Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid Ian Leistikow, arts Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid

Inhoud Patiëntveiligheid in Nederland Inleiding patiëntveiligheid De eerste stappen Voorkómen van incidenten Conclusies

Patiëntveiligheid in Nederland 1999 “to err is human” 2004 Rapport Willems 2005 Oprichting Platform Patiëntveiligheid 2005 Sneller Beter 2005 Nationale week van de patiëntveiligheid 2006 Tweede week van de patiëntveiligheid 2007 Mortaliteitscijfers bekend 2008 Nationaal Veiligheidsprogramma Sinds 2003 is patiëntveiligheid een strategisch thema van het UMC Utrecht

Rapport Willems Elk ziekenhuis heeft een gecertificeerd veiligheid management systeem (VMS) per 1 Januari 2008 De directie van een ziekenhuis is eindverantwoordelijk Zorgverzekeraars geven “veilige ziekenhuizen” voorrang De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen

VMS volgens Willems Risicoinventarisatie Systeem voor veilig melden Analyse van incidenten Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen En … cultuur!

Patiëntveiligheid – eerste stappen Begrippen Begrip Grip Om te kunnen verbeteren moeten we weten wat er fout gaat. Hiervoor zijn van belang : WAARNEMEN en MELDEN. Waarnemen is afhankelijk van inzicht en melden is afhankelijk van cultuur (is het veilig, wordt het gestimuleerd). Het proces om dit te verbeteren kan worden samengevat in 3 woorden: begrippen, begrip, begrip.

Vraag Complicatie Incident Fout Wat betekenen deze woorden? Wat verstaan de cursisten onder deze 3 woorden. Definitie laten opschrijven en vragen wat er geschreven is.

Begrippen Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade. Literatuur: Wagner C, van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 2005;60:1888-91.

Begrippen Incident = event Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Fout = error Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning). Literatuur: Wagner C, van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 2005;60:1888-91.

Vraag Komt dit overeen met jullie betekenis? Waarom wel/niet? Wat verstaan de cursisten onder deze 3 woorden. Definitie laten opschrijven en vragen wat er geschreven is.

Begrip Hoe groot is het probleem Hoe ontstaat een fout Hoe leidt een fout tot schade

Begrip – hoe groot is het probleem Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America In ziekenhuizen werden risicomanagement programma’s voor het eerst ingevoerd in de Verenigde Staten in de jaren 50 van de vorige eeuw. De aandacht was toen met name gericht op verpleegkundige zaken als valincidenten en het achterlaten van gaasjes in het operatiegebied. Onderzoek naar menselijke en organisatorische factoren die tot verkeerde besluitvorming leiden bij artsen en verpleegkundige begon pas in de jaren 80. Het thema patiëntveiligheid is in 1999 pas echt op de agenda gekomen toen het Institute of Medicine in het rapport “To err is human” stelde dat er in de Verenigde Staten per jaar 44.000 tot 98.000 mensen sterven ten gevolge van vermijdbare medische fouten. Dit maakte vermijdbare fouten een grotere doodsoorzaak van verkeersongevallen, AIDS en borstkanker. Sinds de uitgave van dit boek heeft de aandacht voor het thema patiëntveiligheid een grote vlucht genomen. De mate van schade ten gevolge van zorg die in dit rapport werd beschreven was ongekend en het heeft patiëntveiligheid wereldwijd op de politieke agenda gezet. De studies waarop het rapport zich baseert waren echter al jaren bekend. Literatuur: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human, building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

De getallen achter To Err Is Human Harvard Medical Practice Study I (1991) 30.000 opname dossiers uit 51 ziekenhuizen Adverse event = an injury caused by medical management Negligence = care that fell below the standard expected of physicians in their community. In 1991 werd de eerste grote study gepubliceerd waarin de mate van schade ten gevolge van zorg werd gekwantificeerd. De Harvard Medical Practice Study toonde aan dat er bij 3,7% van de ziekenhuisopnames “adverse events” optraden. Onder “adverse events” werden zowel complicaties als fouten gerekend. 13,6% van deze groep kwam te overlijden en meer dan de helft van deze sterfgevallen werd vermijdbaar gedacht. De Harvard Study geeft mogelijk zelfs een onderschatting van het aantal beschadigingen omdat er alleen gekeken werd naar een bepaald niveau van schade en omdat de data door middel van statusonderzoek is verkregen.Vanaf 1991 hebben verschillende onderzoeksgroepen in verschillende landen soortgelijk onderzoek uitgevoerd. Literatuur: Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalised patients. N Engl J Med 1991;324:370-6.

Vermijdbare schade Nederlandse cijfers*: 1,3 miljoen opnames 5,7% onbedoelde schade 2,3 % vermijdbare schade 30.000 patiënten 6.000 patiënt blijvend letsel 1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro * Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Nivel, emgo VUMC. 2007

NIVEL/EMGO onderzoek geëxtrapoleerd naar het UMC Utrecht 28.000 opnames per jaar 5,7% onbedoelde schade → 1600 patiënten 2,3% vermijdbare schade → 650 patiënten VERMIJDBAAR OVERLIJDEN → 37 patiënten 1% kosten ziekenhuisbudget → 7 miljoen euro

Adverse Events in internationale studies HMPS ’91 Australië ’95 CO/UT MPS ’99 Engeland ’00 Denemarken ’01 Nieuw Zeeland ’01 Utah ICD-9 listing ’01 Canada ’04 Nederland ’07 3.7 % 11 % 3 % 10 % 9 % 8.5 % 7.5 % 5,7 % Hier staan 8 Adverse Event studies genoemd met het jaar van publicatie en het percentage adverse events dat gevonden werd. Van deze adverse events was 30-50% vermijdbaar. Eind 2006 begin 2007 worden de Nederlandse getallen verwacht. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de VU MC, het Nivel en Emgo. Toelichting: HMPS: Harvard Medical Practice Study CO/UT MPS: Colorado / Utah Medical Practice Study Achtergrond voor docent Adverse event studies Sinds de Harvard Medical Practice Study[1] hebben veel landen eigen studies gedaan naar het vóórkomen van adverse events (AEs)[2]. Hoewel bekend is dat retrospectief statusonderzoek minder AEs aan het licht brengt dan andere vormen van onderzoek, is steeds gekozen voor deze manier van onderzoek, met name om de getallen te kunnen vergelijken met voorgaande onderzoeken. De meeste landen kozen voor een eigen AE onderzoek omdat artsen en overheid niet konden geloven dat de hoge getallen uit het buitenland ook voor hun land representatief konden zijn. Zoals de tabel laat zien werd het tegendeel bewezen. Dat bewustwording een groot voordeel is voor het in eigen land herhalen van een dergelijk onderzoek blijkt niet altijd juist. Ondanks de IoM conclusie dat er jaarlijks in de VS 44.000 tot 98.000 patiënten overlijden ten gevolge van vermijdbare AEs, denkt 63% van de Amerikaanse artsen nog steeds dat dit er minder dan 5.000 zijn (Leape). Denemarken en Engeland hebben ervoor gekozen om de studie te herhalen maar op een kleinere schaal, met als enige doel het onderzoeken of hun getallen afwijken of overeenkomen met de andere studies. Hierdoor hebben ze de kosten kunnen beperken maar heeft het onderwerp wel nationale aandacht gekregen. Literatuur: Wilson RM et al. The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust. 1995 Nov 6;163(9):458-71. Davis P, Lay-Yee R, Schug S, Briant R, Scott A, Johnson S, et al. Adverse events regional feasibility study: indicative findings. NZ Med J 2001;114: 203-5. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517-9 Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records].Ugeskr Laeger. 2001 Sep 24;163(39):5370-8. Baker GR, Norton PG, Flinthoft V, et al. The Canadian adverse event study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. JAMC 2004;170(11):1678-86.

Vraag Kloppen de getallen? Ken je voorbeelden? Waarom wel/niet? Via ervaring/verhalen van collega’s? Via vrienden/familie? Vraag aan cursisten om in kleinere groep te bespreken: Denken jullie dat de getallen van de Adverse Event studies kloppen? Waarom wel/niet? Wat zou het moeten/kunnen zijn? Ken je zelf gevallen van vermijdbare sterfte/schade door de zorg vanuit je werk? Ken je zelf gevallen van vermijdbare sterfte/schade door de zorg vanuit je privé leven (familie/vrienden)? toelichting voor docent Als er 70 vermijdbare sterfgevallen per jaar zouden zijn in het UMC Utrecht, dan maakte elke medisch specialist dat gemiddeld eenmaal per 6 jaar mee. (Het UMC Utrecht telt ongeveer 400 medisch specialisten). Gedurende die 6 jaar heeft een specialist 100den zo niet 1000den patiënten behandeld. Daardoor komt het voor de individuele specialist niet over als een grootschalig probleem. Maar 1 per zes jaar per specialist is 70 per jaar voor het UMC Utrecht (28.000 opnames) en 4000 per jaar voor Nederland (1.500.000 opnames). Zo blijkt een schijnbaar klein probleem toch gigantisch te zijn. Dit heet “the tiranny of numbers”. NB de getallen voor Nederland zijn nog niet bekend (december 2006) dus het blijft speculeren hoe de situatie hier is.

In en buiten de geneeskunde is de mens geneigd om een schuldige te zoeken als er iets mis gaat. Dit is bevredigend omdat: Het duidelijk is waardoor het gekomen is (iemand aanwijsbaar) Het duidelijk is dat het niet mijn schuld is Er snel “adequaat” kan worden gehandeld (door de schuldige te straffen of te veranderen (scholen/ander werk etc)) De neiging om een schuldige te zoeken is een grote drempel voor patiëntveiligheid. Als je weet dat dat de reactie gaat worden, wordt je terughoudend met het benoemen van kleine foutjes of incidenten. Dit maakt het andersom ook moeilijk om dingen aan de kaak te stellen, omdat mensen verwachten dat je hen beschuldigt en dus in de verdediging schieten. Dit is contraproductief als het gaat omleren van fouten.

IoM conclusies Fouten in het zorgproces vormen een ernstig probleem De oorzaak ligt vaak bij het systeem We moeten onze systemen herontwerpen Veiligheid moet een nationale prioriteit worden “To err is human” bevat naast getallen ook aandacht voor een ontluikend fenomeen, namelijk het systeemdenken in de gezondheidszorg. In “to err is human” wordt gesteld dat het overgrote deel van de medische fouten ontstaan door mankementen in gezondheidszorgprocessen (“systemen”) en niet zozeer door slechte prestaties of gebrekkige inzet van individuen. De individuen worden door de gebrekkige systemen waarin zij werken misleid tot het maken van fouten en als zij een fout maken, kan het systeem veelal niet voorkomen dat dit leidt tot schade. Doordat hier vervolgens niet open over kan worden gesproken wordt er onvoldoende geleerd en kunnen dezelfde soort fouten herhaaldelijk leiden tot morbiditeit en mortaliteit van patiënten. Mensen zullen altijd fouten blijven maken, dat zit in onze aard. Met het alsmaar complexer worden van de processen, samen met de toename van overdrachtsmomenten door wijzigingen in de werktijden, zal de kans op fouten verder toenemen. Er wordt gepleit om waar mogelijk de systemen opnieuw te ontwerpen zodat de menselijke fout wordt opgevangen of ontdekt voordat deze leidt tot schade. Risicodragende industrieën als de petrochemische industrie en de luchtvaart hebben reeds decennia lang het systeemdenken geïncorporeerd in hun risicomanagement en dagelijks handelen. Het melden en systematisch bespreken van fouten en (bijna)ongelukken behoort tot de normale routine. Mede hierdoor is het aantal incidenten in deze sectoren drastisch gedaald.

De koffiepot voor masochisten De koffiepot voor masochisten. Een voorbeeld van hoe een systeem bijdraagt aan een verhoogde kans op schade. Een ander eenvoudig voorbeeld van systeemdenken is het aanpassen van de diameter van de tuit van een dieselslang, zodat deze niet meer past in de opening van de brandstoftank van een benzinemotor. Iemand kan nog steeds de fout maken door de verkeerde slang te pakken, maar het kan niet meer leiden tot schade.

Begrip – hoe ontstaat een fout Terug naar de drie oorzaken die eerder genoemd zijn. Ad 1) “ik heb maar twee handen”, reikwijdte armen, beperkt geheugen, beperkt multi-tasken

Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen: 60-74 % Communicatie: 25-30 % Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen: 60-74 % Communicatie: 25-30 % Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

Begrip – hoe ontstaat een fout Menselijk falen is onvermijdelijk Menselijke beperkingen fysiek mentaal Complexe, gevaarlijke situaties Veiligheid is vaak een aanname Cultuur: “professioneel = onfeilbaar” Terug naar de drie oorzaken die eerder genoemd zijn. Ad 1) “ik heb maar twee handen”, reikwijdte armen, beperkt geheugen, beperkt multi-tasken

Begrip – menselijke beperkingen

Begrip – hoe ontstaat een fout Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel. Hoe ontstaat een fout: je hebt aan een half woord genoeg. Dit is heel knap, maar leidt er ook toe dat je je soms vergist. Je eigen slimheid legt je in de luren. Vergelijk: vincristine - vinblastine

Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit Menselijk falen: 60-74 % Communicatie: 25-30 % Onvoldoende voorbereiding: 25 % Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.

Begrip - Communicatie Bij de meeste ernstige incidenten speelt falende communicatie een grote rol Mensen zitten in verschillende scenario’s Iemand ziet het mis gaan maar durft niets te zeggen wordt niet gehoord Maar voor samenwerken is COMMUNICATIE essentieel. Communicatie speelde een rol bij 25 – 30 % van de perioperatieve mortaliteit. Ad 1) Ad 2) zelf weten ze waar ze mee bezig zijn, maar niet van elkaar: Britse casus vincristine toediening In een ziekenhuis werkt niemand alleen

Begrip - Communicatie

Communicatie falen - oplossingen Communicatie moet onder druk eenduidig zijn Communiceren moet altijd veilig zijn Communicatie moet niet afhangen van degene die communiceert

Begrip – de rol van cultuur assistent specialist Een van de belangrijkste veiligheidsbarrières is cultuur. Cultuur omvat de waarden, normen en gedragingen die mensen binnen een groep met elkaar delen. Het bindt de groep en geeft aan hoe er verwacht wordt dat mensen binnen die groep met elkaar omgaan. In een enquête uit 2004 werden alle artsen en verpleegkundigen van het UMC Utrecht gevraagd of zij hun leidinggevende/supervisor zouden aanspreken op onveilig gedrag. Voor de duidelijkheid staat op de dia wat hiermee bedoeld wordt. De uitschieter is de arts-assistent. 2 op de 5 arts-assistenten staat ernaast, ziet het mis gaan en houdt zijn mond. Toelichting docent In de meeste ernstige incidenten speelt cultuur een grote rol. Bekende voorbeelden zijn de vliegtuigramp op Tenerife, waarbij de gezagvoerder geen waarde hechtte aan een aanwijzing van de boordwerktuigkundige, en de recentere ramp met de space-shuttle Colombia, waarbij de veiligheidscultuur van NASA ernstige in gebreke bleek. Ook binnen de gezondheidszorg zijn talloze van dergelijke voorbeelden te noemen. Cultuur beïnvloedt onder andere de wijze waarop mensen communiceren (bijvoorbeeld met anderen die hiërarchisch hoger of lager staan), hoe strikt men zich aan regels en protocollen houdt, hoe men omgaat met technologie en hoe men omgaat met stress en met de feilbaarheid van zichzelf en collega’s. Met name dit laatste is een belangrijke voorwaarde om te komen tot een veiligere zorg. Zowel na een incident als na de, veel vaker voorkomende, gevallen waarbij het net goed is gegaan is openheid over gemaakte fouten de enige manier om te leren. Wanneer individuele fouten onbespreekbaar zijn door angst of schaamte, wordt de kans ontnomen om aanpassingen te maken waardoor een dergelijke fout in de toekomst kan worden ontdekt of opgevangen vóórdat het leidt tot schade aan de patiënt. In een cultuur waarin fouten automatisch leiden tot schuld en schaamte is het onmogelijk om van fouten te leren. Een veiligheidsbeleid binnen een ziekenhuis is gedoemd te mislukken als er geen consensus is over de wijze waarop mensen met elkaar om horen te gaan en er geen actief beleid wordt gevoerd om gemeenschappelijke gedragswaarden te stimuleren. Dit maakt ook dat het beleid met betrekking tot patiëntveiligheid per ziekenhuis voor een deel maatwerk zal blijven, om de specifieke identiteit en cultuur optimaal tegemoet te komen en te benutten. Onveilig gedrag: gedrag dat kan leiden tot niet medisch noodzakelijke schade aan de patiënt

Vraag Is dit herkenbaar? Kloppen de getallen? Zou het naar jou toe ook een rol spelen? Bv collega, (co-)assistent, verpleegkundige, verzorgende Wat kan jij zelf doen om dit te verbeteren? Discussie: is het getal hoger of lager dan verwacht? Ken je voorbeelden? Voorbeeld om te ondervangen dat hiërarchie mensen remt om gevaar te benoemen: Chirurg die vlak voor het begin van de operatie even iedereen aankijkt en zegt: “als je tijdens de procedure op enig moment twijfelt of we handelen in de beste belangen van de patiënt of als je denkt dat er iets mis gaat, verwacht ik dat je dat direct en duidelijk tegen mij zegt.” Als iemand dan iets zegt,moet dat altijd serieus worden genomen. Bedenk: als iemand meent dat er iets mis gaat kunnen er twee dingen aan de hand zijn: Er gaat iets mis – dat moet dan direct gecorrigeerd worden, of Een teamlid denk ten onrechte dat er iets mis gaat – deze kan dan leren (en voelt zich serieus genomen) door de toelichting

Begrip – hoe leidt een fout tot schade Hoe leidt een fout tot schade. Het meest gebruikte model om dit toe te lichten is het “gatenkaas model” vanm professor Reason, psycholoog uit Engeland en specialist op het gebied van Human Error. Dit model toont dat een incident pas optreedt wanneer er in meerdere onderdelen van het proces dingen fout gaan. De plakjes gatenkaas zijn veiligheidsbarrières. Vaak moeten er meerdere veiligheidsbarrières doorbroken worden voordat een fout kan leiden tot schade. Door vanaf het incident terug te gaan in de tijd en systematisch de stappen voorafgaand aan het incident te analyseren kunnen de beïnvloedende factoren en de basisoorzaken worden benoemd. Met deze kennis kunnen structurele maatregelen worden ondernomen om herhaling van een dergelijk incident te voorkomen. Het gevolg van deze manier van denken is dat er verder gekeken wordt dan alleen naar de omstandigheden op het moment van het incident. Hoewel het bevredigend is heeft het weinig zin om de schuld in de schoenen van de laatste betrokkene te schuiven. Dit is niet alleen onterecht maar leidt de aandacht af van zwaktes in het systeem. Je ontneemt jezelf (je vakgroep, je afdeling, je ziekenhuis) de kans om het systeem te verbeteren, waardoor het risico op herhaling van soortgelijke incidenten blijft bestaan. toelichting voor docent Voor de gezondheidszorg is deze manier van denken nieuw. Er heerst, zeker in het medische domein, een cultuur waarbij het maken van fouten als een tekortkoming wordt gezien. Als er een incident plaatsvindt, is het in de zorg niet ongebruikelijk dat degene die aan het eind van het proces stond, aan de zogenaamde “scharp end”, de schuld krijgt van het incident. De chirurg die het verkeerde been opereert wordt ontslagen. Dit is niet alleen onrechtvaardig jegens de betrokkenen, maar hiermee wordt ook de kans ontnomen om de werkelijke oorzaken te achterhalen en zinvolle maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen. In een cultuur waarin fouten automatisch leiden tot schuld en schaamte is het onmogelijk om van fouten te leren.

Gatenkaas model van Reason fout - Deze sheet gebruiken als filmpje het niet doet of als “still” voor nadere toelichting Hoe leidt een fout tot schade. Dit model toont dat een incident pas optreedt wanneer er in meerdere onderdelen van het proces dingen fout gaan. De plakjes gatenkaas zijn veiligheidsbarrières. Vaak moeten er meerdere veiligheidsbarrières doorbroken worden voordat een fout kan leiden tot schade. Door vanaf het incident terug te gaan in de tijd en systematisch de stappen voorafgaand aan het incident te analyseren kunnen de beïnvloedende factoren en de basisoorzaken worden benoemd. Met deze kennis kunnen structurele maatregelen worden ondernomen om herhaling van een dergelijk incident te voorkomen. Het gevolg van deze manier van denken is dat er verder gekeken wordt dan alleen naar de omstandigheden op het moment van het incident. Hoewel het bevredigend is heeft het weinig zin om de schuld in de schoenen van de laatste betrokkene te schuiven. Dit is niet alleen onterecht maar leidt de aandacht af van zwaktes in het systeem. Je ontneemt jezelf (je vakgroep, je afdeling, je ziekenhuis) de kans om het systeem te verbeteren, waardoor het risico op herhaling van soortgelijke incidenten blijft bestaan. toelichting voor docent Voor de gezondheidszorg is deze manier van denken nieuw. Er heerst, zeker in het medische domein, een cultuur waarbij het maken van fouten als een tekortkoming wordt gezien. Als er een incident plaatsvindt, is het in de zorg niet ongebruikelijk dat degene die aan het eind van het proces stond, aan de zogenaamde “scharp end”, de schuld krijgt van het incident. De chirurg die het verkeerde been opereert wordt ontslagen. Dit is niet alleen onrechtvaardig jegens de betrokkenen, maar hiermee wordt ook de kans ontnomen om de werkelijke oorzaken te achterhalen en zinvolle maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen. In een cultuur waarin fouten automatisch leiden tot schuld en schaamte is het onmogelijk om van fouten te leren. incident

Grip Opsporen en voorkómen van (potentieel) schadelijke situaties Achteraf: open zijn over wat er mis is gegaan methode: incidentanalyse → SIRE / PRISMA Vooraf: actief op zoek naar wat er mis kan gaan methode: procesanalyse → SAFER Beiden zijn interdisciplinair en de schuldvraag doet niet ter zake. Mensen van de werkvloer worde actief betrokken. Hierdoor krijgen zij meer inzicht in hoe fouten ontstaan en hoe deze leiden tot schade (BEGRIP). Tevens zien zij dat er iets gedaan wordt met hun melding en hebben zij invloed op de maatregelen die genomen worden om herhaling te voorkomen (GRIP). Ik kom ook terug op de eerdere genoemde woorden: WAARNEMEN en MELDEN. Zij zullen beter in staat zijn waar te nemen en beter bereid zijn te melden.

Grip - proactief Menselijk falen erkennen en anticiperen Communicatie actief versterken → VOORBEREIDING Voordat een boeing vertrekt nemen piloot en co-piloot acties door in geval van uitval motor

Voorbeeld voorbereiding: Time-out Juiste patiënt Juiste ingreep Juiste operatiekant Juiste operatieplaats Juiste prothese aanwezig Vlak voor aanvang vertellen alle aanwezigen wie ze zijn en wat ze gaan doen. Dit voorkomt o.a. links-rechts verwisselingen en versterkt de onderlinge samenwerking. Afgelopen jaar heeft het Nederlandse oogziekenhuis de Golden Helix Award gewonnen omdat ze de time-out procedure had ingevoerd. De Amerikaanse Joint Commission on Accreditation of Healthcare heeft de time-out inmiddels verplicht gesteld voor alle ziekenhuizen die zij accrediteert.

Voorkómen van incidenten Menselijk falen erkennen en anticiperen “Help mij” Communicatie actief versterken Leesbaar schrijven, readback Sfeer Rechtvaardig, lerend, opbouwend

Conclusies Onbedoelde schade komt veel voor in zorg Patiëntveiligheid begint met inzicht Patiëntveiligheid vergt actieve houding Succes van patiëntveiligheidsbeleid is afhankelijk van cultuur → waarnemen en melden Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te werken Gun jezelf een veilige afdeling www.patientveiligheid.nl