Van Consultatieve Psychiatrie naar Zorgketens Comorbiditeit? Dr Wil Buis, psychiater Canisius-Wilhelmina ZH Nijmegen 22 april 2005

Inhoud De klassieke klinische fixatie Waarom zorgketens? Voorbeelden van zorgketens comorbiditeit somatiek / psychiatrie Samenvatting en discussie

De klassieke klinische fixatie ‘Consultatieve psychiatrie’ duidt de werkzaamheden aan van psychiaters die consulten verrichten op afdelingen van algemene ziekenhuizen op aanvraag van de specialist en op de SEH (Boenink en Huyse, 2002) De ‘Werkgroep Psychiatrie en Somatische Comorbiditeit’ gaat over Psychiatrisch Medische Units (Symposium 2004)

Waarom ambulantisering? Patiënten zijn slechts tijdelijk in de kliniek terwijl de comorbiditeit somatiek-psychiatrie veelal ook tevoren en daarna bestaat Continuïteit van zorg is wenselijk Patiënten zijn steeds korter opgenomen, praktisch gezien wordt klinische consultatie minder haalbaar In de praktijk wordt al vaker advies gevraagd vanuit dagbehandeling of poli zonder dat daar duidelijke afspraken over zijn

Waarom is samenwerken met de huisarts belangrijk? De huisarts is de langere termijn behandelaar en coördinator van medische bemoeienissen De huisarts kent de sociale context en de hulpverleningsgeschiedenis van de patiënt De huisarts heeft eigen NHG-standaarden Een adequate detectie en beleid begint in de 1e lijn Huisartsen hebben er (terecht) moeite mee gepasseerd te worden Huisartsen zijn i.h.a. betere / meer deskundige verwijzers naar de psychiatrie dan specialisten

Wat is een Zorgketen? Een zorgketen is een continuüm van zorg gericht op een bepaalde aandoening. Participanten stellen zich als doel gezamenlijk de kwaliteit van zorg te verbeteren. Ook: zorgnetwerk, disease-management Voorbeelden uit de somatiek: - CVA - Diabetes - COPD

Zorgketens in de psychiatrie Regio Nijmegen e.o. Stemmingsstoornissen Angststoornissen Alcoholproblemen Somatoforme stoornissen Belangrijk: werkafspraken 1e en 2e lijn over taakverdeling en criteria voor verwijzing en terugverwijzing behandeling conform ‘state of the art’ / richtlijnen

Werkafspraken Zorgketen Stemmingsstoornissen regio Nijmegen 2e lijn indien psychotisch, bipolair, ernstig suïcidaal, therapieresistent Behandeling conform NHG-standaard, CBO / NVvP-richtlijnen en regionale formularia Retour huisarts na stabilisatie tenzij MAO-remmer of stemmingsstabilisator

Prevalentie psychische stoornissen (Boenink en Huyse 2004, naar Narrow 2002)

Wat zeggen al die cijfers?

Voorbeelden van Zorgketens Comorbiditeit Somatiek/Psychiatrie CVA en depressie Depressie en paniekstoornis bij cardiologische patiënten Delier Alcoholverslaving en Korsakow (Onbegrepen lichamelijke klachten)

Zorgketen CVA en depressie Depressie bij CVA: 30-50% (Robinson, 1983) Nijmegen: regionale zorgketen CVA Neuropsycholoog test op cognitieve stoornis en depressie Huisarts krijgt advies antidepressivum te geven Bij onvoldoende baat alsnog naar psychiater Herkenning relatief goed? Psychosociale zorg ook steeds beter geregeld, mede dank zij CVA-verpleegkundige op poli

Depressie bij cardiologische patiënten 15-22% van de pat met myocardinfarct heeft depressieve stoornis, 25% hiervan wordt herkend 24-42% van de pat met hartfalen heeft depressie, 25% hiervan wordt herkend en slechts de helft hiervan wordt behandeld Depressie is een risicofactor voor het krijgen van of overlijden aan cardiovasculaire aandoening Guck e.a., 2001, Huyse e.a. 2004

Relevantie herkenning paniekstoornis in de cardiologische praktijk 30% van nieuwe pat met pijn op de borst bij cardioloog heeft normale coronairvaten 22-59% van pat met pijn op de borst en normale coronairvaten heeft paniekstoornis 0-53% van pat met bewezen coronairlijden heeft tevens paniekstoornis 2-13% van paniekstoornissen herkend door cardioloog of SEH-arts > 50% houdt klachten indien niet behandeld Kuijpers, Honig e.a., 2000

Comorbiditeit cardiologie en psychiatrie: een mogelijke zorgketenvariant Alle cardiologische patiënten worden gescreend met de HADS Bericht aan de huisarts, die handelt conform NHG-standaard Of psycholoog/psychotherapeut doet nadere diagnostiek en geeft IPT of CTG Psychiater als bovengenoemde aanpak niet helpt

Een mogelijke aanvulling op de zorgketen angststoornissen Patiënten met een paniekstoornis kunnen behandeld worden in het kader van de zorgketen angststoornissen. Aanvullende module in ZH: eenmalig gesprek met voorlichting over de diagnose paniekstoornis vanuit een biopsychosociaal en cognitief gedragstherapeutisch model, gekoppeld aan het cardiologisch onderzoek op SEH en poli cardiologie? (Esler e.a., 2004)

Epidemiologie delier (Kaplan & Sadock, 1998) In de bevolking 0,4% - > 55 jaar 1,1% In ziekenhuis (kliniek) 10-30% - > 65 jaar 30-40% - intensive care 30% - heupfractuur postoperatief 40-50% Terminale patiënten 80% Prognose delier: 50% 1-jaars mortaliteit

Het delierprotocol in het CWZ Multidisciplinair protocol (Belgers en Wouters, 2002) - geïmlementeerd bij medici en verpleegkundigen - (vroeg)detectie en beleid daardoor verbeterd - cpv is vraagbaak en adviseur - zo nodig consult psychiater of geriater Aandachtspunten - systematische introductie bij nieuwe medewerkers - wie coördineert/voelt zich verantwoordelijk voor adequate afbouw van haldol en overdracht aan huisarts?

Van ziekenhuisprotocol naar zorgketen delier Afspraken met huisartsen en crisisdienst - adequate diagnostiek bevorderen - oorzaak opsporen en behandelen (NHG-standaard!) - en/of naar SEH algemeen ziekenhuis sturen - bij (vermoedelijk) alcoholisme vitamine B1 i.m. - recidiefpreventie SEH: vertrouwdheid met delier vergroten

Een CWZ- en regiobrede zorgketen comorbiditeit somatiek en angst/depressie? Huisarts, specialist en verpleging zijn alert op de herkenning van depressie en angst/paniekstoornis Screening bv met HADS? Wanneer? Beslisboom? Wie stelt vervolgens diagnose? Richtlijn implementeren tbv herkenning en beleid en advisering door cpv? Cognitieve gedragstherapie: 1e of 2e lijn? Huisarts kan doorgaans veilig SSRI geven In kliniek ook SSRI via somatisch specialist? Psychiater kan zonodig ingeschakeld worden bij ernstige depressies of als effect uitblijft

Zorgketen alcoholverslaving Huisarts handelt conform NHG-standaard In ZH alcoholanamnese door specialist of verpleegkundige Ook screening b.v. met CDT of CAGE? Bij alcoholverslaving vitamines volgens ZH protocol Eenmalige counseling in ZH bleek effectief (Mcmanus e.a., 2003) Als dat onvoldoende is tijdens of snel na somatische behandeling advies/behandeling van verslavingsinstelling Afspraken wanneer detox PAAZ, wanneer in verslavingszorg Afspraken wie doet wat bij (Wernicke)/Korsakow (wanneer opname neuroloog, PAAZ, Korsakowkliniek, APZ, daklozencircuit, wanneer testen, hoe lang B1 i.m.?)

Samenvatting De noodzaak van ambulantisering van de consultatieve psychiatrie werd toegelicht Bepleit werd een ontwikkeling richting zorgketens Voorbeelden van (mogelijke) zorgketens comorbiditeit somatiek / psychiatrie werden gepresenteerd Vragen die rezen in CWZ Nijmegen bij het uitwerken van zorgketens werden weergegeven

CONCLUSIE Zorgketens comorbiditeit somatiek-psychiatrie: een goed idee Maar niet het ei van Columbus!

Discussie Is een ontwikkeling richting zorgketens comorbiditeit wenselijk en haalbaar? Taakafbakening huisarts/2e lijn? Streven naar richtlijnen of beslisbomen? Wel of niet screenen, en met welk instrument? Kan de cpv een structurele taak krijgen? Is een nauwere samenwerking van consultatieve psychiatrie met psychosociale zorg en klinische psychologie wenselijk? Horen somatici meer te leren en te weten over psychische stoornissen bij hun patiënten?

Voordelen van zorgketens Zorgketens volgen de patiënt Specialisatie per doelgroep, betere kwaliteit van zorg Realiseren van ‘stepped care’ te beginnen met zo licht mogelijke, tijdige zorg dicht bij huis Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor totaalpakket van zorg volgens de ‘state of the art’ Helderheid over taken, beperking leemtes en doublures Efficiënte inzet van middelen Gezamenlijke dossiervoering (ICT)

Nadelen van zorgketens Gedeeltelijk verlies van autonomie van de deelnemende partners Beperking keuzevrijheid van patiënten en verwijzers Risico’s van bureaucratisering en verlies van creativiteit Patiënten passen niet altijd goed in een zorgketen Afstemmingsproblemen buiten de zorgketen.

Werkafspraken onbegrepen lichamelijke klachten huisartsen – CWZ-specialisten Huisarts is centrale behandelaar en poortwachter Huisarts is alert op de herkenning van depressies en angststoornissen Specialist stuurt de patiënt na onderzoek terug naar de huisarts, houdt deze dus niet onder controle; ook géén onderlinge doorverwijzingen tussen specialisten Huisarts zorgt voor systematische aanpak en/of verwijst door voor cognitieve gedragstherapie Als dit niet haalbaar is bij somatisatiestoornis of chronisch klagen: revaliderende aanpak.