De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV Erik Hendriks Universiteit Maastricht vakgroep Epidemiologie CEBP – Maastricht - www.cebp.nl

Evidentie! (N=1000)

5-4-2017

5-4-2017

Epidemiologische gegevens Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998) 2.0% (Kaiser, 1999) Incidentie: 2.8 per 1000 0.4‰ 25-44 jaar 10.6‰ > 75 jaar (Lamberts 1994, Kaiser, 1999) 5-4-2017

Gegeneraliseerde aandoening REACH data CHZ CVA 44,6% 8,4% 16,6% 1,6% 4,7% 1,2% 4,7% 65% patiënten met PAV heeft andere vasculaire pathologie Symptomatisch PAV

Prognose - Mortaliteit

Claudicatio intermittens “etalagebenen” “met tussenpozen mank lopen”; klacht van perifeer arterieel obstructief vaatlijden; klachten ontstaan bij inspanning, verdwijnen in rust; pijn, vermoeidheid, kramp in benen; Klachten treden op na eenzelfde hoeveelheid inspanning; 5-4-2017

Vierpuntsschaal van Fontaine (ernst van de klachten) I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen N.B. patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met ernstschaal II (rutherford schaal) 5-4-2017

Pijnschaal ACSM Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht kan worden afgeleid Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht niet kan worden afgeleid Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn 5-4-2017

5-4-2017

5-4-2017

Risico / Prognostische factoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar! 5-4-2017

KNGF Richtlijnen en CVRM COPD, Harfalen /Revalidatie Artrose Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar! 5-4-2017

Incidentie hart & vaatziekten bij meerdere risicofactoren (incidentie / 100.000) 5-4-2017

Beloop van claudicatio intermittens 75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de klachten 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt: 21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF Kans op overlijden is 2-3x verhoogd Levensverwachting 10 jaar korter 5-4-2017

Specifieke trainingsvariabelen voor de bestrijding van risicofactoren Hypertensie: (begin laag intensief) Trainingsintensiteit is 50-85% HRmax of 40-70% van VO2max (Borggschaal op 11-13) De training duurt 30-60 minuten, met een frequentie van 3 tot 7 dagen per week Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven met een lage weerstand

Hypertensie Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV Versnelde toename van ernst PAV Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmHg Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100-7.

Diabetes: (denk aan de sensibileit) Trainingsintensiteit is 50-90% HRmax of 50-85% van VO2-max (Borggschaal op 11-15) Een lagere intensiteit kan noodzakelijk zijn bij complicaties en/of chronische diabetes De training duurt 20-60 minuten, met een frequentie van 4 tot 7 dagen per week.

Diabetes en Fysiotherapie Twee maal verhoogd voorkomen PAV Sterke verergering PAV 35% kans op acuut koud been (versus 19%) 21% kans op amputatie (versus 3%) Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties Streefwaarde: HbA1C < 7,0% Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-81.

Obesitas: Trainingsintensiteit is 50-70% van VO2 max (Borggschaal op 11-13) De training duurt 40-60 minuten (of 2 sessies per dag van 20-30 minuten) met een frequentie van 5 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

Hyperlipidemie: 40-70% van piek-VO2 of op geleide van Borgschaal op 11-16 De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies gedurende 5-7 dagen per week Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op toename duur dan intensiteit.

Co-morbiditeit Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst Hypertensie; cardiovasuclaire risicofactoren Diabetes mellitus: hypo’s, wondjes, voetproblemen COPD Hartfalen / hartproblemen (operaties) Metabool syndroom 5-4-2017

Behandeling claudicatio intermittens Conservatief; looptraining Van interval tot duur, krachttraining en combinaties daarvan 2. Medicatie 3. Invasieve ingrepen: - Percutane Transluminale Angioplastiek (dotteren) - Bypass chirurgie 2 en 3 Mogelijk in combinatie met looptraining! 5-4-2017

Looptherapie bij PAV Efficiëntie Veiligheid Loop- therapie   Efficiëntie Veiligheid Loop- therapie 160% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven Complicaties zijn zeldzaam Angio-plastiek 100%-150% verbetering LA , toename in kwaliteit van leven <0,5% mortaliteit en morbiditeit Chirurgie 75%-100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven 2-3% mortaliteit; 5-10% morbiditeit Chirurgen 10-15% 5-4-2017

De patienten: en de ernst van het gezondheidprobleem I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens III er is sprake van pijn in rust IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen + Patienten na een revascularisatie + Risicofactoren / co-morbiditeit 5-4-2017

Behandeldoelen 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ...... Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)? Andere: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten 5-4-2017

Behandeldoelen Risico reductie! 1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen 2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen 3. Verbeteren looppatroon 4. Verminderen bewegingsarmoede Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ...... Risico reductie! 5-4-2017

Risicofactoren Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest en prognose ongunstiger. Beïnvloedbaar: roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit; non-compliance (medicatie – looptraining etc.) Niet beïnvloedbaar: geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg. Meerdere risicofactoren versterken elkaar! 5-4-2017

Co-morbiditeit Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst exclusie eerste lijn: patienten met lage cardiale belastbaarheid Hypertensie Diabetes mellitus (type-2): hypo’s, wondjes, voetproblemen; artrose Metabool syndroom 5-4-2017

Effectiviteit behandeling Oefentherapie effectiever dan medicatie of dotteren Oefentherapie even effectief als bypass in het vergroten van de maximale loopafstand Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig Begeleide programma’s zijn effectiever Brandsma et al., 1997 Stewart et al., 2002 Leng et al. 2002 (2004) Bendermacher et al., 2006 Nicolai et al 2010 5-4-2017

Optimizing Treatment 200 min. Maand SET Minimaal 3 maanden Activerend beleid Voorwaarde voor een goede uitkomst (> 100%)

Classificatie van Fontaine Fontaine stadium 1 EAI < 0,9 zonder klachten Fontaine stadium 2 EAI < 0,9 met claudicatio 2a -> Loopafstand minder dan 100 meter 2b -> Loopafstand meer dan 100 meter Fontaine stadium 3 EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn Fontaine stadium 4 EAI < 0,9 met weefselverlies

Trainen bij patiënten met CI is: Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose Effectief (maar let op doelmatigheid!) Complex ?? ….. Het is meer dan alleen lopen!! 5-4-2017

Prestatiebeperking Claudicanten Perifere prestatiebeperking Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij inspanning niet op normale wijze worden verhoogd Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een toename van de belasting Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit – slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels, lactaattolerantie, enzymen etc. etc. 5-4-2017

Effecten Immobilisatie / inactiviteit Max. aërobe UHV neemt snel af, oxydatieve capaciteit Afname spiermassa, mn type I vezels nemen af Cappilarisatie neemt af Kracht neem af Max. aeroob UHV (VO2-max) neemt af! 5-4-2017

Onderdelen van een behandeling: het lopen! Warming-up + cooling down 5-10” elk! Accent op lopen – tot CI optreedt Intensiteit voldoende om in 3-5” symptomen van claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4 Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen Intermiterend lopen (lopen – rust patroon) tot ca. 60” uitbreiden Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding) Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30” 5-4-2017

Energiebronnen Anaëroob A-lactisch lactisch Aëroob Snelheid vd Energielevering Razendsnel vlug Traag Brandstoffen ATP/CP Glycogeen Glucose Vetten Reacties in de spier Beperkte reserves Vorming lactaat Spiervermoeidheid Geen neven-producten die leiden tot vermoeidheid. Type inspanning Sprint en kortstondige expl. inspanning Max. inspanning Duur 1-3 min. Duur-inspanningen 5-4-2017

Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking 1a. Vergroten maximale (pijnvrije) loopafstand d.m.v. begeleide looptraining “door de pijn heen lopen”. Het is aangetoond dat looptraining een effectieve behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1) Het is aannemelijk dat looptraining de meest effectieve methode is bij claudicatio patiënten (niveau 2)....... als het gaat over lopen! 5-4-2017

Looptraining: het loopt niet vanzelf goed De beste resultaten worden behaald onder voorwaarden dat: Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM pijnschaal (niveau 2) Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2) Belastingsvorm: lopen (niveau 2) Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2) Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2) Begeleide trainingsprogramma’s (niveau 2) Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere deskundigen. 5-4-2017

Behandeldoel 1: Verminderen objectieve inspanningsbeperking 1b. Vergroten VO2max 2-3x per week: >20-30 min. trainen op een intensiteit van: > 50% VO2 max en een Borgscore van: 12-15 5-4-2017

Trainingseffecten Looptijd neem toe Loopafstand neemt toe Algemeen welzijn neemt toe Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5 stuks extra per uur) Loopbekwaamheid (efficientie van het ‘gaan’) neemt toe!!!! 5-4-2017

Beoordelingscriteria: toename loopafstand (6 weken?) < 50 % Onvoldoende resultaat 50-100% Matig tot redelijk resultaat > 100% Goed resultaat 5-4-2017

Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Intervaltraining, 3/week, 20-40 minuten, pijnscore oplopend tot 3-4 ACSM-schaal 40-70% VO2 max (borgscore 11-15) 5-4-2017

Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen. Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel, looptraining met helling Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen (zonder blessures en zonder tekenen van overbelasting) 5-4-2017

Behandeldoel 2: verminderen subjectieve inspanningsbeperking 2b. Verminderen angst voor inspanning door: - trainen in een veilige omgeving - normale inspanningsverschijnselen leren herkennen - aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal - tekenen van (cardiale) overbelasting leren herkennen - plezier in bewegen krijgen 5-4-2017

Behandeldoel 3: Verbeteren looppatroon Loopscholing Krachttraining kan loopsnelheid vergroten 5-4-2017

Ganganalyse (+ video) Patiënten met claudicatio intermittens A.g.v. claudicatio intermittens: - afwijkend looppatroon: - minder krachtige afzet - verminderde afwikkeling voet - onvolledig afgemaakte standfase - verminderde dorsaalflexie bij hielcontact - in midsteun standfase te snelle plantairflexie 5-4-2017

Behandeldoel 4: verminderen risicofactoren hart- en vaatziekten Dagelijks bewegen 30-60 minuten per dag Matig intensief (4-5.5 MET’s) Nederlandse Norm Gezond Bewegen Duurtraining Grote spiergroepen, dynamische contracties Beginnen met 40-50% VO2 max. 5-4-2017

Hoe vaak en hoe lang bewegen? 5 of meerdere dagen / week > 30 min. / dag Hoeft niet aaneengesloten te zijn Arbeidsintervallen > 3-4 min. 5-4-2017

Nederlandse norm gezond bewegen 18-55 jaar 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (5-6,5 METs) 55+ 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (3,5-5 METs) Elke extra activiteit is meegenomen 1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht 5-4-2017

Ongunstige prognostische factoren voor herstel: de psychische gesteldheid van de patiënt - e.g. vermoeidheid, angst, depressiviteit de aanwezigheid van comorbiditeit - e.g. CVA, COPD, DM-type 2 lichamelijke inactiviteit roken hogere leeftijd hogere BMI

Effecten stoppen met roken Verergering van PAV neemt af Stijging van de enkel-arm-index Toename van de loopafstand en snelheid Minder bypasses en amputaties Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer bestaan

Eisen t.a.v. beweegprogramma -1 Aansluiten op fase van gedragsverandering Intentie tot bewegen moet toenemen Zelf-effectiviteit / management Waargenomen barrieres wegnemen voor een goed resultaat Sociale steun vergroten Veiligheid bieden Vermijd blessures 5-4-2017

Eisen t.a.v. beweegprogramma - 2 Het moet leuk zijn (?) Netto effect van verbetering wordt ervaren en waargenomen Deelname is eenvoudig (goedkoop) Deelnemers samen trainen (buddy systeem) Vermijd negatieve reacties (blessures – tijdverlies gerelateerd aan werk of sociale activiteiten etc.) 5-4-2017

Eisen t.a.v. beweegprogramma - 3 Geef adequate instructie! BP staat in het teken van: verminderen van angst hervinden van plezier in bewegen leren herkennen van normale inspanningsverschijnselen Aanleren Borg – ACSM schaal Lifestyle interventions Belastbaarheidstraining 5-4-2017

Samenvatting Vergroten VO2 max (fietsen, wandelen, zwemmen) Pijnvrije en max. loopafstand (gevarieerde wandeltraining) Pijntolerantie verhogen (variatie in training en spelvormen) Angst voor inspanning wegnemen Actieve leefstijl ontwikkelen (plezier in bewegen) Specifieke vaardigheden / activiteiten oefenen of trainen (traplopen, balans / evenwicht en kracht trainen) 5-4-2017

VRAGEN? VRAGEN?