HIV, de rol van de huisarts Dr.Tine Van Haegenborgh 25.01.’07

Inhoudstafel Testen door huisarts Pre- en postcounseling Basis check-up Follow-up Adherence Huisartsennetwerk

Kenmerken huisartsenpraktijk Geografische situering (stad, ...) Praktijksetting en –inrichting (wachtzaal,...) Diverse populatie Deskundigheid: preventie-curatief-palliatief Multidisciplinaire contacten Leefomgeving (thuis, mantelzorgers, ...) Laagdrempelig Continue beschikbaarheid

Hiv-test Huisartsen ‘vinden’ 60% van hiv (België) 50% van personen die test vragen niet in verband met objectieve risicofactor Vooral screeningstesten Hiv test = soa check-up! Sserologie hiv + hbv +/- hcv + syf PLUS eerste straals urine (ESU) voor chlam.tr. Informed consent

Hiv test (vervolg) 1) patiënt vraagt test ‘Waarom komt deze patiënt nu bij mij?’ Vraag achter de vraag? Window fase Soa-hypochondrie Repeat tester Anonieme test

Hiv test (vervolg 2) 2) arts overweegt test Zwangerschap(swens) Personen met hoogrisicoprofiel Bepaalde symptomen (jonge personen met ‘mononucleosis’, TBC, uitgebreide psoriasis, recidiv.vaginale mycose,…)

Precounseling (inhoud) Vraagverheldering Kennis soa/hiv toetsen Kennis/implicaties hiv-test toetsen Details bespreken: Wat? Waar? Wie? Wanneer? Postcounseling voorbereiden

Precounseling (methodiek) Open vragen, onbevangen, niet beoordelend !! Angstverhelderend, in dialoog Actief luisteren (gevoelsreflecties geven, benoemen, toetsen, samenvatten) : regisseren met stiltes en respect ! Samen maken van inventaris van barrières, intenties en keuzes

Postcounseling (algemeen) Mondeling, na 1 week Ruimte laten Methodiek precounselen herhalen Negatieve test = evalueren vrijgedrag en ‘inventaris maken’ Soa preventie (vaccin HBV) Positieve test: gesprek goed timen !

Postcounseling (praktisch) Schat in hoe ‘slecht’ het nieuws is Ben je ervoor bereid? Ter beschikking? (confrontatie met machteloosheid) Ben jij de beste om het te brengen? (informeren én beschermen) Mindfulness: stoppen kijken (onbevangen) handelen (‘respond’ met aandacht ipv ‘react’ vanuit reflex)

Fases slecht nieuws gesprek Bereid jezelf voor – eigen angst – timing Inleiden met ik-boodschap Slecht nieuws : kort en direct  pauze Ingaan op emoties (‘ik zie/merk..’) –reflecteren - spiegelen – ruimte laten!! Zo nodig toelichten slecht nieuws Samenvatten en planning maken (24 uur) Crisisopvang: beperkt aantal vertrouwenspersonen, profession.adres

Het ergste wat kan gebeuren is dat er niets gebeurt Fritz Perls

Valkuilen counselen Jezelf niet goed voorbereiden (1) Mededeling uitstellen, patiënt laten raden, afleidingsmanoeuvres (3) Troosten, tegenspreken, bagatelliseren, pil vergulden (4) contra-agressie, uzelf ontkrachten (« ik kan er ook niets aan doen »)

Eerste vervolgconsult Verwerking nagaan Respect eigen tempo patiënt Informatie geven in stapjes met tijd voor emoties (zie vorige dia’s) Tijdstip van besmetting? Seroconversie SY? Risicogedrag? Detailvragen respecteren Klinisch onderzoek/ labo: indien nu gepast!

Hiv basis check-up (1): anamnese Reeds ziektes gehad? hepatitis, diabetes, windpokken, nierziekten, TB, soa, andere Familiale anamnese: cardiovasc. risico? Allergie ? leefgewoontes: roken, drugs, medicatie, leef- en werkgebied Aanmoedigen partners te verwittigen

Hiv basis check-up (2) Klinisch onderzoek : BD, LG, mucosae, huid, NKO, abdomen, … Labo nuchter: hemato (complet, T4 aantal/%, VL) (2x) biochemie: Glc, nierftie, urinezuur, chol, TG, lever, CK, amylase, Fe, … serologie (Toxo, CMV, EBV, syf, HBV, HCV,..) Urine (ESU) :microscopie, PCR (CT, gono)

Hiv basis check-up (3) Soa check-up : ‘met letsel/met afscheiding/onzichtbare’ (Cave HPV) Vaccinaties (basis, HAV, HBV, pneumococ) RX thorax indien indicatie IDR (Mantoux) ECG indien indicatie > 40 j Anticonceptie bespreken; PAP 1 x/j (met HPV bepaling)

Hiv, follow-up Klinische/biologische parameters Preventie items (vaccinatie, CV risico, osteoporose, veilig vrijen & soa, ..) Ziekte- en gezondheidsbeleving Mantelzorg/partners… ( Ethische) grenzen van arts ? Netwerk: wie, wat, waar, wanneer - werkmap

Follow-up onbehandelde patiënt Stadium en kliniek ~T4 Hemato, T4, biochemie, serologie : 2 x /j Soa check-up, Pap, IDR : 1 x/j Vaccinaties Kennis opportunistische infecties ! evtl. therapiestart/ resistentiebepaling hiv Voorbereiden adherence !!

Adherence: negatieve voorspellers Gebrek aan info/kennis rond hiv/soa Ontkenning, angst, depressie Alcohol/druggebruik Slechte sociale status Onvolkomen ziekteverzekering Medicatie: frequentie, aantal, restricties, bijwerkingen, …

Verwijzen behandeling T4 < 250 – 300 ; snelle T 4 daling VL > 10 000-50 000 Symptomen ! Compliance beter bij juiste startmoment Slaagkansen verminderen na elke cocktail: 80% na eerste, 70 % na tweede,… Bijwerkingen HAART? Start statine?

Follow-up behandelde patiënt Biologische en klinische parameters - hemato, biochemie: 4 x/j Interacties Bijwerkingen : diabetes, hyperlipidemie, neuropathie, osteoporose, … ‘Positieve lijst’ Psychosociale begeleiding

Positieve lijst Pijnstillers: aspirine, paracetamol, ibuprofen Antibiotica: peni’s (amoxy-clav), tetra’s, azithro, (cipr)ofloxacine Antihistaminica: cetirizine Sedativa: lorazepam, temazepam, oxazepam; géén valium! Antidepressiva: fluoxetine Neuroleptica: Risperdal, haloperidol

Positieve lijst (vervolg) Antimycotica: fluconazole (Diflucan): mag met PI’s , niet met Nevirapine Antimigraine: sumatriptan Antiviraal: acyclovir, famciclovir, ... Betablokkers: atenolol Cholesterol: pravasine, fenofibraat

Huisartsen-hiv-netwerk = deskundigheidsbevordering soa én hiv Horizontaal (huisartsen A’pen) (intervisie) Verticaal (patiënt/sensoa/ARC/ziekenhuis) Praktijkmap Peer review Productinfo KAR, HAVAC, UA,…

Huisartsenhivnetwerk Antwerpen 15-tal huisartsen A’pen 3-4 x/j navorming (reeds 27 vergaderingen gehad!) Peer review , met ‘gasten’ Medisch technisch Psychosociaal Richtlijnen (http://webhost.ua.ac.be/cha/HIVNet)

Samenwerkingsprotocol Onderling vertrouwen, zonder competitie Inzicht in complementaritiet Duidelijke taakomschrijving Uitwisseling van informatie Bekendheid van patiënt/verwijsbeleid = model van integrale samenwerking

Taakomschrijving huisartsen Medisch technisch: - correct testen en counselen - basis check-up - preventie - correct verwijzen indien nodig/gewenst - mede follow-up (vooral T4, VL,…) - adherence Psychosociale ondersteuning

Taakomschrijving ARC Medisch technisch: - counselen rond AVT (wanneer, wat, hoe,…) - follow-up AVT (2-4 x/j) - switchen AVT - verwijzen derde lijn Psycho-sociaal: gespecialiseerde hulp Research

Kenmerken gezondheid Autonomie Wilservaring, vanuit innerlijke Keuzes maken Ervaring van betekenis en zingeving Vermogen tot diepgaande relaties Lichaamsbewustzijn Expressie geven Humor