richtlijn met u te bespreken. Daarna zal ik de opbouw van de richtlijn bespreken, en zal ik voorbeelden van de richtlijn te laten zien.

Onderliggende principes: de beleving van de patiënt staat centraal (openheid, vertrouwen, acceptatie, niet-veroordelend luisteren) een therapeutische relatie is essentieel (empathie, beschikbaar-heid) suïcidaliteit is complex verantwoordelijkheid voor zorg aan een suïcidale patiënt moet worden gedeeld met andere hulpverleners (overleggen) Met deze 4 principes hebben wij rekening gehouden bij het ontwikkelen van de richtlijn, en die zijn ook leidend voor het gebruik van de richtlijn in de praktijk. De beleving van de pt staat centraal. Dit betekent dat de pt de mogelijkheid moet krijgen om in een sfeer van openheid en vertrouwen zijn gedachten en impulsen te bespreken. Dat betekent ook dat u de pt accepteert en dat u niet-veroordelend luistert. Dit draagt bij aan het opbouwen van de therapeutische relatie die nodig is om effectief voor de pt te kunnen zorgen. Niet-veroordelend luisteren betekent ook dat u sui niet op voorhand als optie moet uitsluiten. Goede zorg houdt dan in dat u aanbiedt om gezamenlijk uit te zoeken of sui de juiste optie is voor de pt of dat er toch nog alternatieven zijn om uit de problemen te komen. Een therapeutische relatie is essentieel. Pas als het verhaal van de pt goed bekend is en er vertrouwen is ontstaan, kan beoordeeld worden wat er gedaan kan worden aan de sui en de achterliggende problematiek. Empathie en beschikbaarheid zijn in daarom in eerste instantie belangrijker dan actie. Tenzij er natuurlijk sprake is van een sui crisis waarbij de veiligheid van de pt in gevaar is. En als het dan niet wil klikken met een pt is het in ieders belang om de zorg voor deze pt over te dragen aan een collega. Sui is een complexe zaak. Er zijn factoren die het sui risico verhogen en ook die juist beschermend werken. Het beloop van sui verschilt van persoon tot persoon en van moment tot moment. Het kan chronisch zijn en acuut, en daarnaast kan je nog verschillende risiconivo’s onderscheiden. Het is van belang dat je als vpk beschikt over deze kennis, en de richtlijn gaat daar dan ook dieper op in. Het laatste punt heeft te maken met het delen van verantwoordelijkheid. Je neemt als vpk verantwoordelijkheid voor optimale zorg aan de pt. Maar als leven en dood op het spel staan kan dat een verantwoordelijkheid zijn die zwaar valt. Daarom is het belangrijk om die verantwoordelijkheid te delen door te overleggen met collega-vpk en collega’s uit andere disciplines. Gezamenlijk kijken naar wat de beste aanpak voor deze pt is.

Opbouw van de richtlijn: deel A: theoretische onderbouwing en aanbevelingen deel B: gegevensverzameling en interventies basisanamnese voortgezette anamnese Zoals u kunt zien bestaat de richtlijn uit 4 componenten. Deel A en B zijn bedoeld als achtergrondinformatie, en de basisanamnese en voortgezette anamnese zijn bedoeld voor gebruik door vpk in de praktijk. Ik zal op alle 4 kort in gaan.

beoordelen en behandelen factoren die suïciderisico beïnvloeden aanbevelingen Deel A van de richtlijn gaat in op het beoordelen en behandelen van sui in het algemeen, en op factoren die het sui risico beinvloeden (sui ideatie, eerdere sui pogingen, hopeloosheid, verstoord slaappatroon, maar ook probleemoplossende vaardigheden en sociale steun). Dit deel resulteert in een 23-tal aanbevelingen. Daarbij moet je denken aan: dat bij iedere pt bij wie het vermoeden van sui bestaat een psychiatrisch onderzoek moet worden gedaan om het sui risico te beoordelen, dat je daarbij zo mogelijk ook gebruik moet maken van het sociaal netwerk van de pt, en dat je je bij de behandeling niet alleen richt op veiligheid, maar ook op het verbeteren van het psychosociale functioneren. In deel B van de richtlijn zijn deze aanbevelingen specifiek uitgewerkt in handelingsinstructies voor vpk.

onderliggende principes classificatie van ernst en risico gegevensverzameling vaststellen van probleemgebieden interventies Deel B gaat dan in op de onderliggende principes die ik eerder heb besproken, en het geeft een classificatie voor het beschrijven van de ernst van de sui en het sui risico. Vervolgens beschrijft deel B hoe je adhv de beide anamneses gegevens verzamelt, en hoe je probleemgebieden vaststelt waarop je interventies kunt richten. Deel B sluit af met een uitgebreid overzicht van interventies die u kunt gebruiken. De kracht daarvan zit ‘m niet in het bijzondere van de interventies maar in de volledigheid van het overzicht. Om wat voorbeelden te noemen. Interventies zijn gericht op veiligheid: wegnemen van middelen, gebruik van een crisisresponskaart, op contact houden en gelegenheid geven om te praten, op het oplossen van problemen en mobiliseren van sociale steun

Om het onderscheid tussen de twee anamneses duidelijk te maken heb ik ze in dit schema gezet. De bedoeling van de basisanamnese (bovenaan in de figuur) is om een uitspraak te kunnen doen over de aanwezigheid van sui. Op basis van het principe dat de beleving van de pt centraal staat verpak je de BA in een zo natuurlijk mogelijk gesprek met de pt. De pt hoeft i.p. niet eens door te hebben dat je de BA afneemt. Aan het eind van de BA beoordeel je of er sprake is van sui. Is dat het geval dan moet je daar natuurlijk wat mee, maar de informatie uit de BA is onvoldoende om een interventieplan op te stellen. Daarom is er de VA die is opgesteld rondom de risicofactoren en beschermende factoren die in deel A zijn beschreven. Beide anamneses geven enerzijds suggesties voor vragen die de vpk zou kunnen stellen. Anderzijds bevatten ze invulgedeeltes waar je kunt noteren hoe een pt op bepaalde factoren scoort. Door de anamneses van voor tot achter te doorlopen kom je vanzelf alle thema’s tegen die belangrijk zijn om een goede inschatting van de ernst van de sui te maken. Alle informatie die je zo verzamelt is de basis voor het opstellen van een interventieplan.

Om u een idee te geven van de anamneses ....

Dan komt aan het eind van de BA de allerbelangrijkste vraag en die moet gesteld worden .... Uiteraard moet je die vraag inleiden, bijv. door ....

Hoe zit het met de wetenschappelijke basis van deze richtlijn? Ik wil nu overgaan naar de 3e vraag die ik wil beantwoorden, en dat is .... De totale ontwikkeling van de richtlijn heeft ongeveer 2 jaar geduurd. Daarin zijn verschillende activiteiten ondernomen. Om te beginnen hebben we een uitgebreide literatuurstudie gedaan.

suicide, risk factor, risk assessment, schizophrenia Literatuurstudie: suicide, risk factor, risk assessment, schizophrenia Medline, EMBASE, CINAHL, Psycinfo, Cochrane uitgesloten: medicatiestudies, kinderen & jeugd enkele resultaten: Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors. APA (2003) Hawton et al., Schizophrenia and suicide: Systematic review of risk factors. (2005) Preston & Hansen, A systematic review of suicide rating scales in schizophrenia. (2005) ... Uiteraard hebben we ook Nederlandstalige bronnen gebruikt, zoals o.a. de MD richtlijn schizofrenie (2005) en het handboek sui gedrag onder redactie van van Heeringen (2007).

Op basis van de literatuurstudie hebben we een eerste concept geschreven en dat hebben we voorgelegd aan een MD samengesteld expert panel.

4 verpleegkundig specialisten 1 psycholoog 1 psychiater Expert panel: 4 patiënten 4 verpleegkundig specialisten 1 psycholoog 1 psychiater alle leden zijn geïnterviewd Alle leden van het expert panel hebben het eerste concept kunnen bestuderen en zijn daarna geinterviewd. Uit de geluidsopnamen van die interviews zijn voorstellen tot wijziging afgeleid, en deze voorstellen zijn schriftelijk aan het expert panel voorgelegd voor commentaar. Op basis daarvan is een voorlopige versie van de richtlijn vastgesteld.

Met de voorlopige versie hebben we een pilot studie uitgevoerd om de bruikbaarheid in de praktijk te toetsen.

Pilot studie (methode): 21 verpleegkundigen (GGZ Altrecht en Adhesie) 2 halve dagen scholing 5 maanden toetsingsperiode 2x een groepsinterview op beide locaties afgenomen anamneses zijn verzameld en beoordeeld vragenlijst voor de verpleegkundigen na afloop gem. 11 jaar ervaring met het begeleiden van pt die sui zijn.

Pilot studie (resultaten & conclusie): enthousiast over de basisanamnese, en iets minder over de voortgezette anamnese steun vooral ervaren bij bespreekbaar maken van suïcidaliteit en beoordelen van suïciderisico steun bij selecteren en uitvoeren van interventies minder groot komt minder tot z’n recht als een tolk nodig is integratie in eigen aanpak vergt oefening advies: implementeren in GGZ

Op basis van de resultaten van de pilot studie hebben we de richtlijn aangepast, en ook deze aanpassingen zijn weer voorgelegd aan het expert panel. Nadat zij hun commentaar hebben kunnen geven is de definitieve versie van de richtlijn vastgesteld en voorgelegd aan de V&VN. De V&VN heeft een toetsingscommissie die richtlijnen beoordeeld adhv de AGREE criteria. Dat zijn internationale criteria voor het beoordelen van richtlijnen.

Wat is er nodig zodat u de richtlijn kunt gebruiken? Individueel: aanpassen van voorbeeldzinnen aan eigen stijl vereist training idee loslaten dat suïcidaliteit toeneemt door er over te spreken Ik heb dit onderverdeeld in wat voor de vpk individueel nodig is en op instellingsnivo. Om te beginnen is de richtlijn geen recept dat u stap voor stap volgt en dan komt het vanzelf goed. Het is noodzakelijk dat u de voorbeeldzinnen in de anamneses aanpast aan uw eigen communicatiestijl en relatie met iedere individuele pt. Vereist training om de anamneses in een zo gewoon mogelijk gesprek te verwerken en om tot een systematische beoordeling van het sui risico te komen. Het lectoraat GGZ-Verpleegkunde van INHOLLAND gaat deze training aanbieden. Het is nodig om het idee los te laten dat ...

management moet gebruik dragen doelstelling moet duidelijk zijn Instellingsnivo: management moet gebruik dragen doelstelling moet duidelijk zijn plan van aanpak met tijdspad regelmatig evalueren Ook op instellingsnivo is het e.e.a. nodig om de richtlijn effectief te kunnen laten zijn. Zo is het een belangrijke voorwaarde dat het management van de instelling het gebruik van de richtlijn draagt. Het doel wat men met het gebruik van de richtlijn nastreeft moet voor iedereen duidelijk zijn. Het is verstandig om een plan van aanpak op te stellen voor de implementatie van de richtlijn. Je bent er niet door de richtlijn gewoon maar uit te delen, je moet nadenken over hoe je de implementatie gaat aanpakken en van wie je wanneer en wat verwacht. Tot slot is het belangrijk om regelmatig te evalueren. In eerste instantie om na te gaan of de richtlijn inderdaad wordt gebruikt, en in tweede instantie of dat het gewenste resultaat oplevert.

Gelegenheid voor vragen en opmerkingen Ik heb geprobeerd om u aan de hand van 4 vragen inzicht te geven in de richtlijn die wij hebben ontwikkeld, en ik wil u nu graag gelegenheid geven voor vragen en opmerkingen van uw kant.

richtlijn voor het omgaan met suïcidaliteit richtlijn ondersteunt bij: Samenvattend richtlijn voor het omgaan met suïcidaliteit richtlijn ondersteunt bij: bespreekbaar maken van suïcidaliteit met patiënten beoordelen van het suïciderisico selecteren en uitvoeren van interventies stevige basis in wetenschappelijk bewijs en deskundigheid van experts getoetst in de praktijk advies: implementeren in GGZ-verpleegkunde We hebben een vpk richtlijn ontwikkeld voor het omgaan met sui bij pt met schizofrenie of een aanverwante psychotische stoornis. Maar een groot deel van de richtlijn is algemeen toepasbaar waardoor de richtlijn ook een goed uitgangspunt is voor andere stoornissen. De BA is zondermeer bruikbaar bij bijv. stemmingsstoornissen. De richtlijn ondersteunt bij .... De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en de deskundigheid van een groot aantal experts. Vpk van Altrecht en Adhesie hebben de richtlijn getoetst in de praktijk, en geven een positief advies wat betreft implementatie in de praktijk.

esther.meerwijk@ucsf.edu berno.vanmeijel@inholland.nl Begeleiding van suïcidale patiënten: een richtlijn voor verpleegkundigen esther.meerwijk@ucsf.edu berno.vanmeijel@inholland.nl Neemt u voor meer informatie contact op via een van deze e-mail adressen.