ADHD: Eunethydis Brede definiëring: ADHD Prevalentie: 4 - 19 % Sex ratio: van 10:1 - 2,5:1 Enge definiëring: Hyperkinetic Disorder Prevalentie: iets meer dan 1% van de jongens in de lagere school Regionale verschillen: vb Hong-Kong - London Sex ratio: 4:1

Etiologie sterke genetische bijdrage (80 % erfelijkheid) MAAR: dit impliceert niet noodzakelijk biologisch determinisme poligenische bijdrage of genetische heterogeneïteit interactie genetische en omgevingsfactoren

Etiologie Omgevingsfactoren: foetale blootstelling aan alcohol, nicotine, benzodiazepines, …. andere pre- en perinatale problemen (m.i.v. laag geboortegewicht) sommige hersenziekten psychosociale problemen (o.m. institutionalisering) ideosyncratische reacties op voeding otitis media (herhaald) blootstelling aan toxische hoeveelheden lood kwaliteit van de relaties met ouders en school zijn behoudende of protectieve factoren

Beloop symptomatologie bij 50% - 80% van de adolescenten en bij 30% - 50% van de volwassenen verhoogde kans op verslaving associatie met antisociale persoonlijkheidsstoornis?

Beloop evidentie voor associatie genetisch onderzoek gezinsonderzoek neuropsychologisch onderzoek psychofysiologisch onderzoek cognitief onderzoek longitudinaal onderzoek (Taylor et al., 1997) combinatie ADHD + agressie ----> verhoogde kans op antisociaal gedrag

Moeilijkheden bij de diagnostiek Geen enkelvoudige, objectieve ADHD-test ADHD-symptomatologie bij veel kinderen Onderzoek algemene populatie: 30 à 48% van de jongens 14 à 42% van de meisjes Symptomen vaak situatiespecifiek, niet consistent over settings Lage overeenkomst tussen informanten

Moeilijkheden bij de diagnostiek Contextfactoren beïnvloeden de diagnose Aan of afwezigheid van de onderzoeker/ouders Mate van omgevingsstimulatie Aanwezigheid van bekrachtigers Zelfde klinisch beeld bij Psychiatrische stoornissen Ontwikkelingsstoornissen Medische problemen Omgevingscondities

Moeilijkheden bij de diagnostiek Conclusie: multimodale assessment Verschillende methoden Interview Rating schalen (testonderzoek) Observatie Verschillende informanten Ouders Kind/adolescent Leerkracht Hulpverlener

Interview: ouders als informant Ouderkarakteristieken Vaders (20% à 30 %) en moeders (15 à 20%): zelf ADHD Meer psychopathologie bij bloedverwanten van een kind met ADHD Meer antisociaal gedrag, alcohol misbruik, leerstoornissen en affectieve stoornissen bij ouders Gezinsfunctioneren Meer stress Minder ouderlijke competentie Lagere relatietevredenheid

Interview: ouders als informant Gezinsfunctioneren Meer scheidingen (54% t.o.v. 15 %) Meer schuldgevoelens Grotere sociale isolatie (≈ straffend optreden)

Interview: ouders als informant Moeder-kind interacties Directiever Geven 2 x meer commando’s Bekrachtigen minder Negatiever/minder positief over hun kind Initiëren minder interacties Minder responsief op interactie-intiatieven van hun kind

Interview: ouders als informant Betrouwbaarheid ouderlijke rapportages Rekening houden met ouder- en gezinsfactoren Ongestructureerd: onbetrouwbaar (semi-)gestructureerd: betrouwbaarheid neemt toe Beschikbaar in het Nederlands DISC-IV ADIKA

Interview: kind als informant Vanaf 10 jaar betrouwbare rapportage mogelijk (Semi-)gestructureerd: betrouwbaarheid van .60 - .80 Betrouwbaarheid neemt toe met de leeftijd Betrouwbaarheid groter m.b.t. externaliserend dan internaliserend gedrag

Interview: leerkracht als informant Uitgebreid interview vaak moeilijk Negatief halo-effect van oppositioneel gedrag op ratings van hyperactiviteit Minder bias bij goed geoperationaliseerde rating schalen Leerkrachten zijn gevoeliger voor medicatie effecten

Rating schalen / vragenlijsten In Vlaanderen CBCL-TRF (zie oefening) Conners Rating Scales (ouder en leerkracht) ADHD-vragenlijst (AVL) Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) (zie oefening)

Conners Rating Scales (Conners et al., 1998) Assessment van emotionele en gedragsproblemen Schalen Oppositioneel gedrag (10 items) Cognitieve problemen (12 items) Hyperactiviteit / impulsiviteit (9 items) Angstig teruggetrokken (8 items) Perfectionisme (7 items) Sociale problemen (5 items) Psychosomatische problemen (6 items)

Conners Rating Scales (Conners et al., 1998) Leeftijd: 3-17 jaar Informanten: ouders en leerkrachten Scoring: 4 puntenschaal (0-3) Normen Amerikaanse normen, geen Vlaamse Jongens-Meisjes Leeftijden: 3-7 jaar; 8-12 jaar; 13-17 jaar Ouders - leerkrachten

Conners Rating Scales (Conners et al., 1998) Evaluatie Goede interne consistentie Hoge test-hertest betrouwbaarheid Effectieve discriminatieve power Vlaamse versies Ouders: 62 items Leerkracht: IOWA CTRS: 10 items (aandachtsstoornissen/hyperactiviteit en agressie)

AVL (Scholten en Van der Ploeg, 1998) Meet ADHD symptomen Schalen Totale ADHD-score (18 items) Subschalen: aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit Leeftijd: 4-18 jaar Informanten: ouders, leerkrachten en hulpverleners Normen Beperkt

AVL (Scholten en Van der Ploeg, 1998) Evaluatie Normeringssteekproeven: ≠ informanten Geen Vlaamse normen Niet alle DSM-IV symptomen werden opgenomen

Testonderzoek Intelligentie-onderzoek (vnl. WISC-R) Neuropsychologisch onderzoek Stroop Porteus Mazes Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Matching Familiar Figures (MFFT) Bourdon-Vos Continuous Performance Test (CPT) Complexe Figuur van Rey 15 woorden van Rey ……….

Testonderzoek: conclusies Geen ADHD-test: enkel evalueren tekorten Maskeren tijdens testafname is mogelijk Belang van de context Lage ecologische validiteit Specificiteit voor ADHD onduidelijk Differentiatie op groepsniveau, niet op individueel niveau

Observationeel onderzoek Voordeel meestal wel differentiatie m.b.t. hyperactiviteit, in mindere mate ook aandacht en vocalisatie Differentiatie beter in de klas dan in het labo Actometers Kinderen met ADHD actiever dan controlekinderen Specificiteit is onduidelijk Nadeel Dataverzameling in verschillende settings op verschillende tijdstippen is moeizaam Geen normatieve data

Interventie bij ADHD: medicatie Verantwoordelijkheid van de arts.Gedragswetenschapper moet enkel geinformeerd zijn over werking, bijwerkingen, … Bij stagnering of bij onvoldoende bereikbaarheid voor psychosociale interventie 1e keuze: methylfenidaat (Rilatine®), Ritalin®) Amfetamine-derivaat Stimulerende werking Effect na ongeveer 1 uur

Interventie bij ADHD: medicatie Uitgewerkt na ongeveer 3 uur Meestal 2 à 3 doseringen per dag Dosis varieert van 0,3-1,0 mg/kg/dag Is in die hoeveelheden niet verslavend Werkt bij ongeveer 70 % Gunstig effect op schoolprestaties, cognitief en sociaal functioneren Geneest niet Bijwerkingen: eetlust, slapen, hoofdpijn,….. Stopzetten bij groeiremming en tics

Interventie bij ADHD: medicatie 2e keuze: Clonidine (Dixarit®, Catapresan®) Effect na 3-4 weken Meestal 2 doseringen per dag Dosis van 4 microgr./kg/dag Weinig bijwerkingen Licht sederend effect de eerste weken Werkt bij 50% Aangewezen bij comorbide GTS Gunstig effect op slaapproblemen

Interventie bij ADHD: medicatie 3e keuze: Desimipramine (Pertrofan®) Tricyclisch antidepressivum Werking houdt de hele dag aan Meestal 2 doseringen per dag Dosis van 2,5 mg/kg/dag Bijwerkingen: droge mond, hoofdpijn, suf Cardiale bijwerkingen!? Werkt bij 68%, maar beperkt effect Daling van angst en depressie

Interventie bij ADHD: medicatie 4e keuze: Thiorizadine (Melleril®) en pipamperon (Dipiperon®) Neuroleptica

Interventie bij ADHD:psychosociaal Psycho-educatie: ouders, kind, school Gedragstherapeutisch Contingency management Mediatietherapie Cognitief: Zelfobservatie Zelfevaluatie en zelfbekrachtiging Zelfinstructie Problem solving